határok a közegészségügyben

háttér: miért építsünk ok-okozati Útmodelleket?

az elmúlt években egyre inkább felismerték a tényeken alapuló gyakorlatok végrehajtásának fontosságát az egészségügyi ellátás és a közegészségügy minőségének javítása érdekében. A végrehajtási erőfeszítések eredményei azonban vegyesek. Az erőfeszítések mintegy kétharmada nem éri el a tervezett változást (2), és közel fele nincs hatással az érdeklődésre számot tartó eredményekre (3). A végrehajtási stratégiák gyakran nem felelnek meg az akadályoknak (4), és a végrehajtási erőfeszítések egyre összetettebbek és költségesebbek, anélkül, hogy nagyobb hatást gyakorolnának (5). Ezek a nem optimális eredmények nagyrészt a tesztelt elmélet hiányának tudhatók be a megvalósítás tudománya területén (6). Különösen a terület korlátozott megértéssel rendelkezik arról, hogy a különböző végrehajtási stratégiák hogyan működnek—azok a konkrét okozati mechanizmusok, amelyeken keresztül a végrehajtási stratégiák befolyásolják az ellátást . Ennek következtében a végrehajtási tudomány korlátozott mértékben képes hatékonyan tájékoztatni a végrehajtási gyakorlatot azáltal, hogy útmutatást ad arról, hogy mikor és milyen összefüggésben kell konkrét végrehajtási stratégiákat alkalmazni, és ugyanilyen fontos, hogy mikor nem szabad.

a Nemzeti Tudományos Akadémia a “tudományt” úgy határozza meg, mint “a bizonyítékok felhasználását a természeti jelenségek tesztelhető magyarázatainak és előrejelzéseinek felépítésére, valamint az ezen folyamat során keletkező tudást.”(8) a megvalósítás területe az elmúlt két évtizedben a tudás építésével és szervezésével telt, de messze vagyunk attól, hogy tesztelhető magyarázatokkal rendelkezzünk, amelyek lehetővé teszik számunkra, hogy előrejelzéseket készítsünk. A végrehajtási erőfeszítések eredményeinek javítása érdekében a területnek tesztelhető elméletekre van szüksége, amelyek leírják azokat az ok-okozati utakat, amelyeken keresztül a végrehajtási stratégiák működnek (6, 9). Ellentétben a keretrendszerekkel, amelyek egy rendszer vagy koncepció alapjául szolgáló alapvető fogalmi struktúrát kínálnak (10), az elméletek tesztelhető módon magyarázzák a jelenségeket a változók közötti kapcsolatok meghatározásával, ezáltal lehetővé téve az eredmények előrejelzését (10, 11).

az ok-okozati útmodellek egy adott kontextusban (azaz a megvalósítás elméletének építőkövei) az érdeklődésre számot tartó változók és eredmények közötti összefüggéseket ábrázolják. Az ok-okozati összefüggések szerkezetének meghatározása lehetővé teszi a tudósok számára, hogy empirikusan teszteljék, hogy a megvalósítási stratégiák elméleti mechanizmusokon keresztül működnek-e, hogyan mérséklik a kontextuális tényezők azokat az ok-okozati folyamatokat, amelyeken keresztül a megvalósítási stratégiák működnek, és az eredmények mennyi eltérését számolják el ezek a mechanizmusok. Az ok-okozati modelleken alapuló tanulmányok eredményei idővel elősegíthetik a terület robusztusabb elméleteinek kidolgozását a végrehajtási folyamatokról, és elősegíthetik a végrehajtás gyakorlatát a kulcsfontosságú kérdések kezelésével. Például az oksági modellek a következőket tehetik: (1) tájékoztat a továbbfejlesztett végrehajtási stratégiák kidolgozásáról, (2) meghatározza az új stratégiák változtatható céljait, (3) növeli a meglévő stratégiák hatását, és (4) rangsorolja, hogy mely stratégiákat melyik kontextusban kell használni.

