Ha meg akarod csinálni a Thoracotomy…do egy kagyló

április 18, 2019

ha megy, hogy a Thoracotomy…do egy kagyló

hébe-hóba valaki felveti a kérdést a közösségi médiában az újraélesztő thoracotomiáról. Mik a jelzések (erre megvannak a keleti Irányelvek), mik a kockázatok (kiemelve ebben a fontos friss cikkben), és természetesen, hogy az EM – nek vagy a műtétnek a traumatelepen kell-e csinálnia (Találd ki-mindkét szakterület tantervében szerepel).

nem ez a lényege ennek a bejegyzésnek. Ez a bejegyzés arról szól, hogy úgy gondolom, hogy Ön, mint sürgősségi orvos (EP), olyan rendszerben dolgozik, ahol a sebész nem házon belül van, de ésszerű időn belül rendelkezésre áll, folytatnia kell, amikor szembesül a beteggel, aki megfelel a jelzéseknek. Átmentél a HOTTT (T) algoritmusodon, és most az utolsó “T” – nél vagy-ki kell nyitnod a mellkasodat.

úgy gondolom, hogy az Ön által használt technika fontos. EP-ként a thoracotomia egy ritka esemény, amely rendkívül magas adrenalin, magas kognitív terhelési helyzet, és ezért meg kell adnia magának (és ami a legfontosabb a betegnek) a legjobb esélyt arra, hogy megnézze és megjavítsa, amit tud. És ez azt jelenti, hogy egy kagylós thoracotomiát kell csinálni.

kagyló mondod?

a kagyló thoracotomia magában foglalja a teljes elülső mellkasra kiterjedő bemetszést (tükrözve a szokásos bal oldali anterolaterális thoracotomiát). A bőr alatti szöveteken, az interkostális izmokon és a szegycsonton keresztül történő bemetszés után a mellkasfal felemelkedik (mint egy kagyló kinyitása), lehetővé téve az intrathoracikus szervek és erek expozícióját.

a tanítás az, hogy folytassa a kagylót, ha gyanítja a jobb mellkasi sérülést. Akkor miért támogatom ezt sürgősségi orvosként? Az expozíció. Míg a bal oldali anterolaterális megközelítés a leggyakrabban használt technika az Egyesült Államokban (és ez elfogadható), a nézet Korlátozott, és az összes fontos patológiához való hozzáférés nehéz lehet azok számára, akik nem rendszeresen műtik a ládákat.

amikor ezt először vagy másodszor csinálod a karriered során, látnod kell, amit látnod kell, és a kagyló sokkal jobban kiteszi azokat a dolgokat, amelyekbe esetleg beavatkozhatsz, mint egy bal oldali anterolaterális megközelítés.

de az idő a lényeg!

a traumás letartóztatás kezelésének kulcsa a sebesség – minél hosszabb a letartóztatás időtartama, annál rosszabb az eredmény, igaz? Tehát az az oka, hogy az egész mellkas (kagyló) kinyitása kétszer annyi időt vesz igénybe, mint annak fele.

talán nem. Két tanulmány összehasonlította a mellkas megnyitásának idejét, összehasonlítva a két technikát, és megállapította, hogy a sebészeti és nem sebészeti klinikusok ugyanabban az időben végezték el mindkét eljárást. Kontroll egy szimulált seb valójában kimutatták, hogy szubjektíven könnyebb és gyorsabb, amikor a kagyló bemetszést használtunk.

mit tegyek ezután?

Vegyünk egy lépést hátra – amint említettem, az eljárás során potenciális kockázat áll fenn az eljárási szakember számára, ezért kérjük, győződjön meg róla, hogy megfelelő egyéni védőfelszerelést visel.

nagy szószólója vagyok annak is, hogy lehetőség szerint egyszerűsített ED-specifikus thoracotomia tálca legyen az újraélesztési szobában. A műtőből felvett hagyományos készletek túl nehézkesek, és felesleges zavart (és késleltetést) okoznak, amikor kinyitják. Beszéljen azokkal az emberekkel, akik felelősek a steril ellátás biztosításáért a kórházban – lehet, hogy kifejleszthet egy egyszerűbb tálcát, amely nem növeli a kognitív terhelést, amikor kinyitják.

