hideg sérülés

a hideg sérülés súlyossága a hőmérséklettől, az expozíció időtartamától, a környezeti feltételektől, a védőruházat mennyiségétől és a beteg általános egészségi állapotától függ. A hidegnek való kitettség lokális sérülést vagy az egész test általános lehűlését okozhatja. Lásd külön hipotermia cikket.

kockázati tényezők

a hideg sérülésre való hajlamot minden olyan tényező növeli, amely növelheti a hőveszteséget vagy csökkentheti a hőtermelést:

• alacsonyabb hőmérséklet – különösen szeles körülmények között.
• kiszáradás.
• csecsemő, idős kor, alultápláltság, kimerültség.
• immobilizáció – pl. törés.
• nyílt sebek.
• hosszan tartó expozíció.
• nedvesség.
• perifériás artériás betegség.
• károsodott agyi funkció-például alkohol, egyéb nyugtatók, pszichiátriai betegségek, hipoglikémia.
• a dohányzás, a cukorbetegség és a Raynaud-kór növeli az érszűkület kockázatát.
• perifériás neuropátia, autonóm neuropátia, fejsérülés, gerincvelő sérülés.
• a korábban fagyott testrészek fokozott kockázatnak vannak kitéve a sérült mikrocirkuláció miatt.

előadás

a bőr lehűlésére adott kezdeti válasz az érszűkület. Ez segít megőrizni a test belső hőmérsékletét. Ezt követi a hideg által kiváltott értágulat, amely megvédi a hideg sérülést a megnövekedett hőveszteség árán. Ez körülbelül 10 CC-nél kezdődik, és a bőr kezdi elveszíteni az érzékelését. További hűtéssel a vér viszkozitása növekszik, és további vazokonstrikció lép fel. -4 C körül jégkristályok kezdenek kialakulni az extracelluláris térben. A fagyasztási szakaszban a testrész kezdetben hidegnek érzi magát, majd zsibbad, az egyének az esetlenséget írják le az érzéstelenítés mellett.

a megfázás által okozott lehetséges lokalizált sérülések a következő klinikai szindrómákat tartalmazzák.

Frostnip

a Frostnip a hideg sérülés legenyhébb formája. Az érintett terület kezdeti fájdalma, sápadtsága és zsibbadása van. Az újramelegítéssel-általában 30 percen belül – teljesen visszafordítható, és nem okoz semmilyen sejtkárosodást, szövetvesztést vagy folyamatos rendellenességet.

fagyás

a fagyás magában foglalja a szövet megfagyását mikrovaszkuláris elzáródással és az azt követő Szövet anoxiával. A szövetkárosodás egy része az újramelegítés során fellépő reperfúzió következménye lehet. Van egy négyszintű osztályozás a közös használatban:

• első fokú: hyperaemia és oedema bőrnekrózis nélkül.
• másodfokú: nagy, tiszta vezikulumképződés a hyperaemián és a részleges vastagságú bőrnecrosissal járó oedemán kívül.
• harmadik fokozat: Teljes vastagság szubkután szöveti nekrózissal, gyakran vérzéses vezikulákkal.
• negyedik fok: Teljes vastagság és a bőr alatti szövetnekrózis, beleértve az izom-és csontszövetet is gangrénnel.

kétszintű osztályozást is leírtak-felületes vagy mély fagyás. A felületes fagyás első és másodfokú fagyásnak felel meg, a várható szövetvesztés nélkül vagy minimális mértékben. A mély fagyás harmadfokú és negyedik fokú sérülésnek felel meg, ahol nagyobb szövetvesztés várható.

a területet hidegnek és zsibbadtnak írják le, és gyakran intenzív fájdalom jelentkezik a felolvasztáskor és az újra perfúzió során. A jelek a sérülés mértékétől és a felolvasztás színpadától függenek.

nem fagyasztó hideg sérülés

a nem fagyasztó hideg sérülés olyan klinikai szindróma, amely hosszú ideig alacsony hőmérsékletnek való kitettség eredményeként jelentkezik a szövetfolyadékok fagyasztása nélkül. Hosszan tartó fájdalom és szenzoros neuropátia alakulhat ki az újbóli felmelegedéskor. A fokozott hidegérzékenység hosszú távon is fennáll. A lehetséges szövődmények közé tartozik a fekélyesedés és a szövetvesztés, amely végül amputációhoz vezethet.