ebben a perspektíva darabban az elméletfejlesztés megközelítését javasoljuk azáltal, hogy ok-okozati útmodellek formájában hipotéziseket határozunk meg a különböző megvalósítási stratégiák ok-okozati működéséről különböző körülmények között, hogy ezek a hipotézisek tesztelhetők és finomíthatók legyenek. Pontosabban, négylépcsős folyamatot kínálunk a végrehajtási stratégiák ok-okozati útmodelljeinek kidolgozásához. E cél elérése érdekében azt állítjuk, hogy a mezőnek túl kell lépnie azon változók listáin , amelyek helyesen tekinthetők meghatározóknak, és a mediátorok, moderátorok, előfeltételek és (proximális versus disztális) eredmények pontos artikulációja felé (lásd az 1.táblázatot a meghatározásokhoz).

okozati Útmodellek építése

perspektívánk az agilis tudományra támaszkodik (13, 14)—egy új módszer a viselkedési beavatkozások fejlesztésére és tanulmányozására, amely a beavatkozási modularitásra, az oksági modellezésre és a hatékony értékelésekre összpontosít, hogy empirikus bizonyítékokat hozzon létre egyértelmű határfeltételekkel (a népesség, a kontextus, a viselkedés stb.) a tudás felhalmozásának és újrafelhasználásának maximalizálása. Az agilis tudományt a fizikai aktivitás célmeghatározó beavatkozásainak, a mobil egészségügyi alkalmazások elkötelezettségi stratégiáinak, az alapellátás depressziós beavatkozásainak és az automatizált étrendi útmutatásoknak a vizsgálatára használták fel a fogyás elősegítésére (13, 15). Alkalmazott végrehajtási stratégiák, agilis tudomány-tájékozott ok-okozati útvonal diagram modellezés legalább négy lépésből áll: (1) meghatározó végrehajtási stratégiák; (2) generáló stratégia-mechanizmus kapcsolatok; (3) azonosítása proximális és disztális eredmények; és (4) artikuláló moderátorok és előfeltételek. Ennek a megközelítésnek a bemutatásához példákat mutatunk be az ok-okozati útmodellekre három különböző végrehajtási stratégia sorozatához (lásd az 1.ábrát). A stratégiák a következő példából származnak. A közösségi mentálhigiénés központ mérésen alapuló ellátás megvalósítását tervezi, amelyben a szolgáltatók a klinikai találkozások előtt kérik a betegek által jelentett eredményadatokat a kezelés tájékoztatására (17). A közösségi mentálhigiénés központ képzést, pénzügyi büntetést (visszatartó erőt), valamint auditot és visszajelzést tervez alkalmazni, mivel ezek közös stratégiák a mérésen alapuló ellátás megvalósításának támogatására (18).

1.lépés: végrehajtási stratégiák meghatározása

a szakértői ajánlások a változás végrehajtására tanulmány 73 végrehajtási stratégiát (19) állított össze egy multidiszciplináris csoport által strukturált szakirodalmi áttekintés (20), Delphi folyamat és koncepciótérképezés (19, 21, 22) révén. Így létezik egy szilárd alapot stratégiák, amelyek fogalmilag világos és jól meghatározott. Az összeállítás azonban soha nem kapcsolódott kifejezetten a mechanizmusokhoz. A Kazdin (7) után a “mechanizmusokat” olyan folyamatokként vagy eseményekként definiáljuk, amelyeken keresztül egy megvalósítási stratégia működik a kívánt megvalósítási eredmények elérése érdekében. Alapos vizsgálat után úgy tűnik, hogy sok stratégia nincs elég jól meghatározva ahhoz, hogy koherens módon kapcsolódjon a mechanizmusokhoz, ami kulcsfontosságú lépés az ok-okozati modellépítésben. Például a 73 stratégia összeállítása felsorolja a” tanulási együttműködéseket”, egy általános megközelítést, amelyre a diszkrét stratégiák vagy az alapvető összetevők alul vannak meghatározva. Ez megnehezíti pontos hatásmechanizmusaik meghatározását (23). Az alulmeghatározott stratégiák szintén sebezhetővé teszik a területet a tanulmányok közötti adatok nem megfelelő szintetizálásával szemben (24, 25).

