Fájdalmas székrekedés: elhanyagolt entitás?
eredeti dokumentumok
fájdalmas székrekedés: elhanyagolt entitás?
G. Bassotti, E. Carlani, M. Baldoni, N. Gull 61, B. Morozzi1 és V. Villanacci2
Gasztroenterológiai és Hepatológiai részleg, klinikai és Kísérleti Orvostudományi Tanszék;
1sebészeti onkológiai részleg, sebészeti tudományok Tanszék, Perugiai Egyetem;
22.patológiai szakasz, Spedali Civili, Brescia, Olaszország
Levelezés
absztrakt
a funkcionális krónikus székrekedés gyakori tünet a napi klinikai gyakorlatban. Bár a székrekedés meghatározása változó lehet, általában egyetértés van abban, hogy (legalábbis kutatási célokra) a Római Bizottság által megadott meghatározás hasznos. Néhány vak folt vagy rejtett szög azonban még az alaposabb osztályozásokban is megmarad; ezek között van fájdalmas székrekedés, egy rosszul meghatározott, mégis klinikailag tapasztalt entitás. Jelen cikk áttekinti a fájdalmas székrekedéssel kapcsolatos jelenlegi ismereteket, megpróbálja összeállítani a rendelkezésre álló szűkös adatokat, és a krónikus székrekedés általánosabb összefüggéseiben keretezni.
kulcsszavak: hasi fájdalom. Székrekedés. Irritábilis bél szindróma.
Bevezetés
a funkcionális krónikus székrekedés a megváltozott evakuálás régóta fennálló tünetének tekinthető, amelyet a csökkent számú bélmozgás és/vagy rendellenes székletürítés határoz meg (1). Ez a tünet a nyugati országok felnőtt lakosságának jelentős százalékát érinti (2), és a multinacionális felmérések során kimutatták, hogy rontja a betegek életminőségét (3).
jelenleg a funkcionális székrekedés fő diagnosztikai kritériumai azok, amelyek a Római Munkacsoport osztályozását követik (jelenleg a harmadik változatban) (4), az alábbiak közül kettő vagy több kombinációja alapján: erőlködés a székletnél, csomós/kemény széklet jelenléte, hiányos evakuálás érzése és hetente két vagy kevesebb székletürítés. Ezenkívül a római kritériumok közé tartozik a funkcionális gasztrointesztinális rendellenességek között két másik entitás, amelyek főként székrekedéssel jellemezhetők, azaz székrekedés-domináns irritábilis bél szindróma (C-IBS) (4) és funkcionális székletürítési rendellenességek (5).
a székrekedés egyéb meghatározásai, mint például az American Gastroenterological Association (6), Az American College of Gastroenterology (7) és a Latin-amerikai konszenzus (8), összhangban vannak a Róma III kritériumokkal, de úgy gondolják, hogy kevésbé kvantitatívak és szubjektívebbek (9).
a napi klinikai gyakorlatban azonban a dolgok kissé eltérhetnek, és a funkcionális székrekedésben szenvedő betegek a hasi fájdalom mellett más tünetekre is panaszkodhatnak, mint például hasi puffadás, puffadás és fejfájás (10,11). Érdekes módon a hasi fájdalmat soha nem említik a funkcionális székrekedéssel kapcsolatban a fenti osztályozások egyikében sem, míg úgy tűnik, hogy ez a kiemelkedő tünet a C-IBS-ben (4).
így úgy tűnik, hogy jelenleg a fájdalmas székrekedés (PC) jelenléte, bár a klinikai gyakorlatban fontos és gyakori entitás, a kutatók elméjében egyfajta bizonytalanságban van felfüggesztve, mivel nem jelenik meg a funkcionális székrekedés kritériumaiban, sem az IBS-ben (4,5).
jelen felülvizsgálat célja annak megállapítása, hogy a PC-t, bár kevéssé vizsgálták, független entitásnak kell tekinteni.
