Frontiers in Neurology

Bevezetés

a multifokális motoros neuropathiát (MMN) először 1988-ban (1) írták le tisztán motoros neuropathiaként, amely több motoros ideget érint vezetési blokkkal (CB). A CB Motor az MMN diagnosztizálásának alapvető elektrofiziológiai jellemzője. Az ideg ultrahang képes ellátni a perifériás idegek morfológiai jellemzőit. A perifériás idegek vagy nyaki gyökerek multifokális megnagyobbodásáról az ideg keresztmetszeti területein (CSAs) számoltak be MMN-ben (2-4). Kerasnoudis et al. (5) összefüggést jelentett a felkar középső idegének összetett motoros akciós potenciálja (Cmap) és CSA-ja között (r = 0,851, p < 0,001). Beekman et al. (6) megállapította, hogy a szonográfiai vizsgálatok megnövekedett idegcsa-t mutattak, amely kompatibilis a vezetési rendellenességekkel, a vártnál jobban, tisztán klinikai okokból. Sőt, egyes helyek idegnagyobbodást mutattak CB nélkül. A multifokális CBs-eket az ideg mentén osztották el MMN-ben; ezek a vizsgálatok azonban csak néhány előre meghatározott helyet mértek, korlátozott morfológiai információkat szolgáltatva. Ebben a tanulmányban az egymást követő szkennelés használata az ideg mentén és a CSA mérése több helyen ultrahang alapján lehetővé tette a pontosabb korrelációt a vezetési blokk és a megnövekedett CSA között MMN-ben.

módszerek

alanyok

2014 decembere és 2018 májusa között 12 MMN beteget toboroztak egymás után a pekingi Unió orvosi főiskolai Kórházából az AANEM által javasolt kritériumok szerint (7). Ugyanannyi egészséges kontrollt (HC), életkor szerint (1 év 6 év) vettek fel kontrollként. Minden beteg és egészséges kontroll standardizált klinikai vizsgálaton esett át, beleértve a csukló, a hüvelykujj és az ujj hajlításának izomerő-vizsgálatát, az opponens pollicis, az abductor pollicis brevis, az ujj terjedése és az adductor pollicis szenzoros tesztekkel együtt. Klinikai vizsgálatokat, elektromiogramot és ideg ultrahang vizsgálatokat végeztek ugyanazon a napon. Az etikai bizottság a pekingi Union Medical College Hospital jóváhagyta a vizsgálati protokollt,és minden beteg aláírt egy tájékozott beleegyező nyilatkozat szerint Helsinki.

idegvezetési vizsgálatokat

motoros idegvezetési vizsgálatokat (Ncss) végeztek minden kétoldali medián és ulnáris idegen, perkután szupramaximális idegstimulációval, miközben CMAP-kat rögzítettek 10 mm-es lemezelektródákkal. A Standard szegmenseket a csuklótól a könyökig és a könyöktől a hónaljig határozták meg a középső idegnél, a csuklótól a könyök alatt, a felső könyöktől a hónaljig az ulnáris idegnél. Inching technikát (az ideg folyamán 2 cm-es lépésekben stimulálva) végeztünk néhány standard szegmensen részleges vezetési blokkkal, kimutatva a CB pontos helyét, valamint egy egymást követő ultrahangvizsgálatot ugyanazon a szegmensen. A standard szegmensek CB diagnózisát és az inching technikát az AANEM által javasolt kritériumok szerint végeztük (7). Csak a valódi vezetési blokk felvételéhez a disztális CMAP-nak 1 mV-nak kellett lennie. A szobahőmérsékletet fenntartottuk annak biztosítása érdekében, hogy a bőr hőmérséklete >31 maradjon.