Árokláb

az Árokláb a kezek vagy lábak nem fagyasztó sérülése, amely a nedves körülményeknek és a fagypont feletti hőmérsékletnek való krónikus kitettségből ered. Az egész láb feketének tűnhet, de a mély szövetpusztulás nem biztos, hogy jelen van. A hyperaemia 24-48 órán belüli progressziója intenzív fájdalmas égést és dysaesthesiát okoz. A szövetkárosodás ödémát, hólyagos bőrpírt, véraláfutást és fekélyt okoz. A szövődmények közé tartozik a helyi fertőzés, cellulitis, lymphangitis vagy gangréna. A lábhigiéniára való megfelelő figyelem megakadályozhatja a legtöbb ilyen sérülés előfordulását.

Chilblains

a Chilblains perniosis vagy pernio néven is ismert. Ezek lokalizált gyulladásos bőrelváltozások a test kitett végtagjain, amelyeket hideg vált ki.

a Chilblaineket a következőképpen lehet besorolni:

• akut: a hidegnek való kitettség után 12-24 órán belül alakulnak ki, és 1-2 hétig tartanak.
• krónikus: ezek ismételt hideg expozícióval fordulnak elő, ami tartós elváltozásokat eredményez, amelyek későbbi hegesedéshez és atrófiához vezethetnek.

a Chilblains általában a kezek vagy lábak arcán, tibialis felületén vagy hátsó részén fordul elő, rosszul védett vagy krónikusan a környezetnek kitett területeken. Vannak viszkető, vörös-lila bőrelváltozások (papulák, makulák, plakkok vagy csomók). A folyamatos expozíció fekélyes vagy haemorrhagiás léziókhoz vezet, amelyek hegesedéssé, fibrózissá vagy atrófiává alakulnak, viszketéssel, amelyet érzékenység és fájdalom vált fel.

a fagyás korai terepi kezelése

ha nagy a valószínűsége annak, hogy az érintett szövet újrafagyhat, akkor biztonságosabb fagyasztva tartani, mint aktívan felolvasztani. Jelentős károkat okoz egy végtag, amely ismét lefagy. A legtöbb fagyás azonban spontán megolvad, és ezt meg kell engedni – nem szabad megkísérelni a szövetet szándékosan fagypont alatt tartani. A hideg sérült betegek korai kezelése magában foglalja:

• kezelje a hipotermiát (mérje meg a maghőmérsékletet) és a traumát.
• határozza meg a hideg sérülés típusát és mértékét.
• távolítsa el az ékszereket vagy a testrészt összehúzó anyagokat.
• gyorsan melegítse újra a melegített és 37-39 C között tartott vízben, amíg a terület puha és hajlékony nem lesz. Ez eltarthat 30 percig. Engedje meg a passzív felolvasztást, ha a gyors újramelegítés nem lehetséges. Adjon klórhexidint vagy povidon-jódot az újramelegítéshez használt vízhez, ahol rendelkezésre áll.
• adjon ibuprofent és más fájdalomcsillapítót – opiátokra lehet szükség, mivel az újramelegítés fájdalmas lehet.
• levegőn szárítsa meg a területet – egyáltalán ne dörzsölje.
• alkalmazzon helyi aloe vera krémet vagy gélt, ha rendelkezésre áll.
• óvni kell az újrafagyasztástól és bármilyen közvetlen traumától. Használjon nagy, száraz, terjedelmes kötszereket, és ha lehetséges, emelje fel a testrészt.
• biztosítsa a beteg rehidrációját. Adjon meleg folyadékot, ahol lehetséges.
• kerülje a felolvasztott alsó végtag járását (elfogadható lehet, ha csak a disztális lábujjak érintettek).

a fagyás korai kórházi kezelése

a kórházi kezelés (vagy valamilyen terepi klinika) ugyanazokat az elveket követi, mint a korai kezelés a területen. Van néhány további intézkedés, amelyet végre lehet hajtani, és véglegesebb műtéti ellátásra lehet szükség. További megfontolandó területek:

• tetanusz profilaxis, ha szükséges.
• eltávolítás – Ez magában foglalhatja a tiszta hólyagok szelektív elvezetését. A vérzéses hólyagokat érintetlenül kell hagyni.
• szisztémás hidratálás intravénás folyadékkal.
• szisztémás antibiotikumok: azonosított fertőzések számára fenntartva. Profilaktikus antibiotikumok mérlegelhetők súlyos sérülés esetén. A dohányt, a nikotint és más érszűkítő szereket nem szabad alkalmazni. Az ödéma megszűnéséig tilos a teherviselés.
• tapasztalt sebészt kell bevonni a beavatkozások értékelésébe. A klinikai vizsgálat mellett az angiográfia és a technécium 99m csontszkennelés is használható a sebészeti margók felmérésére.
• trombolitikus terápia mérlegelhető. A leggyakrabban használt szöveti plazminogén aktivátor (tPA). Ez megfelelő lehet mély fagyás esetén, ahol potenciálisan jelentős morbiditás van. Az érintett szövet felolvasztását követő első 24 órában kell alkalmazni. Az angiográfia alkalmazható pre-thrombolyticus beavatkozásra és az azt követő monitorozásra. Thrombolyticus kezelés csak intenzív osztályon végezhető.
• a prosztaciklin analóg iloproszt értágító hatása szintén hatékonynak bizonyult, bár ez az Egyesült Királyságban nem áll rendelkezésre intravénás alkalmazásra.

a fagyás hosszú távú kezelése

a kezdeti terápia után néhány olyan beavatkozás mérlegelhető, amely csökkentheti a hosszú távú következményeket:

• hidroterápia. Nincs bizonyíték arra, hogy javítja az eredményeket, de javíthatja a keringést és segíthet a debridementben.
• kórházi kezelésre általában szükség lesz a mély fagyás kezeléséhez, de az egyes tényezők egyébként meghatároznák, hogy a hideg sérülés járóbeteg-alapon kezelhető-e.
• sebészeti kezelés, beleértve az amputációt is. A szövetkárosodás mélységének és mértékének becslése általában nem pontos, amíg a körülhatárolás nyilvánvaló. Ez 1-3 hónapot vehet igénybe, bár a vizsgálatok segíthetnek az értékelésben.
• a multidiszciplináris megközelítés elősegíti a jobb hosszú távú funkcionalitás elérését-pl. védőcipők és ortopédiai eszközök az alsó végtag mély fagyása esetén.
• a sympathectomia általában nem ajánlott, mivel nincs elegendő bizonyíték a használatának alátámasztására, és visszafordíthatatlan.
• a hiperbarikus oxigénterápia nem ajánlott, mivel semmilyen előny nem áll rendelkezésre.

egyéb hideg sérülések kezelése

nem fagyos hideg sérülés

a kezelés első szakasza a fokozatos újramelegítés. Az érintett végtagokat nem szabad dörzsölni. Fájdalomcsillapításra lehet szükség. A fájdalmat triciklikus antidepresszáns kezeléssel lehet enyhíteni. A későbbi szakaszokban egy speciális lábszolgálat bevonása hasznos lehet a talpbetét megfontolásához és a lábbelivel kapcsolatos tanácsadáshoz. Szükség lehet fájdalomszakértőre, hogy tanácsot adjon a fájdalomcsillapításról.

Chilblains

a legtöbb idiopátiás chilblain kezelés nélkül spontán megszűnik. A további expozíciótól gondos védelmet kell biztosítani. A nifedipin hasznos lehet a megelőzésben vagy a kezelésben, ha a tünetek súlyosak vagy visszatérőek.

szövődmények

hipotermiával vagy sebbel összefüggő szepszissel kombinálva a helyi megfázásos sérülések halálhoz vezethetnek. A szövődmények gyakoribbak az artériás vagy szisztémás betegségben szenvedőknél.

• másodlagos sebfertőzés.
• tetanusz.
• a folyadék megkötése a sérült szövetekben és a diurézis volumendepléciót okozhat.
• hiperglikémia, acidózis.
• ritmuszavarok.
• üszkösödés.
• a hideg sérülés lehetséges hosszú távú következményei a következők:
  • krónikus fájdalom
  • paraesthesia és szenzoros hiány, tremor.
  • Hyperhidrosis vagy anhidrosis.
  • a bőr repedése és a körmök elvesztése.
  • maradandó elszíneződés és/vagy hegesedés.
  • vasospasmus, hidegérzékenység.
  • ízületi merevség.
  • az epifízisek korai bezárása gyermekeknél; csontritkulás.
  • izomsorvadás.

prognózis

a prognózis a hideg környezet súlyosságától és időtartamától, valamint a kockázati tényezők jelenlététől függ.