módszerek
átfogó online keresést végeztünk a Medline és a Science Citation Index között a “székrekedés”, a “funkcionális székrekedés” és a “hasi fájdalom” kulcsszavak használatával, különböző kombinációkban a logikai operátorokkal és, vagy, és nem. Csak az emberi tanulmányokkal kapcsolatos cikkeket vettük fel, és kézi kereszthivatkozásokat végeztünk. Az 1965 januárja és 2010 márciusa között angol nyelven megjelent cikkeket válogattuk, de könyvtárunkban nem angol nyelvű és 1965-nél régebbi folyóiratok között is kutattunk. Kizártuk a leveleket, és csak akkor tekintettük át az absztraktokat, amikor a teljes papírok nem voltak elérhetők.
mi ismert a fájdalmas székrekedésről
eltekintve a PC eseteitől nyilvánvaló, kezelhető vagy másodlagos okok miatt (mint például a rák, gyógyszerek, anális repedések stb.másodlagos okai (12,13)), a legtöbb irodalmi adat az asszociációról hasi fájdalom-székrekedés forduljon az IBS körül (14). Meglepő módon a C-IBS-en kívül kevés jelentőséget tulajdonítottak a PC tanulmányozásának, és az irodalmi adatok később szűkösek, csak néhány tanulmány kifejezetten értékeli ezt a témát.
a székrekedéses betegeken végzett első multicentrikus vizsgálat szerint 76% – uk panaszkodott hasi fájdalomra, függetlenül a nemtől és a tranzitidőtől (10). Ebben a vizsgálatban 11% – uk számolt be székrekedéssel járó súlyos fájdalomról; a fájdalom általában a mezogasztrikus területen lokalizálódott késleltetett rektális tranzitban szenvedő betegeknél, míg a lassú vastagbél-tranzitban szenvedő betegek többségének epigasztrikus és bal oldali fájdalma volt (10). A tanulmány egyik fő hátránya, hogy sok évvel a római kritériumok végrehajtása előtt végezték el; így a toborzás valószínűleg nagyon heterogén betegeket tartalmazott (esetleg IBS-eket is).
egy másik tanulmány (amelyet szintén a római kritériumok előtt végeztek) a PC-ben szenvedő betegek és a fájdalommentes székrekedés közötti fiziológiai különbségekkel foglalkozott (15). A fájdalommentes székrekedésben szenvedőkhöz képest a PC-s betegek magasabb Anális maximális nyugalmi nyomást és rectoanal gátló reflex amplitúdót, alacsonyabb érzékelési küszöbértékeket és maximális rektális tolerálható térfogatot mutattak. A PC-t normális vastagbél-tranzitidővel társították, a legtöbb beteg hasi puffadásra és hiányos kiürülés érzésére panaszkodott (annak ellenére, hogy a dyschezia csak ezen betegek egyikétől panaszkodott), míg a fájdalommentes csoportban a székrekedés következetesen késleltetett tranzitidővel társult (15). Ennek a tanulmánynak ismét diszkrét korlátai vannak, elsősorban a toborzott alanyok kis száma miatt (összesen 25 beteg), valamint az a tény, hogy a PC csoportba IBS-ben szenvedő betegek tartozhattak.
újabban a PC konkrét problémájával szigorúbb kritériumokkal foglalkoztak. Egy körülbelül 3000 nőn végzett kérdőíves vizsgálatban, amelyet a Róma II kritériumokkal összhangban végeztek, és megpróbálták megkülönböztetni az IBS-t a PC-től, ez utóbbira a közösség nőinek 1% – A panaszkodott, szemben a fájdalom nélküli székrekedéses nők 7% – ával (16). A fájdalommentes székrekedésben szenvedő betegekhez képest a PC-s betegek jobban hasonlítottak az IBS-ben szenvedőkre, és szignifikánsan fiatalabbak voltak, rosszabb általános egészségi állapotról számoltak be, több szomatikus tünetre és húgyúti sürgősségre panaszkodtak, és nagyobb volt a méheltávolítás előfordulása, bár ez utóbbi alacsonyabb volt, mint az IBS-betegek esetében (17). Ennek a tanulmánynak azonban voltak bizonyos korlátai is. Valójában a résztvevők több mint 90%-a fehér nő volt, alig reprezentatív az adott ország (Észak-Amerika) normális lakosságához, alacsony (körülbelül 50%) válaszadási arány a kérdőívre, és magas válaszadási arány az idősek otthonában lakók részéről (ami harmadik felek esetleges segítségére utal a kérdőív összeállításában). Ezenkívül a kérdőíven alapuló tanulmány nem tartalmazta ezeknek a betegeknek a fiziológiai mérését.