ultrahang

ultrahangvizsgálatokat végeztek a csuklótól a hónaljig tartó idegkövetéssel a kétoldali medián és ulnáris idegeken egy 10 MHz-es lineáris tömb jelátalakítóval (GE LOGIQ E, USA). Az idegméret mesterséges növekedésének kiküszöbölése érdekében a zoom nagyítás használata nem volt megengedett ezekhez a mérésekhez. A kezdeti beállításokat minden vizsgálat során állandó szinten tartották, beleértve a mélységeket is. A jelátalakítót az idegre merőlegesen tartották egy olyan szögben, amelyet a legkisebb és legfényesebb kép eléréséhez választottak ki. A CSA-kat az egyes idegek előre meghatározott helyein az ideg hiperechoikus peremén belüli nyomon követéssel mértük. Tíz előre meghatározott helyet mértünk minden idegen laboratóriumunk korábbi jelentése szerint (8). A medián ideg esetében a 10 hely magában foglalta a carpalis alagút kimenetét (M1), a csukló gyűrődésének középső pontját (M2), a carpalis alagút bemenetét (M3), 4 cm-rel a csukló gyűrődéséhez (M4), a csukló gyűrődése és könyöke közötti középső részt (M5), a pronator teres (M6) bejáratát, a könyökét (M7), 4 cm-rel a könyök felett (M8), 8 cm-rel a könyök felett (M9) és a hónaljat (M10). Az ulnáris ideg esetében a 10 hely magában foglalta a csuklót (U1), 4 cm-rel a csukló közelében (U2), az ulnáris artériától (U3) induló pontot, a flexor carpi ulnaris izomhasa mellett (U4), a kubitalis alagút kimenete (U5), a kubitalis alagút belsejében (U6), a kubitalis alagút bemenete (U7), 4 cm-rel a kubitalis alagút bemenetéhez (U8), 8 cm-rel a kubitalis alagút bemenetéhez (U8), a kubitalis alagút bemenetéhez közel U9) és a hónalj (U10). A fent említett helyszínek kivételével a méréseket a bővítés bármely más helyén is elvégezték. A CSA megnagyobbodását a laboratóriumunk normatív értékeire vonatkoztattuk (a medián idegben az alkar-könyök szegmensek 10 mm2, a könyök-axilla szegmensek pedig 9 mm2, a ulnáris idegben mind az alkar, mind a kar szegmensek 6 mm2 voltak). A CSA mérést követően az ideget ismét folyamatosan nyomon követtük és alaposan rögzítettük. Az idegnagyobbodást eredményező gyakori kompressziós neuropathiákat kizárták a vizsgálatból. Az ultrahangvizsgálókat elvakították a beteginformációk.

statisztika

az MMN CSAs-ja nem normális eloszlást mutatott. A Mann-Whitney U-tesztet használták az MMN és az egészséges kontrollok összehasonlítására, valamint a maximális CSA-k különbségére a CB és a CB nélküli szegmensek között. A maximális CSA-t a standard szegmens maximális CSA-jaként határoztuk meg. Minden vizsgálat esetében statisztikailag szignifikánsnak tekintették a <0, 05 kétoldalas P-értéket.

eredmények

klinikai jellemzők

nyolc férfi és 4 nő átlagéletkora 43,7 év (tartomány 21-62, standard eltérés 13,2), 12 egészséges kontroll (átlagéletkor 43,6, tartomány 28-57, standard eltérés 13,3, 8 férfi) volt ebben a vizsgálatban. A betegség átlagos időtartama 65 volt.3 (24-108) hónap. Az átlagos magasság 168 (155-186) cm, Az átlagos súly pedig 65,4 (56,5–88) kg volt. Minden beteg kezelés nélkül volt.

keresztmetszeti terület (CSA)

az MMN-ben és HC-ben a medián és ulnáris idegek CSA-értékeit a 10 helyen az 1.táblázat és az 1. ábra mutatja. A CSA bővítések multifokálisak voltak az egészséges kontrollokkal összehasonlítva. A medián idegekben a magasabb CSA értékek elsősorban az alkar és a felkar szegmensében oszlottak meg. Az ulnáris idegek könyök alatti és felkarszegmensei nyilvánvalóbb CSA-megnagyobbodást mutattak. Érdekes módon az idegkompresszió gyakori helyei, mint például a carpalis csatorna és a kubitális alagút, nem mutattak ki elterjedt CSA növekedést az MMN-ben szenvedő betegeknél az egészséges kontrollokkal összehasonlítva.

a maxCSA és a Medical Research Council Sum Score (MRC) korrelációja

a 12 MMN betegnél összesen 23 medián ideget és 23 ulnáris ideget vontak be, mert az egyik MMN-beteget munkahelyi sérülés miatt amputálták. Az ideg maximális CSA-ja és a megfelelő izomerő közötti tendencia a következő két típusra oszlik (2.ábra): (1) a CSA emelkedett és az MRC csökkent. (2) a CSA növekedett, és az MRC nem mutatott nyilvánvaló változást.

a CSA és a CB

korrelációját a motoros ncss-szel 12 határozott CB és 12 valószínű CB területet észleltek a medián és ulnáris idegek standard szegmenseiben. Ultrahangos vizsgálatokkal 36 helyszínen kimutatták a megnövekedett CSA-t, eltávolítva azokat a szegmenseket, amelyek érzékenyek voltak a préselésre. A medián idegben a standard szegmens maximális CSA-jának mediánja (P25, P75) 10,3 (8-12) mm2 volt a CB-vel nem rendelkezőknél és 21,22 (8,5,38) mm2 a CB-vel rendelkezőknél (Z = 1,409, P = 0,159). Az ulnáris idegben a standard idegszegmens maximális CSA mediánja (P25, P75) 7,7 (5.8,7) mm2 a CB-vel nem rendelkezők esetében és 6,25 (5,8.25) mm2 a CB-vel rendelkezők esetében (Z = 0,744, P = 0,457).