esetünkben a képzés olyan stratégia, amely alul van meghatározva. Mi adaptált eljárások Michie et al. (26) a stratégia specifikációjának irányítása, amely azt javasolja, hogy minden stratégiát értékeljenek annak szempontjából, hogy: (1) célja egy bizonyítékokon alapuló gyakorlat elfogadásának, végrehajtásának, fenntartásának vagy bővítésének előmozdítása; (2) az elfogadás, végrehajtás, fenntartás vagy bővítés javasolt “hatóanyaga”;; (3) a legkisebb komponenst képviseli, miközben megtartja a javasolt hatóanyagot; (4) önmagában vagy más különálló stratégiákkal kombinálva alkalmazható; (5) megfigyelhető és megismételhető; és (6) mérhető hatást gyakorolhat a végrehajtás meghatározott mechanizmusaira (és ha igen, akkor fel lehet-e sorolni a feltételezett mechanizmusokat). Ha a stratégiák nem felelnek meg ezeknek a kritériumoknak, felülvizsgálatra és további specifikációra van szükség. Ez magában foglalhatja alternatív meghatározások javaslatát, a végrehajtási stratégia teljes megszüntetését, vagy egy új, szűkebb stratégia megfogalmazását, amely az eredeti stratégia alkotóeleme vagy típusa. A képzés a korábban felsorolt harmadik és hatodik kritérium kivételével az összes kritériumnak megfelelne, mivel a képzés több aktív összetevőből állhat (pl. didaktika, modellezés, szerepjáték/próba, visszacsatolás, árnyékolás), amelyek mindegyike egyedi mechanizmuson működhet. Ebben az esetben a képzést szűkebben kell meghatározni, hogy világossá tegye annak alapvető összetevőit.

2. lépés: Generáló stratégia-mechanizmus kapcsolatok

miután meghatározták, egy végrehajtási stratégiát össze kell kapcsolni a feltételezett mechanizmusokkal, amelyek működésének alapját képezik. A mechanizmusok a stratégia adminisztrációjától a végrehajtási eredményekig vezető intézkedések leírásával magyarázzák meg a végrehajtási stratégia hatását (a fogalommeghatározásokat lásd az 1.táblázatban). Statisztikailag a mechanizmusok mindig közvetítők, de a közvetítők nem lehetnek mechanizmusok. Hasonlóképpen, a moderátorok a mechanizmusok felé mutathatnak, de maguk nem megbízhatóan mechanizmusok. A determinánsok megmagyarázhatják, hogy egy végrehajtási stratégiának miért volt vagy nem volt hatása, de a mechanizmusok megmagyarázzák, hogy egy stratégia hogyan volt hatással, például megváltoztatva egy meghatározó státusát. A meghatározó tényezők a természetben előforduló, gyakran, de nem mindig alakítható tényezők, amelyek megakadályozhatják vagy lehetővé tehetik a stratégia számára a kívánt eredmények befolyásolását. A mechanizmusokat szándékosan aktiválják egy végrehajtási stratégia alkalmazásával, és az elemzés különböző szintjein működhetnek, például az intraperszonális (pl. tanulás), az interperszonális (pl. megosztás), A szervezeti (pl., vezető), közösségi (pl. szerkezetátalakítási) és makropolitikai (pl. iránymutató) (27). Ahhoz, hogy a végrehajtási erőfeszítések sikeresek legyenek, a kiválasztott stratégiáknak összeegyeztethetőnek kell lenniük a helyi meghatározó tényezőkkel, és képesnek kell lenniük arra, hogy azok alapján cselekedjenek . Bár általánosan használt végrehajtási tudomány, azt javasoljuk, hogy a fogalom a determináns nem eléggé specifikus, mint a kutatók használják, hogy utaljon legalább két típusú változók oksági folyamat: proximális eredmények és hatás módosítók (lásd a szöveget lábjegyzet 1). Az alábbi beszélgetésünk ehelyett ezeket a pontosabb kifejezéseket használja.

