colorectalis Adenoma
áttekintés
a colorectalis adenomákra, diszpláziára és rosszindulatú polipokra alkalmazott különböző nómenklatúrák zavaróak lehetnek. Sajnos nincsenek egységes elfogadott irányelvek.10-12, 14 a legtöbb műtéti patológus az 1989-es WHO terminológia variációit használja.11 ebben a rendszerben a dysplasia, adenocarcinoma in situ, intramucosalis adenocarcinoma és invazív adenocarcinoma kifejezések elfogadottak. Mindegyiknek pontos jelentése van a colorectalis polipokra alkalmazva, és a megfelelő betegellátás megköveteli, hogy az endoszkóp, a sebész és a sebészeti patológus megértse ezen kifejezések mindegyikének jelentőségét.
minden adenoma legalább alacsony fokú epitheliális diszpláziát mutat. Diszplázia nélkül az adenoma nem ismerhető fel és nem különböztethető meg a normál vastagbél nyálkahártyától. Az alacsony fokú diszpláziát az intracelluláris mucin mennyiségének enyhe csökkenése, enyhe nukleáris bővítés hiperkromáziával, némi nukleáris rétegződés, valamint a mitotikus számok számának növekedése jellemzi (ábra. 23-4). A diszplázia fokozódása (alacsony vagy magas fokú) az intracelluláris mucin fokozatos elvesztését, a nukleáris méret fokozatos növekedését rétegződéssel, valamint a nukleáris polaritás elvesztését mutatja. Az adenokarcinóma in situ leírja a dysplasia-carcinoma szekvencia következő lépését. Itt az atipikus mirigyek komplex cribriform vagy back-to-back mirigy konfigurációt feltételeznek, de az alapmembrán érintetlen marad (ábra. 23-5). Egyes szakértők az adenokarcinómát in situ a magas fokú mirigy diszplázia spektrumának részeként tekintik, és mindkettőt ugyanazon kifejezés alatt jelentik.12 amikor a carcinoma sejtek csak a lamina propria vagy muscularis mucosae-ba infiltrálnak, az olyan kifejezések, mint a magas fokú glandularis dysplasia és az adenocarcinoma in situ technikailag már nem alkalmazhatók, mivel mindkettő ép alapmembránt igényel. Ezért az intramucosalis adenokarcinóma kifejezés pontosabb (ábra. 23-6).1,11 végül, amikor a karcinóma sejtek behatoltak a submucosába (vagy azon túl), az elváltozást invazív adenokarcinómának nevezik. Az invázió mindig a tumor desmoplasia-hoz kapcsolódó neoplasztikus mirigyek infiltratív mintájához kapcsolódik (ábra. 23-7). Ez a tumor desmoplasia rendkívül hasznos legalább a submucosa inváziójának felismerésében, különösen kis biopsziás mintákban.
a nómenklatúra vitája elsősorban arra a megfigyelésre összpontosít, hogy a vastagbélben és a végbélben az infiltráló carcinoma sejtek nem válnak klinikailag szignifikánssá (pl., képes metasztatizálni), amíg meg nem támadják a submucosát.1,12,15,16 csak az invazív adenokarcinómát tartalmazó polipok igényelnek döntést a klinikus további kezeléséről. Adenoma, adenocarcinoma in situ, és még intramucosalis adenocarcinoma hiányzik metasztatikus képesség, és úgy kell tekinteni, megfelelően kezelt polypectomia egyedül.1,11,13,14,16 ennek eredményeként egyes patológusok támogatják a nómenklatúra módosítását a klinikai viselkedés figyelembevétele érdekében, és kihirdetik a kifejezés használatát magas fokú mirigy diszplázia magában foglalja a magas fokú diszpláziát, adenokarcinóma in situ, sőt intramucosalis adenokarcinóma.10,14 bár az 1989-es WHO Irányelvek elfogadták és meghatározták a dysplasia két (alacsony fokú, magas fokú) vagy három (enyhe, közepes, súlyos) fokozatát, az adenocarcinoma in situ és az intramucosalis adenocarcinoma, az irányelvek szerzői hasonló viselkedésalapú módosítást javasoltak az intramucosalis carcinoma esetében, és kijelentették, hogy “… a vastagbél intramucosalis adenocarcinoma nem mutatott metasztázist, és ezért a “carcinoma in situ” megfelelőbb.”11
a WHO osztályozás 2000-es verziója kevés pontosítást adott hozzá, és új, még zavarosabb kifejezéseket vezetett be.14 a szerzők kijelentették, hogy a colorectalis adenocarcinoma meghatározó jellemzője az invázió a muscularis mucosae-n keresztül a submucosába. Azonban, miután meghatározták, aggasztó elváltozások, amelyek nem felelnek meg ennek a kritériumnak, nehezen leírhatók. Például a WHO 2000-es osztályozása az in situ adenokarcinómát és az intramucosalis adenokarcinómát olyan elváltozásokként határozza meg, amelyek morfológiai jellemzői az “adenokarcinóma” az epitheliumra korlátozódnak, vagy amelyek egyedül a lamina propria-t “támadják meg”, és hiányzik az invázió a muscularis mucosae-n keresztül. A WHO kijelenti, hogy ezeknek az elváltozásoknak gyakorlatilag nincs metasztázis kockázata. A WHO szerint a ” … magas fokú intraepithelialis neoplasia megfelelőbb, mint az in situ adenocarcinoma és … az intramucosalis neoplasia megfelelőbb, mint az intramucosalis adenocarcinoma.”A 2000-es verzióban a WHO úgy véli, hogy ezeknek a kifejezéseknek a használata segít elkerülni a túlkezelést.14
ennek a besorolásnak sok problémája van. Az invázió kifejezés pontatlan használata olyan elváltozások leírására, amelyek definíció szerint nem invazív karcinóma zavaró. A magas fokú intraepithelialis neoplasia kisebb elváltozása rosszabbul hangzik, mint az intramucosalis adenocarcinoma (intramucosalis neoplasia) leírására használt kifejezés. Ezenkívül minden adenoma szigorúan véve intraepithelialis neoplasia. A konszenzus elérésére tett erőfeszítés (nagyrészt a keleti és a nyugati patológusok között) 17-20 a gasztrointesztinális (GI) neoplasia Bécsi osztályozását eredményezte,20 a 23-1.táblázatban.
a Bécsi rendszerrel kapcsolatos problémák a következők: (1) az invázió szó pontatlan használata; (2) A 4.kategóriába tartozó “noninvazív”, magas fokú neoplázia, beleértve a potenciálisan veszélyes elváltozásokat (pl. invazív adenokarcinómára gyanús); és (3) az 5. kategóriába tartozó “invazív neoplazmák”, beleértve az intramucosalis adenokarcinómát, amely széles körben elfogadott, hogy klinikailag jóindulatú a vastagbélben és a végbélben. Nem valószínű, hogy ez a klinikai korreláció nélküli kategóriarendszer valaha is széles körű elfogadottságra tesz szert.