9 standard szegmens volt CB-vel és megnövekedett CSA-val (3.ábra, 1. videó), 15 szegmens CB-vel, de normál CSA-val (4. ábra, 2. videó), és 27 szegmens megnövekedett CSA-val, de nem volt CB (5. ábra, 3. videó). Az inching technikát és az ultrahanggal végzett egymást követő szkennelést öt szegmensen végeztük, amelyek vezetési blokkjait alig igazolták a standard szegmensek detektálása részleges vezetési blokkkal. Az inching technikák és az ultrahang kombinálásával további két szegmens mutatott CBs-t és megnövekedett CSA-t ugyanazon a helyen, és 3 szegmens mutatott CBs-t, de normál CSA-t ugyanazon a helyen.

Vita

az elektrofiziológiai vizsgálatok tükrözik az ideg fiziológiai jellemzőit, az ultrahangos vizsgálatok pedig az ideg morfológiai jellemzőit tárják fel. Az MMN az egyik ideális modell a motoros CB és a CSA közötti összefüggés feltárására, amelyben csak a motoros ideg vesz részt, és a CB a fő elektrofiziológiai jellemző. Bár a korábbi vizsgálatok összefüggést jelentettek a CB és a CSA között (5, 6, 9), korlátozott helyeket figyeltek meg ultrahang alatt folyamatos idegszkennelés nélkül, és az MMN elváltozásai sztochasztikusan oszlottak el, és nem mindig előre meghatározott helyeken.

ebben a tanulmányban egymást követő szkennelést végeztünk az egész ideg mentén, hogy rögzítsük a CSA-t rendellenes helyeken. Ezenkívül a CSA-kat 10 előre meghatározott helyen mértük. A bemetszési technikát szükség esetén elvégeztük. Bár az MMN-ben szenvedő betegek ezen csoportjában a betegség időtartama hosszú és változatos volt, ami befolyásolhatta az ultrahang és az elektrofiziológiai jellemzőket, még mindig háromféle kapcsolatot találtunk a CSA és a CB között: CB megfelelő idegcsa-megnagyobbodással (1.Mód), CB megfelelő idegcsa-megnagyobbodás nélkül (2. mód), és idegcsa-megnagyobbodás megfelelő CB nélkül (3. mód). Következésképpen a CB nem mindig korrelál a megnövekedett CSA-val.

a CB és a CSA közötti különböző korrelációs minták lehetséges mechanizmusa még nem tisztázott. Sőt, az idegnagyobbítás mögött meghúzódó valódi megfelelő kóros megnyilvánulásokat nem tárták fel egyértelműen. Az ideg hipoechoikus megnagyobbodása tükrözheti az aktív gyulladást és a hagymahagymákat, míg az ideg megnagyobbodása további hiperechogén fascicákkal/perifascicularis szövetekkel tükrözheti az axonális degenerációt (10). Vagyis mind az axonális, mind a mielinhüvely elváltozásai idegcsa-megnagyobbodáshoz vezethetnek (11). A 2. mód tekintetében a megfelelő CSA-bővítés nélküli CB könnyen érthető. Jelenleg az MMN immundediált motoros neuropathiának tekinthető, amely a Ranvier (12, 13) csomópontjában a feszültségfüggő Na+-csatornák anti-GM1 antitest károsodásához kapcsolódik. Elméletileg az anti-GM1 antitestek közvetlen és komplement-függő károsodást váltanak ki az axonokban, ami vezetőképességi blokkhoz vezet, miközben nem lehetnek nyilvánvaló mielinváltozások. Taylor et al. feltételezték, hogy az antitest támadás a paranodális mielin komponenseire irányulhat, és azt találták, hogy az MMN axonális kóros elváltozása túlsúlyban van a mielin patológiával szemben (14). Ezenkívül az MMN normál CSA-val és CB-vel kapcsolatos megállapításaink annak a ténynek a következményei lehetnek, hogy csak az egyes fascicusok megnagyobbodtak, míg a fő ideg CSA változatlan marad (15).

az 1.Mód (fokozott CSA-val rendelkező CB) tekintetében a mágneses rezonancia képalkotó (MRI) (16) és más ultrahangos (3) vizsgálatok során az MMN-ben megnövekedett CSA-ról számoltak be. Az a megállapítás, hogy az MMN-ben szenvedő betegeknél a multifokális ideg CSA megnagyobbodása és vezetési blokkja volt ugyanazon a helyen az ideg mentén, azt jelentheti, hogy a CB helyén nemcsak sérült feszültség-kapuzott Na+-csatornák voltak, hanem néhány elváltozás is, mint például demielinizáció, ödéma és hagyma izzó kialakulása (6, 17). Ez a mód azt jelezte, hogy a CB-t különböző mechanizmusok okozhatják, az MMN pedig szindróma lehet. Az MMN nem minden esetben okoz anti-GM1 IgM antitesteket, és más immunizációs folyamatok is szerepet játszhatnak, ami demielinizációs/remielinizációs és axonális degenerációs/regenerációs folyamatokat eredményez.

