Intubálás az intenzív osztályon: C-MAC video laryngoscope versus Macintosh laryngoscope | Medicina Intensiva

Bevezetés

az intubálás és a mechanikus szellőzés elengedhetetlen és néha sürgős az intenzív osztályon (ICU) különböző életveszélyes körülmények között. A laryngoscopia és az intubáció nagy kihívást jelent, és nem mentes olyan szövődményektől, mint a hypoxia, bradycardia, hypotensio, a felső légutak károsodása, aspiráció és szívmegállás.1 különböző kísérletek történtek a siker arányának javítására és a szövődmények minimalizálására, beleértve a neuromuszkuláris blokád használatát, az ápolási kötegeket, a szimulátorok képzését.2

az elmúlt évtizedben számos légúti berendezés, beleértve a különböző típusú videó laryngoszkópot (VL) fejlesztettek ki, és összehasonlították a hagyományos Macintosh laryngoszkópiával (ML). A glottikus nyitás jobb megjelenítése a könnyű és gyors endotracheális intubációt eredményezheti, miközben csökkenti a szövődmények arányát. A legújabb szisztematikus áttekintés bizonyítékokat talált az intubációs kudarc csökkent előfordulásának alátámasztására a nehéz légutak összefüggésében operáció Színház segítségével video laryngoscopy. Vannak pozitív és negatív jelentések a video laryngoscopy előnyeiről a közvetlen laryngoscopy-val szemben kritikus betegeknél az ICU – ban.1-3 Az indiai szubkontinensről nem számoltak be a VL és az ML összehasonlításáról az ICU beállításaiban. Ezt a tanulmányt annak a hipotézisnek a tesztelésére végezték, hogy a C-MAC video laryngoscope növeli az első lépés sikerességét orotrachealis intubáció intenzív terápiában a Macintosh laryngoszkóphoz képest.

anyagok és módszerek

ezt a prospektív, randomizált, összehasonlító vizsgálatot egy 32 ágyas multidiszciplináris FELNŐTT intenzív osztályon végezték egy harmadlagos gondozási Oktató Kórházban. Az Intézet Etikai Bizottságának jóváhagyását követően a tanulmányt tizennyolc hónapon keresztül végezték (1st január 2017-től 30th június 2018-ig). A betegektől vagy törvényes képviselőiktől tájékozott beleegyezéseket kaptak, az intubálás szempontjából releváns adatokat pedig előírt formátumban gyűjtötték.

minden olyan intenzív osztályon kezelt beteget bevontak a vizsgálatba, akiknek elektív endotracheális intubációra volt szükségük, kivéve a 18 évesnél fiatalabb betegeket, terhes és szoptató nőket, arc traumában szenvedő betegeket, beleértve égési sérülést, feltételezett vagy megerősített nyaki gerinc sérülést, a randomizáláshoz szükséges idő hiányát és a felvételt a folyamatos újraélesztési erőfeszítések miatt, nem sikerült tájékozott beleegyezést szerezni. A vizsgálatba való felvételt követően szekvenciális lezárt átlátszatlan boríték technikát alkalmaztak a laryngoscopy módszer kiosztására, akár Macintosh Laryngoscope (ML csoport), penge mérete 3 vagy 4 vagy Karl Storz C-MAC video laryngoscope (VL csoport), Macintosh alakú pengék mérete 3 vagy 4 (Karl Storz GmbH & Co, KG, Tuttlingen, Németország). A C-MAC VL blade egy Macintosh típusú, kis kamerával és fényforrással a penge disztális egyharmadánál. A kivehető elektronikus modul, a VL elülső része és a hordozható monitor egység közötti interfész a laryngoscope tartályába illeszkedik, és intubálás után elválaszthatók a laryngoscope előkészítéséhez a következő intubáláshoz.

Az ebben az ICU-ban dolgozó összes aneszteziológus a Video laryngoscopy (C-MAC VL használatával) a próbabábun a csatlakozás időpontjában az osztály. Az intubáló aneszteziológusok (laryngoscopist) legalább ötven videolaryngoszkópiát tapasztaltak C-MAC VL alkalmazásával. A laryngoscopistákat (az expozíció alapján) junior (legfeljebb három év), idősebb (több mint 3-8 év) és tanácsadó (több mint 8 év) kategóriába sorolták az altatásban szerzett éves tapasztalataik alapján. Az összes intubációt két laryngoscopist jelenlétében végeztük, egyikük vezető vagy tanácsadó aneszteziológus.

