folyamatos EEG-monitorozás az ICU-ban

történelem: a digitális EEG-rendszerek és az EEG-monitorozás megjelenése az ICU-ban

az intenzív osztályra (ICU) felvett megmagyarázhatatlan tudatzavarban szenvedő betegek esetében a vérvizsgálatokat, a vérgáz-elemzést és a fej számítógépes tomográfiáját (CT) vagy a mágneses rezonancia képalkotást (MRI) általában elvégzik, de csak a vizsgálat helyén nyújtanak megállapításokat. Az agy folyamatos és dinamikus változásokon megy keresztül, ezért a folyamatos elektroencefalogram (ceeg) monitorozás fontos módszer a tudat értékelésére. Az EEG monitorozása nem invazív eljárás, amelyet a fejbőr felületéhez rögzített elektródák segítségével hajtanak végre. 1990 óta a digitális EEG rendszerek elterjedése lehetővé tette az EEG hullámformák szűrését/újraszűrését, ami lehetővé tette az EEG hullámformák könnyebben olvasható formátumban történő bemutatását. Ráadásul a kvantitatív EEG kijelzők, mint például a density spectral array (DSA) és a compressed spectral array (CSA) megjelenése lehetővé tette számunkra, hogy a hullámformák helyett a hosszú távú EEG adatokból könnyen felismerjük a lefoglalást szín szerint. A hordozható digitális video EEG rendszerek későbbi megjelenése lehetővé tette az EEG egyszerű mérését bárhol, beleértve a sürgősségi helyiségeket és az ICU-kat (ábra. 1). A merevlemez-kapacitás és a hálózati szerverek közelmúltbeli bővülése lehetővé tette a tömeges adatok, például a hosszú távú EEG-adatok és az egyidejűleg rögzített videók tárolását is. Ezek a fejlemények az EEG fokozott használatához vezettek az ICU környezetben.

mobil EEG rendszer

a ceeg jelentősége az ICU beállításban

a CEEG mérésének jelentősége az ICU beállításban magában foglalja (1) A nem konvulzív status epilepticus (NCSE) kimutatását megmagyarázhatatlan tudatzavarban vagy mentális állapotban szenvedő betegeknél romlás, (2) a nyugtató/érzéstelenítő állapot értékelése, (3) a subarachnoidális vérzéssel járó késleltetett agyi ischaemia korai felismerése, és (4) a betegek kimenetelének értékelése posztrescitációs encephalopathiában vagy későbbi súlyos neurológiai rendellenességek . Különösen hasznos az NCSE-ben szenvedő betegek számára, a CEEG képes észlelni az EEG időbeli változásait, ezáltal lehetővé téve a kezelés korai megkezdését, és értékelheti a kezelésre adott választ, ha beadják, idővel.

CEEG eljárások az ICU beállításban—a beteg kiválasztásától az elektródák csatlakoztatásáig és monitorozásáig

a beteg kiválasztása fontos tényező, amelyet figyelembe kell venni a CEEG végrehajtásakor. Az eljárás végrehajtása minden tudatzavarban szenvedő betegnél jelentősen növeli a technikai terhet. Mivel a rendelkezésre álló EEG gépek és technikusok száma mindig korlátozott, ki kell választani azokat a betegeket, akik CEEG-t igényelnek. A szokásos hordozható EEG elegendő az ismert okú tudatzavarokhoz (pl. agytörzsi vérzés vagy más okok miatt visszafordíthatatlan stroke, anyagcsere-rendellenességek, például hipoglikémia, kábítószer-mérgezés). A ceeg-vel foglalkozó amerikai neurológusok kérdőíves felmérése azt mutatta, hogy az eljárást leggyakrabban mentális romlásban vagy kómában szenvedő betegeknél alkalmazták a legutóbbi roham után (89%), finom szemmozgás (85%), valamint mentális romlás vagy kóma roham nélkül (68%).

digitális EEG rendszerek szükségesek a CEEG monitorozásához. A jelenlegi EEG rendszerek opcionális kvantitatív megjelenítési funkciókkal rendelkeznek, mint például az amplitúdó-integrált EEG (aeeg) és a DSA, amelyek lehetővé teszik az EEG jelek hosszú távú változásainak észlelését egy pillanat alatt, és így hasznosak szűrési célokra (ábra. 2). A mellékelt kamera lehetővé teszi az EEG egyidejű mérését és videofelvételt, valamint a beteg testmozgása, aspirációja vagy más tényezők által okozott EEG zajok észlelését.

