határok a pszichiátriában

Bevezetés

a kognitív károsodás a skizofrénia egyik alapvető jellemzője (1, 2), és a funkcionális eredményre gyakorolt súlyos hatása széles körben bizonyított (3, 4). Az elmúlt években számos kognitív remediációs (CR) beavatkozást fejlesztettek ki, amelyeket integrált kezelési megközelítésekben alkalmaztak skizofréniában szenvedő betegeknél. Ezeknek a kezeléseknek a hatékonysága a megismerés és a társadalmi funkciók javításában már jól megalapozott (5, 6). Számos kérdés azonban még mindig vitatott, például a specifikus betegek jellemzőinek szerepe a kognitív rehabilitáció hatásainak teljes kihasználásának lehetőségének befolyásolásában (7-11). Ezen jellemzők közül a fiatalabb életkor és a betegség rövidebb időtartama a CR hatékonyságának előrejelzője skizofrénia esetén. Csoportunk (12) áttekintésében előzetes pozitív, de nem meggyőző eredményeket találtunk. Valójában, bár egyes tanulmányokban az életkorról kiderült, hogy nem kapcsolódik a kognitív javuláshoz (6, 13, 14), másokban vegyes eredmények merültek fel (15), számos bizonyíték megerősítette a fiatalabb betegek nagyobb lehetőségét a kognitív javulás elérésére a CR után, a 40 évesnél idősebb betegek rosszabb választ mutatnak a CR-re, összehasonlítva a 40 év alatti betegekkel (8, 11, 16-18). Továbbá, a betegség stádiuma, az életkorhoz szorosan kapcsolódó változó befolyásolhatja a kognitív javulást a CR után. Egy tanulmány szerint Corbera et al. (11) a CR-t kapó korai stádiumú és korai krónikus betegek nagyobb javulást mutattak a munkamemóriában a késői krónikus csoporthoz képest (40 éves vagy annál idősebb; átlagos DOI = 18,2 év). Ban ben Bowie et al. (19) a korai lefolyású betegek (kevesebb, mint 5 évvel a pszichotikus megjelenés után) nagyobb javulást mutattak a feldolgozási sebességben és a végrehajtó funkciókban, összehasonlítva a krónikus betegekkel (több mint 15 éves betegség) a CR után. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a betegség időtartama fordítottan összefügg a CR beavatkozás utáni megismerés javulásával. A cikk célja a CR-beavatkozások hatásainak összehasonlítása volt skizofréniában szenvedő betegeknél a betegség korai szakaszában krónikus betegek, a nagyobb CR-előnyök hipotézisével a betegség rövidebb időtartamú betegeknél.

módszerek

résztvevők

a jelen vizsgálat adatait egy eredetileg egy korábbi tanulmányhoz összeállított adatbázisból gyűjtötték össze, amelyet az olaszországi Spedali Civili Kórház mentális egészségügyi Tanszékén végeztek (20), amelyben 84 skizofrénia diagnózisú beteg a mentális rendellenességek diagnosztikai és statisztikai kézikönyvét (DSM-IV) természetes módon követték 6 hónapig, és a szokásos módon CR beavatkozásra vagy kezelésre randomizálták. Azok a betegek, akiknél szerhasználati rendellenességet és mentális retardációt diagnosztizáltak, vagy pozitív tünetekkel vagy impulzivitási súlyossággal, amelyek kórházi kezelést vagy jelentős gyógyszerváltozásokat igényeltek, kizárták a vizsgálatból. A 18-50 éves korú betegek beléphettek a vizsgálatba. A CR beavatkozásra randomizált 56 beteg közül 30 beteget kezeltek számítógéppel támogatott CR beavatkozással (CACR) , 26 pedig megkapta az integrált pszichológiai kezelés (IPT) első két alprogramját. A CACR egy személyre szabott számítógépes eljárás a CR számára, amely a kognitív funkciókat célozza meg mind domain-specifikus, mind nem domain-specifikus feladatokon keresztül. A Domain-specifikus gyakorlatok célja a különálló kognitív funkciók megcélzása azok között, akikről beszámoltak károsodott skizofréniában szenvedő betegek (verbális memória, figyelem/éberség, feldolgozási sebesség, munkamemória és végrehajtó funkciók), míg a nem domain-specifikus feladatok egyszerre több kognitív funkciót foglalnak magukban. Jelen tanulmányhoz a Cogpack szoftvert (marker Software) használtuk.