egy újabb retrospektív vizsgálat, amelynek célja a PC-s betegek összehasonlítása az IBS-ben szenvedőkkel basal és nyomon követés útján (6, 9, 12 és 15 hónappal a kiindulási időszak után) kérdőívek, az újonnan bevezetett Róma III kritériumok felhasználásával (18). A szerzők kimutatták, hogy a PC-s betegek a C-IBS-hez képest magasabb fájdalomértékeket, alacsonyabb iskolai végzettséget, nagyobb egészségügyi felhasználást és nagyobb számú sebészeti beavatkozást mutatnak. A nyomon követés 1 éve alatt a PC-s betegek átlagosan magas fájdalom-pontszámokat tartottak fenn, a magas pontszámmal rendelkezők alacsonyabb pontszámokra váltottak az idő folyamán, míg az alacsony fájdalom-pontszámmal rendelkezők ugyanazt a profilt tartották fenn. Sőt, a széklet gyakorisága ebben a csoportban közepes volt a székrekedés-domináns IBS-ben szenvedő betegek és a váltakozó bélszokások között IBS. A tanulmány korlátozása annak a ténynek köszönhető, hogy a fájdalommentes székrekedés csoport nem került be, a csak mérsékelt/súlyos tünetekkel rendelkező betegek bevonására (alig reprezentálja a PC/IBS betegek univerzumát), valamint a fiziológiai mérések hiánya ezekben az alanyokban.
egy másik tanulmány körülbelül 300 székrekedéses betegen vizsgálta, hogy a bél tünetei korrelálnak-e a vastagbél tranzit idejével, a széklet betöltésével (koprosztázis) és a vastagbél hosszával (19). Ez a tanulmány azt mutatta, hogy a hasi fájdalom panaszkodott körülbelül 85% betegek, hogy szignifikánsan korrelált a disztális széklet terhelés és a radiológiailag kimutatott redundáns vastagbél. Sajnos, bár ez a tanulmány magában foglalta a fiziológiai változók mérését, nem standard felvételi kritériumokkal hajtották végre; így a vizsgált betegek kohorszja valószínűleg meglehetősen heterogén volt.
Vita
kevés kétség merül fel abban, hogy a közös nyelv beszélésére irányuló erőfeszítések és a lehető legjobb osztályozási kísérletek ellenére továbbra is egyre nagyobb szükség van (különösen kutatási célokra) a funkcionális bélbetegségben szenvedő betegek homogén alcsoportjainak jobb azonosítására (20).
bár klinikailag igaz entitás, a PC árva, mivel még mindig nem illeszkedik semmilyen osztályozási sémába, legalábbis formális szempontból. Sajnos erre az állapotra vonatkozó specifikus vizsgálatok nagyon kevés, és többnyire klinikai kérdőíveken alapulnak, anélkül, hogy objektív adatok lennének az etiológiai okok alátámasztására; még a tünetek és a patofiziológia közötti kapcsolatot értékelő tanulmányok is székrekedéses betegeknél nem tettek különbséget fájdalmas és fájdalommentes betegek között (21,22). Milyen patofiziológiai mechanizmusokra lehet következtetni a rendelkezésre álló szűkös adatokból?
például feltételezheti, hogy a kóros colorectalis motilitás szerepet játszhat ezen alanyok tüneteinek kialakulásában. Az a tény, hogy a PC betegek úgy tűnik, hogy abnormális anorectalis változók és megnövekedett széklet terhelés a disztális vastagbélben összhangban van a régi koncepció a “vastagbélfék” a bal szegmensben a viscus néhány részhalmaza székrekedés alanyok, azaz a “görcsös vastagbél” (23,24). Ezt a fogalmat megerősítették a székrekedésben szenvedő betegeknél végzett elektromiográfiai és ballonpuffadási vizsgálatok (25,26), valamint a C-IBS-ben szenvedő betegeknél végzett manometriai vizsgálatok, akiknél a fájdalom és a motoros/szenzoros rendellenességek közötti határozott összefüggést dokumentálták (27,28). Ilyen vizsgálatok azonban hiányoznak a PC-s betegeknél. Az új analitikai rendszerek (29) és a vastagbél motilitására szolgáló nagy felbontású manometrikus katéterek (30) közelmúltbeli bevezetése a közeljövőben talán új betekintést nyújthat ezekre a szempontokra.