Az Előoxigénezést legalább 3 percig végeztük, vagy 15 L / perc oxigénáramú zsákos szelepmaszk alkalmazásával, vagy nem invazív szellőztetéssel, az inspirált oxigén 100% – os hányadával. Az indukciós gyógyszerek voltak intravénás (IV) fentanil (1–2 ~ g/kg) minden betegnél, propofollal (1,5–2,0 mg/kg) IV vagy tiopentonnal (3–5 mg/kg) IV. neuromuszkuláris blokádot szukcinilkolin (1-1, 5 mg/kg) IV alkalmazásával nyertük (kivéve a hiperkalémiában szenvedő betegeket, égési sérülés 24 óránál idősebb) vagy Rokuronium (0,9 mg/kg) IV.A Laryngoszkópiákat a következő módszerrel végeztük: véletlenszerű allokációnként, három sikertelen intubációs kísérlet után alternatív technikákat alkalmaztak, majd ezeket nem vették be az elemzésbe. A Stylet-et szükség szerint alkalmazták, a gége külső manipulációit pedig a laryngoscopist utasításai szerint hajtották végre. Alternatív technikák, például gumi elasztikus bougie, gégemaszk légutak (LMA), intubáló LMA, intubációs endoszkóp, krikotirotómiás készletet használtunk a házon belüli nehéz légúti algoritmus alapján. Az intubációs kísérletet úgy határozták meg, mint a laryngoszkóp bevezetését, majd azt követő eltávolítását endotracheális cső (ETT) elhelyezésével vagy anélkül. Az ETT helyes elhelyezése az egyes laryngoscopisták első kísérletében az első lépés sikeres intubációjaként határozták meg. Az ETT sikeres elhelyezését mind az auskultáció, mind a mainstream capnográfia megerősítette (normál megjelenő hullámforma négy vagy több légzési ciklus alatt).

a laryngoscopist dokumentálta a laryngoscopic nézetet a módosított Cormack&Lehane (C & L) osztályozással és a GLOTTIC Opening scale (POGO) százalékos arányával és más intubációs jellemzőkkel, mint például az intubáció indikációja, az intubációs kísérletek száma, az intubációs siker és az intubáció könnyűsége a videó laryngoscopic nézethez és az elégedettségi pontszámokhoz viszonyítva.4,5

a Macintosh laryngoscopy (ML) legfeljebb 69%-os sikeraránnyal rendelkezik az első lépés során orotrachealis intubáció, ahol a sikerarány 79% betegek, ha video laryngoszkópot (VL) használnak.1,3,6,7 feltételezve, hogy a first-pass orotrachealis intubáció 80% – os sikerességi aránya a VL alatt, az I. típusú hiba 5% – ra, a II.típusú hiba 20% – ra lett beállítva, 104 betegre volt szükség minden csoportban (azaz összesen 208 beteg), a sikerarány 18,5% – os különbségének kimutatására.

a kiindulási és a demográfiai adatokat a Gauss-változók átlagos homo-hányadosaként fejeztük ki. A két arány összehasonlítását a chi-négyzet teszt vagy adott esetben a Fischer-féle egzakt teszt alkalmazásával végeztük. A középértékek és a mediánok összehasonlítását Student t teszttel, illetve Mann–Whitney teszttel végeztük. A különbségeket statisztikailag szignifikánsnak tekintették, ha P

0, 05. Az adatokat MedCalc szoftverrel elemeztük (16.0 verzió, Ostend, Belgium).Eredmények

összesen 263 beteget értékeltek, 248 beteget randomizáltak két csoportba (VL – videolaryngoscopy és ML – Macintosh laryngoscopy), és 218 beteg adatai álltak rendelkezésre a végső elemzéshez (ábra. 1). Mindkét csoport összehasonlítható volt demográfiai változóik szempontjából (1.táblázat). A szekvenciális Szervelégtelenség-Értékelés II pontszáma és az intubációra vonatkozó indikációk hasonlóak voltak a két csoportban (1.táblázat).

1. ábra.

beteg folyamatábra.

(0.21 MB).

A sikeres first-pass intubáció szignifikánsan magasabb volt a VL csoportban (84% vs 57%, P

0, 001) (2.táblázat). Viszonosan, az ML-csoportban nagyobb számú betegnek kettőnél vagy kettőnél több kísérletre volt szüksége a sikeres intubáláshoz (P0.05). A nehéz intubálás előfordulási gyakorisága, legalább két sikertelen intubációs kísérlet, 18%, illetve 3% volt a ML és a VL csoportban (2.táblázat). A Stylet használata (1.táblázat) magasabb volt a VL csoportban, mint az ML csoportban az első (VL vs ML, 65,7% vs 37,3%, P0.0001) és a második kísérlet intubálása során (VL vs ML, 92,8% vs 77,8%, P=0,23).