az IPT viszont egy kézi terápiás program skizofrénia betegek számára, amely ötvözi a neuro-és szociális-kognitív remediációt a pszichoszociális rehabilitációs stratégiákkal; valójában Csoportos megközelítésként szerveződik (22). A jelen vizsgálathoz 8-10 betegből álló csoportokat alakítottak ki, és az IPT kognitív alprogramjait minden alkalommal két képzett mentálhigiénés szakember adta be.

mind az IPT-csoportok, mind a CACR-betegek 45 perces terápiás foglalkozásokon vettek részt hetente kétszer, 24 héten keresztül. Ugyanabban az időben és ugyanazt az ütemtervet követve a szokásos módon randomizált 28 beteg nem kognitív specifikus rehabilitációt kapott, például foglalkozási terápiát, művészetterápiát és fizikai edzést. Ehhez a vizsgálathoz azonban csak az 56 résztvevőt randomizálták CR-be (azaz a 30 beteget, akik CACR-t kaptak, és a 26-ot, akik IPT-t kaptak) bevonták az elemzésekbe. A betegek továbbra is egy multidiszciplináris pszichiátriai csoport által biztosított szokásos ellátásban részesültek, beleértve az antipszichotikumokkal végzett fenntartó kezelést és a rehabilitációs beavatkozásokat. A rehabilitációs stratégiákat (amelyek célja a betegek funkcionális helyreállításának elősegítése) a klinikai igényektől és a betegek attitűdjeitől függően egyedileg szabták meg, és a csoportok között egységes módon szállították őket (20).

a fenntartó kezelést rugalmas adagolási séma szerint alkalmazták; a betegek többsége (N = 41) második generációs antipszichotikumokat kapott, míg 15 beteget első generációs gyógyszerekkel kezeltek. Antipszichotikumok átlagos napi dózisokat jelentettek klórpromazin ekvivalensek alkalmazásával, minden betegre kiszámítva a Woods által javasolt módszerrel (23). Benzodiazepinek és antikolinerg szerek használata megengedett volt, ha szükséges. A betegeket a vizsgálatba való belépéskor és a kezelések után értékelték. A klinikai súlyosság, a szociális működés és a neuropszichológiai teljesítménytesztek mérésével értékelték őket. A minta demográfiai jellemzőit az 1.táblázat mutatja.

Értékelés

klinikai, neuropszichológiai és funkcionális értékelésre került sor a vizsgálat megkezdésekor (t0) és a végpontnál (6 hónapos követés), a CR beavatkozások után.

a pszichopatológiai értékelést a Clinical Global Impression—Severity (CGI-s) skálán (24) és a pozitív és negatív szindróma skálán (PANSS) (25) végezték. Ezeket a skálákat a kezelő pszichiáterek töltötték ki (nem tájékoztatták arról, hogy betegeik milyen típusú CR-t kaptak) a pszichiátriai járóbeteg-osztályokon.

ami a neurokognitív értékelést illeti, az értékelők képzett szakemberek voltak, a kezelési csoportokon kívül, és vakok voltak az alanyok elosztására. A vizsgálatba való belépés előtt a betegeket átvilágították a WAIS-R felhasználásával, befogadási kritériumként elfogadott intézkedés(teljes skála IQ 60). Ezután a bevont alanyok kimerítő neuropszichológiai értékelésen estek át a kiindulási időpontban és 24 hét után. A skizofrén betegek neurokognitív értékelésében általában alkalmazott eszközök közül a következő eszközöket választottuk ki, amelyek ésszerű egyensúlyt képviselnek a komplexitás és a könnyű használat között (20, 26): Nyomvonalkészítési teszt a rész (TMT-a), Nyomvonalkészítési teszt B rész (TMT-B) (27), Wisconsin kártya válogatási teszt (WCST) (28), Önrendelt mutatási feladat (SOPT) (29) és kaliforniai verbális tanulási teszt (CVLT) (30).