érdekes módon a PC szignifikánsan Korrelált egy (radiológiailag igazolt) redundáns vastagbél és koprosztázis jelenlétével (19). Bár a régebbi vizsgálatokban a redundáns vastagbél jelentős székrekedéssel, fájdalommal és gázzal társult (31), jelenleg úgy gondolják, hogy a vastagbél hossza nem jelent jelentős tényezőt a székrekedésben (32). További tanulmányokra van szükség ennek a társulásnak a feltárásához. Ami a koprosztázist illeti, a szcintigráfiai technikák (33) használata segíthet a probléma tisztázásában.
következtetés
jelenleg úgy tűnik, hogy a PC még mindig kevéssé ismert entitásnak tekinthető, hasonló, de nem azonos a C-IBS-szel, amelyet azonban fel kell ismerni, hogy elkerüljék az előbbiekkel való összetévesztést (különösen a klinikai vizsgálatok) és célzottabb terápiás beavatkozások megtervezése. Valójában, mivel a PC-s betegek magas fájdalompontszámmal rendelkeznek, ez (hasonlóan ahhoz, ami más funkcionális bél rendellenességeknél történik) rosszabb egészségi állapotot, súlyosabb pszichológiai zavarokat és nagyobb egészségügyi felhasználást eredményezhet (34). Továbbá, mivel a PC-s betegek több gyógyszert szednek, mint az IBS-ben szenvedők (18), lehetséges, hogy kábítószereket írnak fel a fájdalomra, és ezek súlyosbíthatják mind a székrekedést, mind a fájdalmat (35), ami egy ördögi ciklust tart fenn.
hogyan határozhatjuk meg ezen a ponton a PC-t? Talán a jobb módszer, az entitás patofiziológiai és klinikai szempontjairól szóló mélyebb tanulmányokra várva lehet azonosítani ezeket a betegeket, mint azok, akik teljesítik a gyakori (legalább hetente egyszer) hasi fájdalommal járó funkcionális székrekedés kritériumait.
így a fenti megfigyelések ismét megerősítik, hogy a római kritériumok nem tökéletesek (36-38), de hogy az alapul szolgáló osztályozási folyamat a helyes, esetleg további vizsgálatokhoz vezet, amelyek remélhetőleg jobban megvilágítják azokat az entitásokat (mint például a krónikus bél pszeudo-obstrukció (39)), amelyek még ismeretlenek vagy farmakológiailag vonzóbbak.
1. Corazziari E. A funkcionális gasztrointesztinális rendellenességek meghatározása és epidemiológiája. Legjobb Pract Res Clin Gastroenterol 2004, 18: 613-31.
2. Higgins P, Johanson J. A székrekedés epidemiológiája Észak-Amerikában: szisztematikus áttekintés. Am J Gastroenterol 2004, 99: 750-9.
3. Wald A, Scarpinato C, Kamm MA, Mueller-Lissner S, Helfrich I, Schuijt C, Bubeck J, Limoni C, Petrini O. a székrekedés terhe az életminőségre: egy multinacionális felmérés eredményei. Alim Pharmacol Ther 2007, 26: 227-36.
4. Hosszú távú GF, Grant Thompson W, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Funkcionális bél rendellenességek. Gasztroenterológia 2006, 130: 1480-91.
5. Bharucha ae, Wald a, Enck P, Rao S. funkcionális anorectalis rendellenességek. Gasztroenterológia 2006, 130: 1510-8.
6. Locke G III, Pemberton J, Phillips S. Amerikai Gasztroenterológiai Egyesület orvosi Helyzetnyilatkozata: iránymutatások a székrekedésről. Gasztroenterológia 2000, 119: 1761-6.
7. American College of Gastroenterology krónikus székrekedés Munkacsoport. Bizonyítékokon alapuló megközelítés a krónikus székrekedés kezelésére Észak-Amerikában. Vagyok J Gastroenterol 2005, 100: S1-S4.