példa sűrűség spektrális tömb (DSA). A vízszintes tengely az időt, a függőleges tengely az EEG frekvenciáját (Hz), a színspektrum pedig az EEG amplitúdóját mutatja. Kékről pirosra változik, amikor az EEG amplitúdója növekszik. A színváltozások rohamokkal vagy bizonyos tárgyakkal járnak

a hosszú távú EEG méréshez általában kollodion által alkalmazott elektródákat használnak edény típusú elektródák helyett. A kollodion által alkalmazott elektródákat részesítik előnyben az ICU beállításában az elektróda lehetséges elmozdulása miatt a test áthelyezése, rehabilitációs edzés vagy egyéb beavatkozások során, amelyeket ápolók végeznek, vagy a beteg izzadása miatt. Az elektródák felhelyezésekor a fejbőr felületét alkohollal átitatott pamuttal alaposan megtisztítják, és az elektródákat a felületre helyezik, amelyeket ezután egy 2 6 cm-es gézdarabbal lefednek, és kollódiummal rögzítik. Miután a kollódium megszárad, az elektródák ragasztópasztáját alkalmazzák. Összesen 21 elektróda, köztük 18 jobb és bal elektróda (egyenként 9), beleértve a fülcimpaelektródákat és 3 középvonali elektródát, a nemzetközi 10-20 rendszernek megfelelően kerül felhasználásra. Az elektróda 10-20 rendszer szerinti rögzítése azonban nem biztos, hogy megvalósítható forgalmas vészhelyzet esetén. Ebben az esetben kevesebb elektróda használható az EEG mérésére. Egy tanulmány, amely összehasonlította a 10-20-as rendszert és kevesebb elektróda használatát, azt mutatta, hogy az EEG jelekből származó roham észlelésének aránya 93, 68 és 40% volt, 7, 4 és 1 elektródával . Így a CEEG továbbra is elvégezhető kevesebb elektródával, amennyiben érthető, hogy kevesebb elektróda használata kissé csökkent diagnosztikai hozammal jár. A megfigyelési idő fontos tényező, amely befolyásolja a vizsgálati eredményeket. Claassen et al. beszámoltak arról, hogy a hosszabb mérési idő az NCSE magasabb kimutatási arányával jár, 56%-os arány 1-h-val és 80% – os 62-h-val mérés, ami arra utal, hogy hosszabb mérési időre van szükség azoknál a betegeknél, akiknél erősen gyanítható az NCSE . Egy nemrégiben készült tanulmány azt is kimutatta, hogy amikor a CEEG nem áll rendelkezésre, egy 30 perces EEG-mérés az ICU-ban jelentős diagnosztikai hozamot biztosít, és az EEG kimutatásához vezet a status epilepticus legtöbb típusához kapcsolódó tevékenységek .

az EEG adatait általában vizuálisan értelmezik; az aEEG és a DSA a hosszú távú EEG-adatok gyors szűrésére is használható, de bármilyen rendellenes lelet esetén az EEG-adatok vizuális elemzése szükséges annak megállapításához, hogy műtárgyról vagy rohammintáról van-e szó. Amikor az AEEG-t használják az EEG-adatok értelmezéséhez, meg kell jegyezni, hogy a beteg testmozgása és más tényezők görcsrohamokat okozhatnak, ami hamis pozitív diagnózist eredményezhet .

az NCSE alapfeltételei az ICU beállításban

az NCSE jellemzői megfigyelhetők az ICU-ba felvett különböző kritikus betegeknél; Az NCSE az egyik olyan agyi válasz, amely súlyos kóros állapotokhoz kapcsolódik, és önmagában nem okoz okot. Az NCSE legtöbb esete akut agyi rendellenességekkel jár, mint például a stroke, a fej trauma és a központi idegrendszeri fertőzés, míg egyes esetek az idegsebészeti craniotomia után is előfordulnak . Másrészt a műtéti intenzív osztályon végzett vizsgálat kimutatta, hogy a CEEG az ncse-vel kapcsolatos EEG-mintákat a tudatzavarban szenvedő betegek 16% – ában észlelte agyi rendellenességek nélkül. A mögöttes rendellenességek közé tartozott a különböző szervek meghibásodása, a transzplantáció és a szepszis . Továbbá, ncse kapcsolódó antibiotikumok, mint a cefepim, levofloxacin, klaritromicin is beszámoltak .