a kognitív működés specifikus területeit ezután a következő négy kognitív konstrukcióval kombináltuk: 1) feldolgozási sebesség: TMT-A; 2) munkamemória: TMT-B és SOPT, hibák száma; 3) verbális memória: a helyes válaszok átlagos száma azonnali szabad visszahíváskor, rövid és hosszú késleltetésű szabad visszahívás és rövid és hosszú késleltetésű cued visszahívás, CVLT; és 4) végrehajtó funkciók: TMT – B mínusz TMT-A (rugalmassági indexként használt) (31), valamint a kitartó és az összes hiba átlagos százaléka, WCST. A globális kognitív indexet a többi összetett pontszám átlagértékének figyelembevételével is levezetették. Amikor nem állt rendelkezésre neurokognitív teszt, a relatív összetett pontszámot hiányzó értéknek tekintették, és a globális kognitív pontszámot nem számították ki (lásd a statisztikai elemzés című részt). Az egyes neuropszichológiai tesztek Z pontszámait vagy a TMT és a WCST olasz normatív adataiból (32), vagy a korábbi vizsgálatokban közzétett kontrolladatokból származtatták sopt (26), vagy egészséges alanyokon nyerték (N = 109) csoportunk toborozta a cvlt-t.

az egyes kognitív konstrukciók Z pontszámait úgy számítottuk ki, hogy figyelembe vettük az adott megfelelő tesztek Z pontszámainak átlagát (lásd 20). Végül a pszichoszociális működés eredményméréseit a referáló multidiszciplináris rehabilitációs csoport értékelte, akik általában gondoskodtak a betegekről, és biztosították a szokásos rehabilitációs beavatkozásaikat a járóbeteg-ellátásban. Ez a csapat nem tartalmazott olyan személyzetet, aki részt vett a kísérleti CR programok adminisztrációjában, és elvakult a betegek elosztása. Az értékeléseket a csapat konszenzusával fejezték be, és a tanulmányban részt vevő minden szakembert kiképeztek a minősítési eszközök használatára. Az alkalmazott funkcionális eredménymérők a működés globális értékelése (GAF) skála (33) és a nemzet egészségének Eredményskálája (HoNOS) (34, 35) voltak.

statisztikai elemzés

az elemzéseket csak azon betegek csoportjában végezték, akik CR-beavatkozást kaptak (N = 56). Annak a hipotézisnek a tesztelésére, miszerint a betegség korai szakaszában lévő betegek jobban kihasználhatják a CR-t a krónikus betegekhez képest, a résztvevőket a betegség időtartama alapján két csoportra osztották. Az 5 évnél rövidebb betegség időtartamú betegeket “korai lefolyásnak”, míg az 5 évnél hosszabb betegség időtartamú betegeket “krónikusnak” határozták meg.”

ezt az 5 éves határértéket a skizofréniában és a CR-ben a korai kurzus skizofréniában szenvedő betegeknél (19, 36).

a betegség időtartamát az első pszichotikus epizódtól kezdve számították ki. A betegség időtartamára vonatkozó adatokat maguk a betegek, rokonok, orvosi feljegyzések, valamint a betegek rutinszerű ellátásában részt vevő egészségügyi szakemberek szerezték meg.

a vizsgálat megkezdésekor a demográfiai változókat (korai lefolyású és krónikus) csoportok között hasonlították össze t-tesztekkel és adott esetben khi-négyzet tesztekkel. Klinikai, neurokognitív és pszichoszociális funkcionális változókat is összehasonlítottak a csoportok között t tesztekkel.

a klinikai, neurokognitív és funkcionális változók csoporton belüli változásait pared minták t tesztekkel elemezték. Klinikai, neurokognitív és funkcionális változásokat hasonlítottak össze a két csoport között a kiindulási értékhez igazított varianciaanalízis ismételt mérésével. a < 0,05 (Kétfarkú) p értékeket szignifikánsnak tekintették. A statisztikai elemzéseket SPSS 14.0 szoftver segítségével végeztük.