a legtöbb végrehajtási stratégia valószínűleg több mechanizmuson keresztül működik, bár továbbra is empirikus kérdés, hogy az egyik mechanizmus elsődleges, a másik pedig kiegészítő. Az is valószínű, hogy ugyanaz a mechanizmus több végrehajtási stratégia működésében is részt vehet. A stratégia-mechanizmus kapcsolatok kezdeti értékelése a stratégia eredményének szélesebb körű tudományos ismeretterjesztésével összefüggésben történik (7). Például sok stratégiának megvan a maga irodalmi alapja (pl.(28), amelyek elméleti és empirikus betekintést nyújtanak arra vonatkozóan, hogy mely mechanizmusok szolgálhatnak e stratégiák működésének alapjául . Mindig erőfeszítéseket kell tenni a meglévő elméletek kihasználására és tesztelésére, de ha egyik sem nyújt elegendő útmutatást, akkor az okozati hatással járó hipotézis változók továbbra is kritikusak. Ily módon az idő múlásával az eredetileg megfogalmazott stratégia-mechanizmus kapcsolatok újraértékelhetők és finomíthatók, ahogy a tanulmányok empirikusan tesztelik őket. Míg az ilyen empirikus értékelések jelenleg ritkák—a végrehajtási mechanizmusok két szisztematikus áttekintése során csak 31 tanulmányt azonosítottak, és empirikusan nem hoztak létre mechanizmusokat (lásd az 1.lábjegyzetet; 29)—az itt javasolt ok-okozati útmodellek kifejezetten arra szolgálnak, hogy megkönnyítsék azoknak a mechanisztikus folyamatoknak az értékelését, amelyeken keresztül a végrehajtási stratégiák működnek.

3. lépés: a proximális és disztális eredmények azonosítása

a megvalósítási tudósok nyolc eredményt különítettek el a megvalósítási erőfeszítések kívánt végpontjaként: elfogadhatóság, megvalósíthatóság, megfelelőség, elfogadás, penetráció, hűség, költség és fenntarthatóság (1). Ezen eredmények közül sok megfelelően értelmezhető látens változóként, de mások nyilvánvalóak/megfigyelhetők a természetben (30); Egy nemrégiben végzett szisztematikus áttekintés ezen eredmények mérését és meta-adatok mérését kínálja (31). Az ok-okozati folyamatok tekintetében, amelyeken keresztül a végrehajtási stratégiák működnek, ezeket az eredményeket gyakran a legjobban úgy fogalmazzák meg, mint a megvalósítási folyamat által elérni kívánt disztális eredményeket, és mindegyik a megvalósítás egyik szakaszában szembetűnőbb lehet, mint a másik. Például a feltárási, előkészítési, végrehajtási, fenntartási keretrendszer (32) esetében a bizonyítékokon alapuló gyakorlat elfogadhatósága lehet a legkiemelkedőbb a feltárási szakaszban, míg a hűség lehet a megvalósítási szakasz célja. Az eredmények közötti valószínű időbeli összefüggések ellenére a növekvő bizonyítékok azt mutatják, hogy nem minden végrehajtási stratégia befolyásolja a fent említett eredmények mindegyikét (pl. a műhelyképzés befolyásolhatja az örökbefogadást, de a hűséget nem) (33). A megvalósítási mechanizmus és a tesztelhető ok-okozati út hitelességének teljes körű megállapításához a proximális eredményeket ki kell fejteni.

