Dinamikus kardiomioplasztika: ideje lezárni? / Heart

tizenöt évvel ezelőtt Larry Stevenson emlékezetes előadásaiban rámutatott a nagy izomlapra, amely a latissimus dorsi, és azt javasolta, hogy ezt a potenciális energiaforrást a keringési segítségnyújtás céljából használják fel, és sokkal jobban használják szívizomként a fogyatékkal élő és szívelégtelenségben haldokló betegeknél.1Salmons és mások23 kimutatták, hogy ez a gyorsan rángatózó fáradt izom megőrizte genomjában azt a potenciált, hogy lassan összehúzódó, fáradtságálló fenotípussá alakuljon át, hasonlóan a szívizomhoz. A logika elkerülhetetlennek tűnt. Elkerülhetetlennek tűnt, hogy ezt az erőforrást rutinszerűen használják fel a végstádiumú szívelégtelenség miatt rövidített nyomorúságos életű sokak megmentésére.4 az izomfiziológia, az elektrotechnika és a kísérleti sebészet terén elért eredmények kombinációja, 5-7, 1985-ben tetőzött a stimulált vázizom első sikeres alkalmazásával a keringés elősegítésére8 egy daganat kimetszését követő bal kamrai defektusban szenvedő betegben. Ez a beteg túlélte-ellentétben azzal a műtéttel, amely megmentette az életét. Mi történt?

négy brit egység jól átgondolt és gondosan megtervezett együttműködési kísérletbe kezdett az úgynevezett dinamikus kardiomioplasztikával. Ebben az alkalmazásban az izomot egy ép extrathoracikus neurovaszkuláris kocsányra mozgósították, a szív köré tekerve, és stimulálták, hogy időben összehúzódjon a kamrai szisztolával. A négy egység egyike sem végzi jelenleg ezt a műtétet. Körülbelül 35 beteget operáltak az Egyesült Királyságban, akik közül az egységünkből még senki sem él. A tapasztalat hasonlóan szomorú volt a többi egységben. Az USA-ban szerzett tapasztalatok hasonlóak, nagyon kevés bejelentett bizonyíték van a sikerre. A műtétet eredetileg végző számos európai központ közül csak egy tett közzé biztató adatokat az elmúlt négy évben,9az eredményekkel felhívva azt a megjegyzést, amelyet a szerzők a korábbi kísérletek tapasztalataiból tanultak a műtétre alkalmas jelöltek kiválasztására, és különösen azok, akiknek csak szerény kardiomegáliája van. Állati és klinikai kísérletek is feltárt segítségével vázizom kamrák, épített verni sorban a szív, 1011 és eljárások generáló ellenpulzáció, ahol az izom köré vagy a csökkenő vagy emelkedő aorta (aortomyoplasty).1213

a Kardiomioplasztikát lelkesedéssel vették fel Brazíliában, egy olyan országban, ahol sok fiatal beteg volt a Chagas-kór által okozott végstádiumú bal kamrai elégtelenségben. Az ottani korai eredmények jobbak voltak, mint az Európában elért eredmények, ezt a különbséget később a kezelendő betegség eltérő természetének tulajdonították. Valójában néhány beteg előrehaladása ebben az alcsoportban látványosnak bizonyult.14 a Chagas-kór nem a vékony falú ischaemiás kamrát eredményezi, amelyet a kardiológiai gyakorlatban a fejlett világban oly gyakran látnak, hanem egy kitágult, de jól perfundált és esetleg helyreállítható szívizomot. Érdekes, hogy a műtéti szakirodalomban megjelent biztató jelentések ellenére a szív jelenlegi kiadásában a Chagas-kórról szóló cikkekben nem említik a kardiomioplasztikát.1516

számos tényező járult hozzá a nagyon ígéretes előrelépésnek tekintett kudarchoz. Az egyik az, hogy a vázizom működik lerövidítése lineáris módon, csökkentve annak hosszát és húzza. A szív köré tekerve sugárirányú rövidülést kell előidéznie, hogy nyomást generáljon, és a lineáris munka előállításához felhasznált energia 90% – a elpazarolódik.17 ezenkívül a kamrát a szisztolé alatt kell összenyomnia, amikor a fal feszültsége a legnagyobb, és a kamrához hasonlóan saját vérellátásához a diasztolés perfúzióra kell támaszkodnia. Ezenkívül a vonatkozó Lames-egyenletek vagy akár Laplace-törvény alkalmazása gyorsan bizonyítja, hogy minél nagyobb a becsomagolt kamra térfogata, annál kevésbé hatékony az izom a kilökődés vagy akár a kamrai támogatás előállításában a szívciklus időtartamán belül. Mindezek és egyéb okok miatt a kardiomioplasztika nagymértékben nem hatékony. Az aortomyoplasztika jobb eredményeket érhet el, a sokkal kisebb aorta átmérőn dolgozik, és a diasztolában összehúzódik, hogy ellenpulzációt hozzon létre.18 Vázizomkamrák, ha megfelelően tervezték és konfigurálták, képesnek kell lenniük a cardiomyoplasty alapvető hatékonyságának leküzdésére is.19 a lineáris működésű mesterséges szivattyúk használata, amelyeket a latissimus dorsinál távolabbi és erősebb izmok működtetnek, most már egyértelmű lehetőség lehet.20

az izomátalakítási folyamat, amelyet a jelenlegi ingerelési protokollok értek el, szintén csalódást okozott. Olyan izmokat eredményeznek, amelyek teljesítménye túl alacsony ahhoz, hogy hasznos munkát végezzen a keringésben.2122 további probléma a munkához rendelkezésre álló izomtömeg nem hatékony felhasználása, mivel az erősebb, jobban perfundált proximális rész még a szívet sem éri el.

az eredetileg a klinikusokat érintő problémák továbbra is fennállnak. Két működési probléma van: az izom edzéséhez szükséges nyolc hetes időszak, amely alatt tempó van, de még nem áll készen a munkára (a jobb protokollok segíthetnek a probléma leküzdésében); és az úgynevezett vaszkuláris késleltetés, amely az izom mobilizálása és helyreállítása közötti idő, amelynek célja, hogy lehetővé tegye az izom végtagjainak vérellátását a proximális végén lévő vaszkuláris kocsányból. Ezenkívül a szív köré tekert izom viszonylag ischaemiás, sőt tamponálhatja a kudarcot valló szívet. Azok a jelöltek, akik valóban végső stádiumban vannak, nem élhetik túl ezt az első két hónapot, beleértve egy vagy több műveletet.

az eredeti koncepció, hogy mindannyiunknak van egy nagy izom, amely könnyen mentesül a jelenlegi feladatait, hogy végre a legfontosabb feladat a hatalom a keringés nem vesztette el a fellebbezést. Egyelőre azonban csalódás volt, és sokkal radikálisabb és talán oldalirányú gondolkodásra van szükség.