Incident Report: Lost in a Cave

készítette Gareth Lock

fejléc fotó: Kirill Egorov

négy búvárból álló csapat, akik mindegyike legalább teljes barlangképzésben részesült, egy barlangrendszert fedezett fel Horvátországban. A csapat már jelentős mennyiségű vonalat fektetett le az előző évben, és a merülés terve az volt, hogy megjavítsa és meghosszabbítsa a jelenlegi vonalat, és végezzen néhány alapvető felmérést. Azt is tervezték, hogy egy új kameratartót használnak 360 fokos képek előállításához, több GoPro kamerával, amelyek egy speciális “szelfi botra” vannak felszerelve.”Bár a maximális mélység 100 láb / 30 m volt, a merülés hossza miatt iker 18-asokat (18 literes tartályok), valamint egy színpadot és robogókat használtak. A barlang volt egy kis mennyiségű áramlás, de semmi jelentős.

a merülés a tervek szerint kezdődött, és körülbelül 30 perc elteltével a búvárok elérték a vonal végét, és meglátták a korábbi felderítő és felderítő csapatok végső döntetlenjét. A vezető búvár a másik három egyikére mutatott, hogy kösse be a felfedező orsót, hogy készen álljanak a felfedezésre, miután a csapat többi tagja rendezte a kamera felszerelését. A kamera és a világítóberendezés bonyolult jellege miatt az idáig tartó hosszú tranzit során tárolták. Feltételezve, hogy a vonal be van kötve, a másik három elfoglalta magát a videó felszerelés rendezésével. Ez a folyamat körülbelül három-öt percet vett igénybe.

miután a videó fúrótorony készen állt, a vezető búvár jelezte a csapatnak, hogy elkezdik felfedezni a barlangot és videózni. Ezen a ponton a vezető észrevette, hogy a fő orsó, amelyet be kellett volna kötni, még mindig az első búvár hevederéhez van rögzítve! És mivel volt egy kis mennyiségű áramlás a barlangban, és a legtöbb a csapat már fixed válogatás a videó fúrótorony, ők sodródott a végén a vonal, és most a barlangban nélkül vezetékes a felszínre.

40 perccel a merülés előtt voltak, 100 láb/30 m mélyen, és fogalmuk sem volt, merre van a kiút. Nem egy jó hely! A vezető búvár ezután elindította a lost line protokollokat, és 15 percbe telt, mire megtalálták a vonal végét, hogy összekapcsolódjanak és megkezdjék a kilépést.

elemzés

mint sok incidensnél, könnyű összeilleszteni a pontokat, és megérteni, hogy a csapat miért került ilyen nehéz helyzetbe. Az utólagos látás olyan jövőképet nyújt nekünk, amely azt mondja: “Nyilvánvaló volt, hogy így fog végződni.”Ebben a konkrét esetben könnyen feltételezhetjük, hogy a csapat tagjai feladatközpontúak voltak, elvesztették a szituációs tudatosságot, önelégültek voltak, feltételezéseket tettek, és nem zárták be a kommunikációs hurkokat. Mindezek a negatív cselekedetek azonban rendszeresen előfordulnak más merüléseknél, de általában nem eredményeznek negatív következményeket. Vagyis a hibákat általában csak akkor ismerik fel, ha valami rosszul megy!

sokszor nem is látunk hibákat, mert nem keressük őket; ráadásul nem hoznak létre negatív eredményt. Ha nem keresünk közeli hibákat a helyzet áttekintésével (például strukturált beszámoló használatával), akkor nem fogjuk látni, hogy a folyamatnak milyen hibái vagy megsértései voltak benne. Következésképpen a hibagyártó körülményekre kell összpontosítanunk, nem pedig a (pozitív vagy negatív) eredményre. A vonal elvesztése eredmény; miért hívták fel a búvárok figyelmét valami fontosabbnak vagy relevánsabbnak vélt dologra, az az, hogy hol kell keresnünk, ha javítani akarjuk a biztonságot és a teljesítményt.

amellett, hogy csak észrevesszük az eredményt, keményen meg vagyunk kötve, hogy az eredmény súlyosságára összpontosítsunk. Minél jobban növekszik a súlyosság, annál szigorúbban ítéljük meg az érintetteket. Például ugyanaz lenne az érzésünk ezzel az eseménnyel kapcsolatban, ha a csapat nyílt vízen dolgozna, és nem emlékeznének arra, hogy csatlakozzanak, és egyenesen a felszínre emelkedjenek? És mi lenne, ha valaki azért halt volna meg, mert nem találta meg az eredeti nyakkendőt?

akkor miért történt ez? Ebben az esetben a feladat újszerű és kihívást jelentő volt, és a búvárok mentális kapacitásának nagy százalékát vette igénybe. A búvárt, akinek be kellett volna kapcsolódnia, valószínűleg jobban érdekelte a kamera, a világítótorony és a csapat, mint az elsődleges feladat, hogy bekapcsolódjon. Bár a bekötési feladat fontos volt, az agyi aktivitással kapcsolatos kutatások kimutatták, hogy amikor az ember nem irányítja aktívan a figyelmét, az emberek négy kulcsfontosságú információkategória között váltják a hangsúlyt: veszélyes, érdekes, kellemes és fontos (DIPI). Ebben a példában a kamerás feladat/fúrótorony érdekes volt (újszerű tevékenység, egy olyan projekt része, amely a felmérést szorgalmazta) és kellemes (új barlang felmérése, 360 videó készítése); következésképpen a “fontos” és a “veszélyes” eltűnt a búvárok figyelmére érdemesnek tartott dolgok listájáról.