Stroke

a Stroke önmagában úgy tűnik, hogy összefügg az NCSE kockázatával. Ami az ischaemiás stroke-ot illeti, az ischaemia minden típusa, azaz nemcsak a kortikális ischaemia, hanem a lacunar infarktus is képes a későbbi NCSE kialakulására. Idős, kritikusan beteg betegek között, Litt et al. arról számoltak be, hogy 24 ncse epizódot találtak, ezeken belül öt betegnél csak lacunar infarktus volt. A patofiziológia azonban nem említette . Ezenkívül a szubarachnoid vérzés az NCSE ismert oka. Az ncse kialakulásának előfordulása subarachnoidális vérzéses betegeknél a jelentések szerint 3-31% között mozog . Megjegyzendő, hogy a periodikus kisülések vagy az NCSE jelenléte, valamint a normál alvási architektúra hiánya és a reaktivitás függetlenül összefüggésbe hozható a rossz neurológiai eredményekkel, amelyeket 4-nél nagyobb módosított Rankin-skála pontszámként határoztak meg . Intracranialis vérzés (ICH) betegeknél időnként rohamok alakulnak ki. A mély ICH-hez képest a lobar ICH, beleértve az izolált betegeket is, hajlamos az NCSE kialakulására gyakrabban. Emellett a craniotomia beavatkozása is kifejlesztette az NCSE-t .

traumás agysérülés

a traumás agysérülés (TBI) a későbbi NCSE kockázatával is jár, amelyet egyre inkább károsnak ismernek el. A ceeg-n átesett TBI-betegek retrospektív vizsgálatában Claassen et al. megállapította, hogy a betegek 18% – a tapasztalt rohamot a CEEG monitorozása során, amelyek mindegyike szubklinikai rohamok voltak, míg 8% – uknál NCSE alakult ki . Másrészt egy gyermekpopulációban Arndt et al. beszámoltak a ceeg hasznosságáról a szubklinikai korai poszttraumás rohamok kimutatására; azt találták, hogy a szubklinikai rohamok a betegek 16,1% – ánál fordultak elő .

az NCSE diagnózisa CEEG által

EEG terminológia

mivel az NCSE nem nyilvánul meg nyilvánvaló görcsökkel, az EEG értelmezése fontos szerepet játszik a diagnózisában. Sőt, a hosszú távú EEG monitorozás azt mutatja, hogy a tudatzavarban szenvedő betegek EEG mintái jelentősen ingadoznak mind időben, mind térben. Gyakran nehéz meghatározni, hogy kóros EEG-minta történt-e a roham alatt, a rohamok között vagy a roham után. A neurokritikus EEG megalapozott meghatározása/osztályozása nélkül az ilyen döntések gyakran a szabványosított kritikus ellátás EEG terminológia (2012), amelyet az Amerikai Klinikai Neurofiziológiai Társaság javasolt . Ez az osztályozási rendszer egyszerűen kategorizálja a neuro-ICU beállításban megfigyelt EEG mintákat, főleg hullámforma és lokalizáció alapján. Ezenkívül elkerüli a klinikai kifejezések használatát, mint például a “roham alatt”, “rohamok között”, “epilepsziás” és “háromfázisú hullám”, és az EEG mintákat a hullámformák alapján osztályozza. Az 1. fő kifejezésben az EEG mintákat lokalizációjuk szerint osztályozzák általánosított, lateralizált, bilaterális független és multifokális mintákba. Ezután a 2. fő kifejezésben a mintákat hullámformájuk morfológiája szerint periodikus kisülések (PDs), ritmikus delta aktivitás (RDA), valamint tüske-hullám vagy éles-hullám (SW) (ábra. 3). A PD mintát úgy definiáljuk, mint ugyanazon paroxizmális kisülés ismételt előfordulását viszonylag állandó intervallumban. Az RDA mintát úgy definiáljuk, mint egy nagy amplitúdójú hullámforma perzisztenciáját 4 Hz, a kisülések közötti intervallum nélkül. Az SW mintát úgy definiáljuk, mint a tüske/éles hullámok perzisztenciáját, amelyet lassú hullámok követnek. Ezen osztályozások mellett az alosztályozásokat módosítók, például frekvencia, amplitúdó, folytonosság, intervallum és polaritás segítségével határozzák meg. A fő kifejezés osztályozása után az epilepsziás kibocsátásokat és az alapvető tevékenységeket osztályozzák.

az NCSE-hez kapcsolódó EEG minta. v: időszakos kibocsátások. b: ritmikus delta tevékenység. c: spike-and-wave

ennek az osztályozási rendszernek az a célja, hogy elkerülje az elfogult EEG-értelmezést, amely csak klinikai információkon alapul, mint például a máj encephalopathiához kapcsolódó háromfázisú hullámok, az EEG-minták osztályozása csak hullámformák alapján, amennyire csak lehetséges. A periodikus lateralizált epileptiform kisülések (Pled-ek) és az általánosított lateralizált epileptiform kisülések (Gped-ek)/periodikus minták a hagyományos osztályozási rendszer szerint a jelenlegi osztályozási rendszerben a lateralizált periodikus kisülések (LPD-k) és az általánosított periodikus kisülések (GPD-k).