a proximális eredmények a végrehajtási stratégia közvetlen, mérhető és jellemzően megfigyelhető termékei, amelyek a konkrét hatásmechanizmus miatt következnek be. Vagyis a proximális kimenetel befolyásolása a tervezett irányba megerősítheti / megerősítheti a feltételezett mechanizmus aktiválását, alacsony következtetési módot kínálva az elméleti mechanizmus bizonyítékainak megállapítására. Leggyakrabban magukat a mechanizmusokat nem lehet közvetlenül mérni, kényszerítve (akár magas következtetésű értékelést, akár) az érdeklődés proximális kimenetelének változásának megfigyelésére. Például a didaktikai oktatás, mint a képzés aktív összetevője, elsősorban a tanulás mechanizmusán keresztül hat a tudás proximális kimenetelére, hogy befolyásolja az észlelt elfogadhatóság vagy akár az örökbefogadás disztális megvalósítási eredményét. A visszacsatolással végzett gyakorlat a készségek és a bizalom proximális kimenetelére való reflektálás mechanizmusán keresztül hat, hogy befolyásolja az örökbefogadás vagy akár a hűség disztális végrehajtási eredményét. A proximális eredmények azonosításához meg kell válaszolni a kérdést: “Honnan tudom, hogy ez a végrehajtási stratégia hatással volt-e azon mechanizmuson keresztül, amelyet szerintem aktivál?”vagy” mi lesz más, ha ennek a stratégiának a feltételezett mechanizmusai játszanak szerepet?”Nagyon gyakori, hogy a szakirodalomban összekeverik a mechanizmusokat és a proximális eredményeket, mivel a kutatók gyakran tesztelik a mediációs modelleket, amelyek egy stratégia hatását vizsgálják a disztális megvalósítás kimenetelére egy proximális kimenetel révén. A kifejezések használatának módja, a mechanizmus egy folyamat, amelyen keresztül egy végrehajtási stratégia működik, a proximális eredmény pedig ennek a folyamatnak a mérhető hatása, amely a disztális megvalósítási eredmények felé vezető ok-okozati úton van.

4.lépés: artikuláló Hatásmódosítók

végül, kétféle hatásmódosító van, amelyek fontosak az artikuláláshoz, mindkettő az elemzés több szintjén is előfordulhat: moderátorok és előfeltételek. A moderátorok olyan tényezők, amelyek növelik vagy csökkentik a végrehajtási stratégia hatását az eredményre. Lásd az 1. ábrát, amelyben egy példa az egyénen belüli és szervezeti szintű moderátorok számára az ellenőrzéshez és a visszajelzéshez. Elméletileg a moderátorok olyan tényezők, amelyek kölcsönhatásba lépnek a stratégia hatásmechanizmusával, még akkor is, ha nem értik pontosan, hogyan hatnak egymásra mechanikusan. Az előfeltételek olyan tényezők, amelyek szükségesek egy végrehajtási mechanizmus aktiválásához (lásd: 1.ábra). Ezek olyan szükséges feltételek, amelyeknek meg kell felelniük annak az ok-okozati folyamatnak, amely a végrehajtási stratégiától annak proximális és disztális kimeneteléhez vezet. Mind a moderátorokat, mind az előfeltételeket leggyakrabban tévesen “determinánsként” jellemzik az implementációs tudományos szakirodalomban, ami korlátozhatja képességünket arra, hogy megértsük a stratégia és az egyéni és kontextuális tényezők közötti kapcsolatok természetét, amelyek módosítják annak hatásait, és viszont, hol, mikor és miért a stratégiák hatással vannak az érdekes eredményekre.