OK készen állok … menjünk (lépésről lépésre)

1. a trauma-letartóztatás algoritmusának részeként a beteget már intubálni kellett volna, és kétoldali torakosztómiája lett volna (a 4.vagy 5. bordaközi térben, hónaljvonal közepén). Ha nem tér vissza a keringés, és megvan a megfelelő beteg, a megfelelő jelzés, a megfelelő rendszer és a megfelelő eszközök, itt az ideje, hogy nyissa ki a mellkasát.
2. ne feledje, mivel ez egy összeomlási eljárás, a teljes sterilitás nem prioritás – valójában a Betadine mellkasra dobása valószínűleg csak csúszósabbá teszi a dolgokat.
3. 10 pengés szikével csatlakoztassa a kétoldalú thoracostomiákat. Végezze el a bemetszést; vágja át a bőrt és a bőr alatti szövetet az interkostális izmokig. Próbáljon egyetlen interkostális térben maradni. Lehet, hogy oldalirányban ki kell terjesztenie a bemetszést, de ha ezt megteszi, ne felejtse el egyenesen az ágyhoz menni, hanem nyúljon fel a hónaljba.

1. nehéz ollóval vágja át az interkostális izmokat a szegycsont felé. A tüdő védelme érdekében általában először két ujjamat, majd a kezem a bemetszésbe helyezem, a tüdőt eltolva, miközben a kezemet vágom.
2. a szegycsont a következő szerkezet, amelyen át lehet jutni – használhat nehéz ollót, traumaollót, Lebsche kést vagy Gigli fűrészt. Úgy gondolom, hogy az első kettő sokkal ismertebb a sürgősségi orvos számára, és elég hatékony. Akkor is átvágja az alsó emlő artériákat, amikor ezt megteszi, de kezelheti azokat, miután helyreállította a keringést.
3. most, hogy a szegycsonton keresztül van, emelje fel a mellkas falát (kagyló) és tegye ki a mellkasi szerveket. Helyezze a bordaszórót úgy, hogy ne legyen az útjában (a kézi hajtókarnak és a hosszú fémrúdnak oldalirányúnak kell lennie), és nyissa ki szélesebbre az üreget. Gyakran van néhány rostos szövet a pericardium elülső része és a hátsó szegycsont között, amelyet ollóval kell megosztani.

mik a prioritásaim most?

miután a mellkas nyitva van, sürgősségi orvosként prioritásai a következők:

• nyissa ki a szívburkot a tamponád enyhítésére
• azonosítsa és javítsa ki a szívsérüléseket
• végezzen belső szívkompressziót
• szükség esetén szorítsa át az aortát
• súlyos tüdőkárosodás, összeomlás és a tüdő összenyomása esetén

1. mindig nyissa ki a szívburkot – még akkor is, ha nem biztos benne, hogy tamponád van. A szűk helyen gyorsan felhalmozódó kis mennyiségű vér tamponádhoz vezethet. Bár csipesszel felveheti a szívburkot az elülső középvonalban, néha nagyon feszült és nehéz megragadni. Csinálok egy fejjel lefelé T alakú bemetszést, a hosszú szárral a középső hosszú tengelyen, és a rövidebb szegmenssel az alján – ez távol marad azoktól a frenikus idegektől, amelyek a pericardium mindkét oldalán futnak le, és eléggé kinyitják ahhoz, hogy kiürítsék a vért, majd átadják a szívet.

1. gyorsan nézze meg a szív összes felületét (beleértve a hátát is), hogy nincs – e lezárható seb-erről később bővebben.
2. a belső kompressziók arra támaszkodnak, hogy a vért a csúcsról az aortába mozgatják – mindkét felületre kezet kell helyezni, és a szívet a csúcsról felfelé kell szorítani. Ügyeljen arra, hogy a szív kitöltődjön az ütések között – ez károsodhat, ha nem tartja a szívet vízszintesen. A szív pöccintése néha verésre késztetheti.
3. lehet, hogy keresztbe kell szorítania az aortát-a szándék a vér átirányítása a cardiocerebrális perfúzió javítása érdekében. Ez a legjobb, ha közvetlenül a membrán felett történik, és magában foglalja az alsó pulmonalis ligamentumon keresztül történő bemetszést, az aorta elválasztását a nyelőcsőtől, és egy vaszkuláris (Satinsky) bilincs elhelyezését. A pulzus nélküli beteg számára kihívást jelent a két cső megkülönböztetése, ezért valaki dobjon le egy orogasztrikus csövet, hogy segítsen azonosítani a nyelőcsövet. Ismét, ha még nem kellett ezt tennie, akkor ez sokkal nagyobb kihívást jelent, így egy ideiglenes megoldás az lenne, ha egy asszisztens a disztális mellkasi aortát a gerincoszlophoz szorítaná a kezével.
4. belső lapátokra lesz szükség, ha a szív fibrillál – kezdje 10-20J-vel (és ugyanazokat az óvintézkedéseket alkalmazza, mint a külső defibrilláció esetén).