a módosított C&L osztályozás alapján az ML csoportban a glottis vizualizációja nehezebb volt, mint a VL csoportban. A glottis nem volt látható 33 (30%) és 10 (9%) betegnél (C&L 3.vagy 4. fokozat), csak részben volt látható 28 (25%) és 7 (6%) betegnél (C&L 2. fokozat), és teljesen látható volt 49 (44%) és 91 (84%) betegnél (C&L 1. fokozat) ML és VL csoportban. A POGO skála szignifikáns javulást mutatott a glottis nézetben a VL csoportban az ML csoporthoz képest (81 vs 54, P0.0001) (1. táblázat). A Junior laryngoscopisták sikeresen intubálhattak nagyobb számú beteget a VL csoportban az első kísérlet során (57,9% vs 27,5%, VL vs ML, P=0,007). Az intubáció sikerességi aránya mindkét csoportban hasonló volt, amikor az aneszteziológus tapasztalata volt érintett, kivéve a fent említett alcsoportot (3.táblázat).

Vita

az endotracheális intubáció kritikus betegeknél a betegek intubációja sok szempontból különbözik a jól kontrollált operációs színházi környezet intubációjától, például: a betegek betegsége és instabilitása, az előkészítésre fordított idő korlátai, a beteg pozicionálása, berendezések, gyógyszerek, preoxigenáció, kezelői tapasztalat, optimális glottikus megjelenítés. Jelen tanulmányban a C-MAC alkalmazásával a videolaryngoscope jelentősen javította a glottis nyitásának százalékos arányát a légutak kezelése során az ICU-ban. A video laryngoscopy során a sarok körülnézése javítja az optikai hozzáférést, de nehézségekbe ütközhet a cső hegyének a gégébe történő tárgyalása, fokozott a gége elülső falával való érintkezés kockázata. A stylet fokozott használata a VL csoportban minden kísérlet során ennek a jelenségnek az eredménye volt, amelyet korábban több videó laryngoszkóp használatával írtak le.8

azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében nehéz laryngoscopy volt, a C-MAC laryngoscopy a betegek 94% – ánál jobb glottis nézetet mutatott.9 az előre jelzett nehéz légutakban szenvedő betegek jobb optikai hozzáféréssel és sikeresebb első intubációval rendelkeztek a C-MAC laryngoscopy során, mint a Macintosh laryngoscopy.10 különböző vizsgálatok vegyes eredményei voltak, amikor a VL-t összehasonlították az ML-vel az ICU beállításában. Egy nemrégiben végzett többközpontú randomizált kontrollált vizsgálat (RCT) (MACMAN-próba) hét ICU-t végzett Franciaországban nem talált javulást a sikeres first-pass intubáció gyakoriságában VL alkalmazásával az ML-hez képest.2 a jelenlegi vizsgálat és a MACMAN-vizsgálat közötti eredménykülönbség az egyközpontú vs multicentrikus, a videó laryngoszkóp típusa, a megfigyelő elfogultsága, a laryngoscopist háttere és a VL-vel kapcsolatos képzettségi szint és tapasztalat. Különböző tanulmányok11–14 köztük két meta-analízis8, 15 számolt be a VL first pass intubációs siker arányának növekedéséről ML felett nem ICU beállításokban, de voltak módszertani hibák és heterogenitás. Ugyanakkor más vizsgálatok bizonyítékai, köztük az ICU két RCT-je, nem mutattak javulást a videó laryngoszkóp sikerességi arányában a közvetlen felett az első lépés intubálása során.9,10

Egy nemrégiben végzett szisztematikus áttekintés, amely magában foglalta az intubációkat operáció Színház, csökkent intubációs kudarcról, könnyebb intubációról számolt be ismert vagy előre jelzett nehéz légutakban szenvedő betegeknél, a glottikus nézet valószínű javulása és a laryngoscopy kísérletek számának csökkenése. Nem volt bizonyíték arra, hogy a VL képes lenne csökkenteni az intubációhoz szükséges időt és csökkenteni a hypoxia vagy a légzőszervi szövődmények előfordulását.16 ebben a tanulmányban, bár a VL csoportban szignifikánsan magasabb volt a sikeres first-pass intubáció, de az Általános sikeres intubáció szempontjából mindkét csoport hasonló volt.