a világítási csapat a fúrótorony konfigurálására összpontosítana, ezáltal csökkentve a perifériás látásukat. Az, hogy egy barlangban vagyunk erős fényekkel, és a víz közepén vagyunk, tovább csökkentené. A perifériás látást használják a mozgás észlelésére, és ez megmagyarázhatja, hogy miért nem sodródtak tovább a barlangba, így a veszély elmaradt. Még akkor is, ha észrevették volna a mozgást, a működő mentális modell az lett volna, hogy az első búvár be van kötve a sorba, és nem volt ok az aggodalomra, amikor újra meglátták az első búvárt.

a feltételezések és a félreértések mindennaposak a modern életben. Valójában a feltételezések elengedhetetlenek ahhoz, hogy az általunk végzett ütemben működjünk, mivel képtelenek vagyunk tudatosan feldolgozni azt a hatalmas mennyiségű információt, amelyet érzékszervi rendszereinken keresztül kapunk. A feltételezések mellett egy kritikus utasítást is átadtak (azaz a vonalhoz kötöttek), de a kommunikációs hurok nem fejeződött be. A vezetőnek meg kellett volna győződnie arról, hogy a bekötés megkezdődött, mielőtt a csapat elkezdett dolgozni a videó felszerelésen.

ezen leckék alkalmazása a búvárkodásra

a szituációs tudatosság korlátai. Ha nem akarjuk, hogy rossz vagy kritikus időben elvonja a figyelmünket, meg kell értenünk, hogyan működik a figyelemrendszerünk. Munkamemóriánkban véges kapacitás van, amely egyszerre hét +/- két információelemet mutat. Vegye figyelembe, hogy ez az “elemek”, nem pedig az információk “darabjai”, kritikus különbség a helyzetismeret és a mentális kapacitás javítása szempontjából.

ahogy egyre ügyesebbek leszünk egy tevékenységben, elkezdjük összerakni az információkat (pl., amikor először merülni kezdünk, aktívan gondolkodnunk kell a stop stabilizálásához szükséges tevékenységek sorrendjén). Ezek lehetnek: nézze meg a számítógépet/időzítőt, vegye figyelembe, hogy 3-5 láb/1-2 m-rel vagyunk a megállási mélység alatt, nyúljon vissza és fogja meg az OPV dump kábelt (vagy a felfújó tömlőt), húzza meg a kábelt (nyomja meg a leeresztő gombot), figyelje meg, mennyi gáz távozik a szárnyból (vagy a gomb megnyomásának/meghúzásának ideje), és figyelje a számítógépet, hogy hol vagyunk. Sajnos gyakran nem sikerül jól, vagy túl korán vagy túl későn állunk meg, majd elkezdünk oszcillálni a megállási mélység körül.

azonban, amikor tapasztaltabbak vagyunk, a megállásra érkezés tevékenysége ezeket a műveleteket egyetlen “elembe” egyesíti, amelyre nem gondolunk aktívan, és az első alkalommal helyesen kapjuk meg. Ez azt jelenti, hogy több képességünk van arra, hogy meglássuk, mi történik még körülöttünk, és hogy előre lássuk, mi fog történni ezután. Ugyanez vonatkozik más technikai készségekre is, amelyeket fejleszteni kell.

a hiba meghatározása. A búvároknak érdeke, hogy olyan döntést hozzanak, amely biztosítja, hogy ők (vagy valaki más) ne haljanak meg vagy sérüljenek meg. Mint ilyen, ha egy búvár 100% – os bizonyossággal tudja, mi lesz az eredmény, és ez negatív eredmény, akkor nem fogja végrehajtani ezt a döntést. Hibák történnek minden alkalommal, de nem minden hiba végződik, mint egy esemény vagy baleset. Ha javítani akarunk a biztonságunkon, időt kell fordítanunk arra, hogy áttekintsük, mit tettünk, és ne csak az eredményt. Végül meg kell értenünk, hogyan volt értelme az érintettek számára.

mint az eseményjelentések? Olvass egy másikat.

fejléc fotó: Kirill Egorov.

Gareth Lock egy OC és CCR technikai búvár, amelynek személyes célja a búvárbiztonság és a búvár teljesítményének javítása a búvárkodás során az emberi tényezőkkel kapcsolatos ismeretek, készségek és attitűdök javításával. Bár székhelye az Egyesült Királyságban található, képzési és fejlesztési tanfolyamokat tart szerte a világon, valamint online portálján keresztül https://www.thehumandiver.com.He a GUE kockázatkezelési igazgatója, és 2006 óta vesz részt a szervezetben, amikor befejezte a fundamentumok osztályát.