8. Schmulson Wasserman M, Francisconi C, Olden K, Aguilar ország L, Bustos-Fernandez L, Cohen H, Passos MC, Gonz ~ Lez-Marto ~ Nez MA, Iade B, Iantorno G, Ledesma Ginatta C, L ~ Pez-Colombo A, Perez CL, Madrid-Silva AM, Quilici F, Quintero Samudio I, Rod ~ Guez Man, Suazo, J, Valenzuela J, Zolezzi A. a Latin-amerikai konszenzus a krónikus székrekedésről. Gastroenterol Hepatol 2008, 31: 59-74.
9. Tack J, Muller-Lissner S. krónikus székrekedés kezelése: jelenlegi farmakológiai megközelítések és jövőbeli irányok. Gasztroenterológia 2009, 7: 502-8.
10. Corazziari E, Bausano G, Torsoli a, Fanucci a, Fraracci L, Capurso L, Montesi a, Pinzello G, Novara V. olasz kooperatív tanulmány a krónikus székrekedésről. Wienbeckben M, szerk. Az emésztőrendszer motilitása, Raven Press, New York, 1982: 523-5.
11. Lembo A, Camilleri M. krónikus székrekedés. N Engl J Med 2003, 349: 1360-8.
12. Chong PS, Bartolo DC. Aranyér és repedés ano-ban. Gastroenterol Clin North Am 2008, 37: 627-44.
13. Holzer P, Ahmedzai SH, Niederle N, Leyendecker P, Hopp M, Bosse B, Spohr I, Reimer K. Opioidok által kiváltott bélműködési zavar a rákkal összefüggő fájdalom esetén: okok, következmények és újszerű megközelítés annak kezelésére. J Opioid Manag, 2009, 5: 145-51.
14. Goff SL, Feld A, Andrade SE, Mahoney L, Beaton SJ, Boudreau DM, Davis RL, Goodman M, Hartsfield CL, Platt R, Roblin D, Smith D, Yood MU, Dodd K, Gurwitz JH. Az irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek azonosítására használt adminisztratív adatok. J Clin Epidemiol 2008, 61: 617-21.
15. Lanfranchi GA, Bazzocchi G, Brignola C, Campieri M, Lab. Különböző minták a bél tranzit idő és anorectalis motilitás fájdalmas és fájdalommentes krónikus székrekedés. Gut 1984, 25: 1352-7.
16. Bharucha AE, Locke RG, Zinsmeister AR, Seide BM, McKeon K, Schleck CD, Melton LJ. A fájdalommentes és fájdalmas székrekedés közötti különbségek a közösségi nők körében. Vagyok J Gastroenterol 2006, 101: 604-12.
17. Longstreth GF, Yao JF. Irritábilis bél szindróma és műtét: többváltozós elemzés. Gasztroenterológia 2004, 126: 1665-73.
18. Drossman DA, Morris C, Hu Y, Leserman J, Dal ton C, Toner B, Diamante N, Bangdiwala S. A fájdalmas székrekedés (PC) további jellemzése. Klinikai jellemzők Egy év alatt és összehasonlítás az IBS-sel. J Clin Gastroenterol 2008, 42: 1080-8.
19. Raahave D, Christensen E, hangos FB, Knudsen II. A bél tüneteinek korrelációja a vastagbél tranzitjával, hosszával és székletterhelésével a funkcionális székletretencióban. Dan Med Bull 2009, 56: 83-8.
20. Drossman DA, Corazziari E, Delvaux M, Spiller RC, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead mi, Szerk. Róma III: a funkcionális gasztrointesztinális rendellenességek, harmadik kiadás. McLean, VA: Degnon Associates, Inc. 2006.
21. Mertz H, Naliboff B, Mayer EA. Tünetek és fiziológia súlyos krónikus székrekedés esetén. Am J Gastroenterol 1999, 94: 131-8.
22. Mertz H, Naliboff B, Mayer E. a refrakter krónikus székrekedés fiziológiája. Am J Gastroenterol 1999, 94: 609-15.
23. Connell vagyok. A medence vastagbél motilitása. II. rész: Paradox mozgékonyság hasmenés és székrekedés esetén. Gut 1962, 3: 342-8.