az intubálás a műtőtől eltérő helyeken általában sok nehézséggel jár. A műtőben jelentett nehéz laryngoszkópiák előfordulása (5%) szignifikánsan ritkább, mint más körülmények között.17 különböző tanulmány megállapította, hogy a nehéz intubációk előfordulása kritikus betegeknél 10-22% között mozog.18-20 vizsgálatunkban a nehéz laryngoszkópia aránya (C&L 3.és 4. fokozat) ML alkalmazásával 30% volt. A különböző éves tapasztalattal rendelkező aneszteziológusok bevonását a jelenlegi vizsgálatban a nehéz légutak magasabb előfordulási gyakoriságának tulajdonítjuk. A korábbi tanulmányokban a VL jobb glottikus vizualizációval rendelkezett, de nem volt magasabb az első lépés sikeres intubálása, valamint a stylet vagy a gum elastic bougie nagyobb használata.1-3 jelen tanulmányban jobb glottikus vizualizációról, laryngoscopist elégedettségről, magasabb sikeres first-pass intubációról és fokozott stylethasználatról számoltak be a VL csoportban az ML csoporthoz képest. A MACMAN-próba eredményéhez hasonlóan 3 szignifikánsan nagyobb volt a stylet használata a VL csoportban, mint az ML csoportban. Az íny rugalmas bougie a stylethez képest javította a sikerességi arányt a Macintosh laryngoscopy során gyenge glottikus vizualizációval járó esetekben.21 ugyanakkor a gumi elasztikus bougie-t ugyanolyan hatékonynak találták, mint a stylet a video laryngoscopy során.22 A stylet rutinszerű használata a video laryngoscopia során nem javította a sikeres first-pass intubáció arányát, és a francia irányelvek azt javasolják, hogy nehéz orotrachealis intubáció esetén kerüljék a stylet használatát és az íny rugalmas bougie használatát.23

A tapasztalatok alapján a junioroknál szignifikánsan magasabb volt a sikeres first-pass intubáció a VL alkalmazásával, de a különbség nem volt szignifikáns a senior és a tanácsadó aneszteziológusok kezében. Egy korábbi, az ICU-ban végzett prospektív vizsgálatban nem voltak szignifikáns különbségek a sikeres intubációs kísérletben, amikor a tapasztalatokat videó és közvetlen laryngoscopy alkalmazásával vették figyelembe.1 A jelenlegi tanulmány eredményei azt mutatják, hogy a kevésbé tapasztalt laryngoscopisták kezében a video laryngoscope növelheti a laryngoscopia és az intubáció sikerességét az intenzív terápiában. De további vizsgálatokra van szükség az intubációhoz szükséges idő és a különböző laryngoszkópiák közötti szövődmények arányának összehasonlításához. Különböző tényezők, amelyek megzavarhatják a vizsgálati populációt, az alkalmazás helyét, a neuromuscularis blokád típusát, a laryngoscopist jellemzőit, a VL típusát, a maszk nehéz szellőztetését és intubálását, független képzett adatgyűjtő bevonását.

tanulmányunk korlátai a következők voltak: (a) csak a C-MAC Macintosh pengéjét, nem pedig a görbültebb D-pengét hasonlították össze a közvetlen laryngoszkópiával, (b) a nehéz laryngoszkópia előrejelzőit nem vették figyelembe, (c) a neuromuszkuláris monitorozást nem használták az izomlazítás megfelelőségének felmérésére, (d) a sikeres intubációhoz szükséges idő és az intubáció szövődményei, például az oxigenizáció változásai és a hemodinamikai paramétereket nem vették figyelembe, (e) a különböző laryngoscopisták által végzett intubációk száma nem volt azonos, a juniorok szignifikánsan nagyobb számú intubációt végeztek, mint a laryngoscopies, és (F) használata a szubjektív értékelési módszerek, mint például a Cormack és a Lehane fokozat, a POGO pontszám és a laryngoscopist elégedettsége mindig bevezetik a megfigyelő elfogultságát. A jövőbeni tanulmányok alternatív objektív értékelési módszereket tervezhetnek az ilyen elfogultság minimalizálása érdekében.

következtetés

a VL használata nemcsak javította a glottis megjelenítését, hanem növelte a sikeres first-pass intubáció arányát is, különösen az intenzív osztályon kevésbé tapasztalt kezekben. A video és a közvetlen laryngoscopia egyértelmű támogatása ellenére további vizsgálatokra van szükség a különböző szakértelemmel rendelkező laryngoscopisták bevonásával a különböző rendelkezésre álló video laryngoszkópok hasznosságának értékeléséhez a Macintosh laryngoszkóphoz képest.

finanszírozás

Nincs közzététel.

szerzők hozzájárulása

Samarjit Dey, a tanulmány koncepciója és tervezése, adatgyűjtés.

Debasis Pradhan, az adatok koncepciója és tervezése, elemzése és értelmezése.

Priyam Saikia, az adatok elemzése és értelmezése, a cikk tervezete, végső jóváhagyás.

Prithwis Bhattacharyya, koncepció és tervezés, a szellemi tartalom kritikai áttekintése és a végső jóváhagyás.

Hariom Khandelwal, adatgyűjtés, a cikk tervezete.

Adarsha KN, adatgyűjtés, a cikk tervezete.

összeférhetetlenség

Nincs.