Jövőbeli Irányok: Annak érdekében, hogy tesztelhető magyarázatokkal és előrejelzések generálásának lehetővé tételével teljes mértékben megalapozzuk magát tudományként, négy kritikus lépést kínálunk a megvalósítás területén: (1) végrehajtási stratégiák meghatározása; (2) végrehajtási stratégia-mechanizmus kapcsolatok létrehozása; (3) proximális és disztális eredmények azonosítása; és (4) a hatásmódosítók artikulálása. Ezen lépések mellett azt javasoljuk, hogy a jövőbeni kutatásoknak törekedniük kell a végrehajtási folyamatokban szerepet játszó tényezők pontos kifejezéseinek létrehozására, és azokat következetesen használják a tanulmányok során. A megvalósítási mechanizmusok szisztematikus felülvizsgálata során a kutatók összekeverik az előfeltételeket, a prediktorokat, a moderátorokat, a mediátorokat és a proximális eredményeket (lásd az 1.lábjegyzetet). Ezen kívül van hely a területen, hogy dolgozzon ki iránymutatásokat kiválasztására kutatási tervek és tanulmányi tervek, amelyek figyelembe veszik a gyakorlati korlátok a kontextusban, amelyben a végrehajtás tanulmányozzák, és lehetővé teszi a mechanizmus értékelését. Az ok-okozati útmodellek típusai, amelyeket itt támogattunk, párosítva egy adott vizsgálati hely korlátainak megértésével, lehetővé tenné a kutatók számára, hogy megfelelő módszereket és terveket válasszanak a feltételezett kapcsolatok értékeléséhez, gondosan mérlegelve az időbeli dinamikát, például azt, hogy milyen gyakran kell mérni egy mechanizmust, és mennyi az eredmény várhatóan megváltozik és mikor.

annak érdekében, hogy valóban előre a területen, sok munkát kell tenni, hogy azonosítsa vagy dolgozzon ki pszichometrikusan erős és pragmatikus intézkedések végrehajtási mechanizmusok. Az ok-okozati útmodellek empirikus értékelése pszichometrikusan erős mechanizmusméréseket igényel, amelyek szintén pragmatikusak, mégis a megvalósítás szempontjából releváns intézkedések hét közzétett áttekintése közül egyik sem összpontosít a mechanizmusokra. Valószínű, hogy az intézkedés fejlesztése lesz szükség, hogy előre a területen. Végül, a megvalósítás tudományának hasznára válhatna a tudásátadáshoz és-felhasználáshoz szükséges bizonyítékok erőteljesebb kurálása. Más területeken webalapú adatbázisok találhatók az empirikus eredmények gyűjtésére, szervezésére és szintetizálására . Ennek során a mezők gyorsabban halmozhatják fel a tudást, és a tudás felhasználói meghatározhatják, hogy mi működik, mikor és miért, valamint mi általánosít és mi nem. A bizonyítékok ilyen összegyűjtése hatékonyabban vezethet jobb végrehajtási stratégiák kidolgozásához (pl. a stratégia specifikációja révén), az új stratégiák változtatható céljainak azonosításához (pl. a meglévő stratégiákra feltárt mechanizmusok, amelyek esetleg nem pragmatikusak), valamint a stratégia használatának rangsorolásához egy adott kontextusban (pl. az előfeltételek és a moderátorok ismerete).

szerzői hozzájárulások

CL és PK Társ-első szerzők, akik Társ-vezette kézirat fejlesztés. A CL és a BW Társ-PI-k egy R01 javaslaton, amely a kézirat kialakulásához vezetett. Minden szerző (CL, PK, BP, AL, LT, SJ, CW-B és BW) hozzájárult a kézirat ötletfejlesztéséhez, írásához és szerkesztéséhez, és egyetértett annak tartalmával.

összeférhetetlenségi nyilatkozat

a szerzők kijelentik, hogy a kutatást olyan kereskedelmi vagy pénzügyi kapcsolatok hiányában végezték, amelyek potenciális összeférhetetlenségnek tekinthetők.

a recenzens TW a BP egyik szerzőjével korábbi társszerzői kapcsolatot jelentett be a kezelő szerkesztőnek.

Köszönetnyilvánítás

a BP szeretné elismerni az Országos mentálhigiénés Intézet (K01MH113806) finanszírozását.

lábjegyzet