eredmények

a vizsgálatba bevont 56 beteg közül 11 a betegség első 5 évében volt, így “korai lefolyásként”, míg a másik 45 “krónikus” volt, a betegség időtartama 5 évnél hosszabb volt. A korai szakaszban a betegek átlagéletkora alacsonyabb volt, a betegség átlagos időtartama rövidebb volt, és alacsonyabb antipszichotikum (klórpromazin-ekvivalens) átlagos napi dózist kaptak. Nem volt különbség az intervenciós (IPT és CACR) Eloszlás, az antipszichotikumok megoszlásának típusa (első és második generációs antipszichotikumok), a nemi Eloszlás, az átlagos iskolai évek és a WAIS – R FSIQ között a korai kezelés és a krónikus betegek között (1.táblázat). A PANSS negatív és általános pszichopatológiai alskálákon és a PANSS összesített pontszámán magasabb pontszám alakult ki a korai lefolyású csoportban a krónikus betegekhez képest (2.táblázat). Más klinikai (CGI-s, PANSS pozitív alskála), neurokognitív és pszichoszociális funkcionális változók kiindulási különbségei nem mutatkoztak a csoportok között. Szignifikáns (p < 0,05) a csoporton belüli javulás az összes klinikai, neurokognitív és funkcionális paraméterben, amelyet a párosított minták t tesztjei alapján elemeztek, mind a korai, mind a krónikus csoportban. Szignifikánsan nagyobb javulás mutatkozott a korai lefolyású betegeknél a krónikus betegekhez képest a CGI-s, a PANSS összesített pontszám, a PANSS pozitív alskála, a PANSS negatív alskála, a PANSS általános pszichopatológiai alskála, a GAF és a HoNOS összesített pontszám tekintetében. Nem figyeltek meg differenciált változást a korai és a krónikus betegek között a globális kognitív összetett pontszámban.

megbeszélés

ez a tanulmány megerősíti a CR hatékonyságát a klinikai, kognitív és funkcionális paraméterek javításában skizofréniában szenvedő betegeknél. Ezt a hatékonyságot a betegség korai szakaszában, valamint krónikus betegekben is kimutatták. Azonban a korai szakaszban a betegek differenciált, nagyobb változást mutattak a klinikai és funkcionális paraméterekben a krónikus betegekhez képest. Valójában lehetséges, hogy a betegség korai szakaszában lévő csoport profitálhat a fiatalabb életkor előnyeiből, ez a paraméter a funkcionális javulás jól ismert előrejelzője a CR után (8). Bár mind a korai, mind a krónikus betegek javultak a globális kognitív teljesítményben, a csoportok közötti különbségek nem merültek fel az ilyen paraméter változásában. Még akkor is, ha ez az eredmény megerősíti annak lehetőségét, hogy a skizofréniában szenvedő betegek mind a betegség korai szakaszában, mind a későbbi szakaszokban részesüljenek a CR előnyeiből, ez nem felel meg a korábbi bizonyítékoknak, nagyobb kognitív javulásokról számol be a betegség rövidebb időtartamú betegeknél a krónikus betegekhez képest CR után (11, 19), és általában olyan tanulmányokkal, amelyek arra utalnak, hogy a CR utáni pszichoszociális javulást kognitív fejlesztések közvetíthetik (20).

ezenkívül a korai lefolyású csoportban megfigyelt negatív és általános pszichopatológia alapszintű nagyobb súlyossága a krónikus betegekhez képest, egy olyan tényező, amelyről kiderült, hogy a CR utáni kevésbé markáns kognitív javulásokhoz kapcsolódik (18), potenciálisan korlátozó tényezőt jelenthetett a csoportok közötti kognitív különbségek kimutatásában változás a CR után. Ezzel szemben az alacsonyabb antipszichotikus átlagos napi dózis, amely a korai tanfolyamcsoportban jelent meg, egy olyan tényező, amelyről kiderült, hogy a CR (8) utáni nagyobb kognitív és pszichoszociális működés javulásához kapcsolódik, ebben az esetben nem tekinthető a tünetek súlyosságának közvetett proxyjának, és az antipszichotikus kezelések specifikusabb szerepét javasolja a CR utáni pszichoszociális működés javításában, ezt a hipotézist jobban elemezni kell a jövőbeni tanulmányokban.