diagnózis

ez az EEG terminológia nem említi, hogy a későbbi EEG minták közül melyiket kell NCSE mintának elismerni. A PD mintát kezdetben úgy tekintették, hogy tükrözi a megszakadt cortico-subcorticalis kommunikációt, elsősorban a fehérállomány elváltozásai miatt . A legújabb bizonyítékok azonban arra utalnak, hogy a minta mind visszafordíthatatlan, mind helyreállító állapotokat tükrözhet .

Chong által javasolt nem konvulzív roham kritériumai (ábra. 4)

az NCSE EEG mintákon alapuló diagnosztizálására vonatkozó különféle legújabb tanulmányok között, Chong et al. három elsődleges kritériumot határoztak meg az NCSE diagnosztizálására, ahol az NCSE-t ezeknek a mintáknak a tartóssága diagnosztizálja legalább 10 s .

Chong kritériumai az NCSE számára

Sutter által javasolt NCSE kritériumok (ábra. 5)

Sutter et al., Az NCSE-t ideális esetben a klinikai tünetek és az EEG-leletek alapján kell diagnosztizálni, és a hat kritérium szükséges az ncse felnőttek diagnosztizálásához .

Sutter kritériumai az NCSE számára

módosított Salzburgi EEG kritériumok az NCSE diagnózisához (ábra. 6)

a különféle diagnosztikai kritériumok közül 2015-ben javasolták a nem konvulzív status Epilepticus módosított Salzburgi konszenzus kritériumait. Ezen kritériumok alapján az NCSE-t 25 PDs (2,5 Hz) / 10 s, tér-időbeli változások, valamint kisebb klinikai tünetekkel járó PDs és RDA előfordulása alapján diagnosztizálják. Jelenleg ezek a leggyakrabban említett diagnosztikai kritériumok .

módosított Salzburgi konszenzus az NCSE számára (leitinger et al., Lancet Neurol 2016;15:1054-62)

a szerzők 2013-ban mutatták be a ceeg-t kórházunkban, amely az első bevezetése volt Japánban. Az EEG terminológia alapja a standardizált Critical Care EEG terminológia (2012), beleértve a PD (L vagy G), RDA (L vagy G), SW, és az evolúció, amely a periodikus/ritmikus minták megjelenésének gyakoriságában bekövetkező változások, amelyek közül sok megnövekedett gyakorisággal és térben kiszélesedett. Az NCSE diagnózisa a fent említett módosított Salzburgi konszenzus kritériumokon alapul a nem konvulzív status Epilepticus esetében. A PD mintát óvatosan kell értelmezni, mivel ez egy “sárga zászló”, amely megfigyelhető az NCSE epizódok alatt és között. A PDS-sel járó ciklusok számának változása és az EEG elektródák térbeli eloszlásának megváltozása az NCSE diagnózisához vezethet, és indokolhatja a terápiás beavatkozást. Ezzel szemben az LPD minta (LPD statikus), amelyet hagyományosan a PLEDs-nek neveznek, a PDS állandó gyakoriságával jellemezve, általában úgy tekintik, hogy a rohamok közötti intervallumot képviseli, és nem vezet aktív beavatkozásokhoz, de indokolhatja a terápiás beavatkozást az ncse gyanúja esetén a klinikai lefolyás és a tünetek alapján. Ilyen esetekben úgy gondoljuk, hogy a CEEG-t el kell végezni az EEG hullámformák bármilyen változásának észlelésére. A Ritmikus PDs-ként definiált” PLEDs plus ” Minta görcsrohammal jár, és azonnali kezelést eredményezhet status epilepticus esetén. Ha a terápiás beavatkozás nem vezet megváltozott EEG-mintákhoz vagy jobb klinikai tünetekhez, azonnal abba kell hagyni, tekintettel arra, hogy maga a kezelés káros hatással van a betegre. Ezzel szemben az RDA minta az NCSE epizódok közötti intervallumokat vagy a rohamból való felépülést jelenti, ezért csak aktív terápiás beavatkozás nélkül igényel nyomon követést. Az RDA vagy a tüske/éles hullámokat tartalmazó lassú hullámmintázat azonban szoros nyomon követést igényel, mivel ezek későbbi változásokon eshetnek át, vagy akár az NCSE felé haladhatnak.