de mi van azokkal a lyukakkal?

a szívizom sebei számos módon kezelhetők:

1. tegye rá az ujját – különösen, ha kicsi
2. használjon kapcsokat – a szokásos bőr tűzőgép nagyon hatékony lehet a sebek ideiglenes lezárásában
3. varrja össze a sebeket – használjon nagy méretet, de legyen nagyon óvatos, hogy véletlenül ne kösse le a koszorúér érét

nem támogatom a Foley behelyezését a sebbe. Ezt korábban tanácsolták, de számos okból problematikus. A ballonra alkalmazott feszültség valójában azt okozhatja, hogy átszakad a szívizomon, még nagyobb károkat okozva. Ezenkívül a szívkamrák nem olyan nagyok, és véletlenül még tovább csökkentheti a kamra térfogatát azáltal, hogy ott van a ballon, ezáltal csökkentve a kamrai töltést és így a szívteljesítményt.

végül, egyoldalú tüdőkárosodás esetén, amely masszív hemothoraxot okozhat, vigyázzon a hilum szorítására vagy a tüdő csavarására. Mindkettőt nehéz lehet megtenni. Inkább az egész tüdőt összenyomhatja a hilumra. Ez ideiglenes ellenőrzést biztosíthat.

végső gondolatok

ideális esetben a végpont a ROSC, amikor néhány dolog megtörténhet. A beteg felébredhet, ezért megfelelő szedációt igényel. A belső emlőartériák vérzést kezdhetnek, ezért hemosztatikumokkal kell ellenőrizni vagy le kell kötni. Ne feledje – meg kell, hogy egy tervet, hogy a beteg célszerűen sebészeti ellátás és újraélesztés továbbra is folyamatban van.

még akkor is, ha nem éri el a ROSC-t, legalább tudni fogja, hogy amikor a thoracotomia folytatásáról döntöttek, mindent megtettek a betegért.

1. Seamon MJ, et al. Bizonyítékokon alapuló megközelítés a betegek kiválasztásához a sürgősségi osztály thoracotomiájához: a keleti Trauma Szövetség gyakorlati kezelési útmutatója. J Trauma akut ellátás Surg 2015: 159-173 PMID: 26091330
2. Nunn a, et al. Foglalkozási expozíció a sürgősségi osztály thoracotomia során: prospektív többintézményes tanulmány. J Trauma Akut Ellátás Surg 2018. PMID: 29664893
3. az American Board of Emergency Medicine 2016-os modellje a sürgősségi orvoslás klinikai gyakorlatáról. Link
4. American Board of Surgery tanterv vázlat általános sebészet 2018-2019 Link
5. Puchwein P, et al. Clamshell thoracotomia és nyitott szívmasszázs-egy lehetséges életmentő eljárás tanítható a sürgősségi orvosoknak: oktatási cadaveric kísérleti tanulmány. Sérülés 2015:1738-1742 PMID: 26068645
6. Flaris AN, et al. Kagyló bemetszés a bal anterolaterális thoracotomiával szemben: melyik gyorsabb az újraélesztő thoracotomia végrehajtásakor? A teknős és a nyúl visszatért. Világ J Surg 2015: 1306-1311 PMID: 25561192
7. Weingart S. A rövidített ED thoracotomia tálca. EMCritt RACC blog 2015.

hozzászólás Peer Reviewed By: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami) és Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

a következő két lap megváltoztatja az alábbi tartalmat.

• Bio
• Legújabb bejegyzések

Zaf Qasim

Dr. Zaf Qasim a sürgősségi orvoslás és a kritikus ellátás kezelőorvosa, az Egyesült Államokban, a Pennsylvaniai Egyetemen. Különösen érdekli a trauma, a kórház előtti ellátás és a fejlett újraélesztés, beleértve az endovaszkuláris technikákat. Megtalálhatja őt a Twitteren, mint @ ResusOne

Zaf Qasim legújabb hozzászólásai (az összes megtekintése)

• kell gumi STAAMP Prehospital TXA? – Október 24, 2020
• újraélesztő thoracotomia: mi a leggyorsabb út az ember szívéhez? – Október 15, 2020
• traumás szívmegállás-találhatunk prognosztikai tényezőket, amelyek megjósolják a túlélést? – Július 23, 2020