24. Frexinos J, Delvaux M. vastagbél motilitás. Kumar D, Wingate DL, Szerk. Illusztrált útmutató a gyomor-bél motilitáshoz, 2.kiadás. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1993: 427-48.
25. Bueno L, Fioramonti J, Frexinos J, Ruckebusch Y. vastagbél myoelektromos aktivitás hasmenés és székrekedés esetén. Hepato-Gastroenterol 1980, 27: 381-9.
26. Chevalier T, Arhan P, Bouchoucha M, Faverdin C, Devroede G, Mignon M, Bonfils S, Pellerin D. szigmoid motilitás, amelyet a luminalis distentió stimulál. A székrekedés motilitási válaszának változásai a bal vastagbél tranzitjának lelassulásával. Gastroenterol Clin Biol 1989, 13: 245-9.
27. Bassotti G, Siet Chiping-Nzepa F, De Roberto G, Chistolini F, Morelli A. Vastagbél rendszeres kontraktilis frekvencia minták irritábilis bél szindrómában: a’ spasztikus vastagbél ‘ revisited. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004, 16: 613-7.
28. Kanazawa M, Palsson OS, Thiwan SI, Turner MJ, Van Tilburg MA, Gangarosa LM, Chitkara DK, Fukudo S, Drossman DA, Whitehead mi. A fájdalomérzékenység és a vastagbél motilitásának hozzájárulása az IBS tünet súlyosságához és az uralkodó bél szokásokhoz. Vagyok J Gastroenterol 2008, 103: 2550-61.
29. Ebéd PG, Szczesniak MM, szakács IJ. A térbeli-időbeli elemzés aberráns kapcsolatot tár fel a szekvenciális szaporodó nyomáshullám-szekvenciák között tünetileg meghatározott akadályozott székletürítésben szenvedő betegeknél. Neurogastroenterol Motil 2009, 21: 945-e75.
30. Arkwright JW, Underhill ID, Maunder SA, Blenman N, Szczesniak MM, Wiklendt L, szakács IJ, Lubowski DZ, étkező PG. Nagy szenzorszámú száloptikai manometriai katéter kialakítása in vivo vastagbéldiagnosztikához. Opt Express 2009, 17: 22423-31.
31. Brumer P, Seppala P, Wegelius U. redundáns vastagbél, mint a székrekedés oka. Gut 1962, 3: 140-1.
32. M 6 mlller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A. mítoszok és tévhitek a krónikus székrekedésről. Vagyok J Gastroenterol 2005, 100: 232-42.
33. Southwell BR, Clarke MC, Sutcliffe J, Hutson JM. Vastagbéltranzit vizsgálatok: felnőttek és gyermekek normál értékei a radiológiai és szcintigráfiai módszerek összehasonlításával. Pediatr Surg Int 2009, 25: 559-72.
34. Drossman DA, Whitehead WE, Toner BB, Diamant N, Hu YJ, Bangdiwala SI, Jia H. Mi határozza meg a súlyosságot a fájdalmas funkcionális bélbetegségben szenvedő betegek körében? Am J Gastroenterol 2000, 95: 974-80.
35. Grunkemeier DM, Cassara JE, Dalton CB, Drossman DA. A narkotikus bél szindróma: klinikai jellemzők, patofiziológia és kezelés. Clin Gastroenterol Hepatol 2007, 5: 1126-39.
36. Drossman ügyész. A funkcionális gasztrointesztinális rendellenességek és a Róma III folyamat. Gasztroenterológia 2006, 130: 1377-90.
37. Thompson WG. Az út Rómába. Gasztroenterológia 2006, 130: 1552-6.
38. Quigley EM. A ‘ con ‘ ügy. A Római folyamat és a funkcionális gasztrointesztinális rendellenességek: a barbárok a kapunál vannak! Neurogastroenterol Motil 2007, 19: 793-7.
39. Muñoz-Yagüe MT, Solís-Muñoz P, Salces én, Ballestín C, Hill F, Ibarrola C, López-Alonso G, Carreira P, Cruz Vigo F, Solis Herruzo JA. Krónikus bél ál-obstrukció: figyelembe veendő diagnózis. Rev Esp Enferm Dig 2009, 101: 336-42.