az EEG hullámformák folyamatosan változnak. Chong et al. javasolták az interictal-ictalis kontinuum fontosságát az NCSE diagnosztizálásában . Megemlítették, hogy az NCSE azt a kontinuumot képviseli, amelyben az EEG rohammintáit, például az evolúciót és az SW-t követik a rohamok között megjelenő minták, például a periodikus minta és a ritmikus aktivitás, és fordítva. Ebben a folytonosságban az EEG minták is dinamikus változásokon mennek keresztül, tükrözve az ismételt másodlagos idegsérüléseket. Ezért az EEG megállapítások helyes értelmezése nagyon fontos a korai terápiás beavatkozások lehetővé tétele érdekében, és ezáltal megakadályozza az idegkárosodást a lehető legkorábbi szakaszban.

a tudatzavar és/vagy a mentális romlás következményes javulása nem feltétlenül jár együtt a jobb EEG eredményekkel. Míg az antiepileptikumokkal javítható kóros EEG-leletek valószínűleg az NCSE-t jelzik, azok, akik nem reagálnak a beavatkozásokra, más alapbetegségekkel, például szívmegállás utáni encephalopathiával és súlyos fejsérüléssel járó agyi sérülés jelenlétére utalnak, és nem indokolják a további aktív kezelést. Ezért az NCSE túldiagnosztizálásának elkerülése csak az EEG-leletek alapján és az ebből következő több antiepileptikummal történő túlkezelés ugyanolyan fontos, mint az ncse aktív diagnosztizálása és kezelése.

a CEEG—vel kapcsolatos tapasztalataink az ICU beállításában-70 egymást követő CEEG-monitorozási eset eredménye

2013 óta 12 órás vagy hosszabb CEEG-eljárásokat hajtottunk végre megmagyarázhatatlan tudatzavarral rendelkező betegeknél, akiket felvettek az ICU-ba. Az alábbiakban összefoglaljuk 70 egymást követő CEEG-monitorozás eredményét. A betegek átlagos életkora 64,4 év volt (tartomány: 17-90 év). 38 beteg volt akut stroke – ban, 19 epilepsziában (beleértve a stroke utáni, az agydaganat utáni és a poszttraumás betegeket), 5 akut fej trauma, 2 encephalitis, 2 pszichogén roham és 4 egyéb körülmények között. Az összes beteg 32,85% – ánál (23 beteg) diagnosztizáltak NCSE-t az EEG eredményei alapján. Az EEG megállapításai 8 betegnél, az SPW-t 1-ben, az LPDs-t (beleértve a PLEDs plus-t és a megnövekedett LPD-t) 13-ban és a GPD-t 1-ben értékelték.

az NCSE kezelése az American Neurocritical Care Society által javasolt status epilepticus értékelési és kezelési irányelvein alapul . Az első vonalbeli kezelés foszfenitoinból áll, 22,5 mg/kg vagy 15 mg fenitoin-ekvivalens (PE)/kg telítő dózisban, majd 12 órával később az EEG-minták ellenőrzése a javulás szempontjából, valamint a vér fenitoin-koncentrációjának mérése annak ellenőrzésére, hogy a koncentráció eléri-e az optimális szintet. Bár a tengerentúli szakirodalomban az ajánlott fenitoin adag 20 mg PE / kg, a 15 mg PE/kg adagot használtuk, és a következő napon 10-15 USD/ml vérkoncentrációt értünk el. Abban az esetben, ha az EEG-leletek vagy a klinikai tünetek nem javulnak, a második vonalbeli levetiracetám-kezelést adják hozzá. Mind a fenitoin, mind a foszfenitoin, amely a fenitoin prodrugja, történelmileg megmutatja a status epilepticus hasznosságát . Egy nemrégiben végzett vizsgálat arról számolt be, hogy a status epilepticus-t intravénás levetiracetámmal (LEV) a betegek 68, 75% – ánál, intravénás fenitoinnal pedig 83-nál fejezték be.A betegek 3% – a . A jelenlegi prospektív vizsgálatban a levetiracetám tolerálhatóságot mutatott a status epilepticus esetében is, jelentős káros hatás nélkül . Ebben a jelentésben 14 betegnél volt görcsös SE (CSE), 11 betegnél nem konvulzív SE (NCSE), 5 betegnél pedig epilepsia partialis continua (EPC). A betegek napi 1000-4000 mg dózisú intravénás levetiracetámot kaptak. Huszonkilenc beteg továbbra is szájon át szedte a levetiracetámot fenntartó kezelésként. A Status epilepticus 23 betegnél (76, 6%) szűnt meg.