a 3.mód mechanizmusa további feltárásra szorul. Az ideg CSA megnagyobbodása CB nélkül MMN – ben, vagy akár neurofiziológiai diszfunkció nélküli végtagokat is találtak más jelentésekben (6, 9, 18). Feltételeztük, hogy amikor gyulladásos infiltrátumok, ödéma és csatorna diszfunkció fordul elő a Ranvier csomópontjaiban a korai szakaszban, az ioncsatornák depolarizációs küszöbértéke normális tartományban maradhat, így a sós inger átvitelének diszfunkciója még nem érte el, és nem lehet kimutatni CB-t. MMN-ben szenvedő betegeknél, ha megnövekedett CSA-t észlelnek CB nélkül, az ideg morfológiai változásainak klinikai jelentőséggel kell bírniuk. Az ideg mentén végzett egymást követő szkennelés és a morfológiai változások kimutatására szolgáló nagyobb számú helyszínen végzett mérések növelhetik az MMN diagnosztikai érzékenységét.

összefoglalva, a CB és a CSA között három korrelációs minta létezett, és az elektrofiziológiai és morfológiai változások nem mindig voltak konzisztensek az MMN-ben. Az ultrahangos vizsgálatok több elváltozást észlelhetnek az ideg mentén az MMN-ben, még CB nélkül is. A motoros NCS és az ultrahang vizsgálatok kombinációja több információt nyújthat az MMN klinikai diagnózisához.

korlátozások

ez egyetlen paraméter összehasonlítás volt, keresztmetszeti vizsgálat. Az MMN-ben szenvedő betegek különböző betegségidőszakai ebben a vizsgálatban, a különböző magasságokon, súlyokon kívül, befolyásolhatják az ideg CSA-ját és az idegvezetési sebesség detektálását. Ezenkívül csak azt figyeltük meg, hogy a motoros ideg CB-je megjelenik-e, és hogy voltak-e kapcsolódó változások a CSAs-ban ultrahangon; a CB és a CSA közötti különböző korrelációs minták lehetséges mechanizmusai további vizsgálatot igényelnek. Csak az ideg CSA, a legfontosabb paraméter szerepelt ebben a tanulmányban, ezért a pontosabb kutatás elvégzéséhez több indexet, például echo intenzitást kell bevonni.

adatok rendelkezésre állási nyilatkozata

a cikkben nem közzétett adatok rendelkezésre állnak, és bármely képzett nyomozó kérésére megosztják őket.

etikai nyilatkozat

a pekingi Orvosi Főiskola kórházának etikai bizottsága jóváhagyta vizsgálati protokollunkat, és minden beteg aláírta a Helsinki nyilatkozatnak megfelelő tájékoztatáson alapuló beleegyező nyilatkozatot.

szerzői hozzájárulások

YL: elektrofiziológiai és ultrahangos vizsgálatok, adatgyűjtés, statisztikai elemzés és kéziratos írás. JN: elektrofiziológiai és ultrahangos vizsgálatok és statisztikai elemzés. LC: tanulmány koncepció és tervezés és kéziratos szerkesztés. TL: adatgyűjtés és kéziratszerkesztés. QD: elektrofiziológiai és ultrahangvizsgálatok. SW és YG: elektrofiziológiai vizsgálatok. ML: tanulmányi koncepció és tervezés, adatok áttekintése, kéziratok szerkesztése és kritikai felülvizsgálata.

összeférhetetlenség

ML támogatást kapott a Beijing Capital különleges Alaptól (Z171100001017220).

a fennmaradó szerzők kijelentik, hogy a kutatást olyan kereskedelmi vagy pénzügyi kapcsolatok hiányában végezték, amelyek potenciális összeférhetetlenségnek tekinthetők.

Köszönetnyilvánítás

hálásan elismerjük a Beijing Capital különleges alap (Z171100001017220) finanszírozását.

Kiegészítő anyag

a cikk kiegészítő anyaga megtalálható az interneten: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2019.01055/full#supplementary-material

videó 1. Mode 1: Vezetési blokk és CSA bővítés ugyanazon a helyen MMN-ben.

videó 2. 2. mód: vezetési blokk és normál CSA ugyanazon a helyen MMN-ben.

videó 3. 3. mód: CSA nagyítás megfelelő vezetési blokk nélkül.

rövidítések

MMN, multifokális motoros neuropathia; CB, motoros idegvezetési blokk; CSA, keresztmetszeti terület; NCS, motoros idegvezetési vizsgálatok.