ez a tanulmány számos korlátozással rendelkezik: először is, a kis mintaméret korlátozhatta az elemzések statisztikai erejét és a további, potenciálisan érdekes elemzések elvégzésének lehetőségét, például a beavatkozás típusának (IPT és CACR) összehasonlítása a korai szakaszban és a krónikus betegek; másodszor, az eredmények általánosításának lehetőségét korlátozhatja a vizsgálathoz felvett specifikus minta, beleértve az olasz pszichiátriai rehabilitációs szolgálatokban követett betegeket is; harmadszor, az eredeti tanulmányt nem kifejezetten azzal a céllal tervezték, hogy összehasonlítsák a CR hatásainak különbségeit a skizofréniában szenvedő betegek között korai betegségük és krónikus betegek; negyedszer, feltáró tanulmány lévén, a többszörös összehasonlítások korrekcióját nem alkalmazták annak érdekében, hogy elkerüljék a potenciálisan érdekes eredmények hiányának lehetőségét, amelyet a jövőbeni tanulmányokban tovább kell elemezni; ötödször, a korai lefolyású betegek határértéke, bár nem tartozik a legszigorúbbak közé az irodalomban javasoltak között (36), nem tette lehetővé két azonos méretű csoport azonosítását, ezáltal tovább korlátozva a statisztikai megközelítést. Ennek ellenére a skizofrénia korai lefolyásának változatos meghatározásáról szóló közelmúltbeli áttekintésben a szerzők azt javasolták, hogy a betegség időtartama <5 év magában foglalja a korai beavatkozás kritikus időszakának korábbi meghatározását (36).

e korlátozások ellenére a tanulmány eredményei egyértelműen arra utalnak, hogy a CR előnyei jobbak lehetnek, ha ezeket a beavatkozásokat skizofréniában szenvedő betegeknél alkalmazzák a betegség korai szakaszában. Ezek az eredmények, ha további vizsgálatok megerősítik, kifejezetten erre a célra tervezték, a pszichózis korábbi beavatkozásainak perspektívája felé mutatnak, azzal a lehetőséggel, hogy nem farmakológiai bizonyítékokon alapuló kezeléseket is alkalmazzanak, amelyek potenciálisan hasznosak lehetnek nemcsak a skizofrénia korai szakaszában, hanem a pszichózis kockázatának kitett betegeknél is (12).

etikai nyilatkozat

írásbeli tájékoztatáson alapuló beleegyezést kaptak a kezeléshez minden résztvevőtől, miután a beavatkozási eljárások természetét teljes mértékben elmagyarázták. A projektet az olaszországi Lombardia régió Egészségügyi hatóságának pszichiátriai Innovációs testülete hagyta jóvá. A munkát az orvosi Világszövetség etikai kódexével összhangban végezték.

szerzői hozzájárulások

az AV megtervezte a projektet, áttekintette és megvitatta az adatokat és a statisztikai elemzéseket, valamint a cikk végleges változatát. A GD neuropszichológiai teszteket végzett és pontozott, elkészítette az adatbázist, részt vett az elemzésekben, és megírta a cikket. Az SB és a PC követte a betegeket a rehabilitációs beavatkozások során. Az AG, a PV és a CT részt vett az adatok és a kézirat megvitatásában. Minden szerző hozzájárult és jóváhagyta a végleges kéziratot.

finanszírozás

a tanulmány finanszírozását részben a Lombardia régió korlátlan támogatása (tr11 és 195 projekt), valamint a Brescia Egyetem (Orvostudományi Iskola) 60% – os támogatása biztosította.

összeférhetetlenségi nyilatkozat

a szerzők kijelentik, hogy a kutatást olyan kereskedelmi vagy pénzügyi kapcsolatok hiányában végezték, amelyek potenciális összeférhetetlenségnek tekinthetők.