Kognitív hibák az orvostudományban: a gyakori hibák

ez egy 4 részes sorozat 2.része.

• 1.rész: a kognitív elmélet rövid áttekintése
• 3. rész: lehetséges megoldások
• 4. rész: a kognitív elmélet problémái

ez a bejegyzés áttekinti az orvostudományban leírt általános kognitív hibákat. Észre fogja venni, hogy ez a lista nem tiszta. Az emberi megismerés összetett folyamat. Sok elfogultság átfedésben van. Néhány általánosabb leírás, amely más konkrétabb példákat is magában foglal. Gyakran két különböző elfogultság képviseli a kognitív spektrum ellentétes végeit, amelyek mindkét vége hibákat eredményezhet. Ez a lista azokat a kognitív elfogultságokat képviseli, amelyeket leggyakrabban az orvosi hibák összefüggésében írnak le, de sok más kognitív elfogultság is befolyásolja mindennapi életünket. Például különösen tetszik az IKEA-effektus: az a hajlamunk, hogy aránytalanul értékeljük azokat a tárgyakat, amelyeket a végeredménytől függetlenül kézzel állítottunk össze.

affektív hiba (aka eredmény elfogultság, érték elfogultság, a chagrin factor)

ez az a tendencia, hogy meggyőzze magát arról, hogy amit igaz akar lenni, igaz, a kevésbé vonzó alternatívák helyett. Például, ha egy fejfájással rendelkező barátot lát, akkor nagyobb valószínűséggel választja a jóindulatú diagnózist, mint hogy ágyéki punkciónak tegye ki őket, hogy kizárja a szubarachnoid vérzést. Hasonlóképpen, ha nem szeretjük a beteget, akkor a légszomjat szorongásként írhatjuk le, ahelyett, hogy tüdőembóliát fontolgatnánk. Az ellentranszfer az affektív hiba részhalmaza.

összesített torzítás (más néven ökológiai tévedés)

az a meggyőződés, hogy az összesített adatok, például a klinikai döntési eszközök validálásában részt vevő adatok, nem vonatkoznak az Ön előtt álló betegre. Ez bizottsági hibákhoz vezethet, például megnövekedett CT-használat, amikor a döntési eszközöket, például a PECARN-t figyelmen kívül hagyják.

Kétértelműségi hatás

hajlamosak vagyunk olyan lehetőségeket választani (vagy diagnosztizálni), amelyek valószínűsége ismert, ahelyett, hogy olyan lehetőségeket választanánk, amelyek valószínűsége ismeretlen. Például a beteg lázzal és ízületi fájdalmakkal járhat a karibi körutazás után. Figyelembe veszi az influenzát, de emlékszik a Chikungunya-ról is. Azonban nem igazán tudja, mennyire gyakori a Chikungunya, és nincs tesztje annak megerősítésére, így végül előnyben részesíti az influenza diagnózisát (függetlenül attól, hogy valójában valószínűbb-e vagy sem.)

lehorgonyzása

idő előtt, a kezdeti bemutatás néhány fontos jellemzőjén alapuló egyetlen diagnózis felállítása, és az új információk hozzáférhetővé válása miatt nem igazodik. Ez szorosan kapcsolódik a megerősítés elfogultságához,és még rosszabbá teszi.

diagnosztikai lendület: hasonló a rögzítéshez. Miután egy diagnosztikai címkét egy másik személy hozzárendelt egy beteghez, nagyon nehéz eltávolítani ezt a címkét, és a tüneteket friss szemmel értelmezni.

megállapítási torzítás

amikor a gondolkodásodat előzetes elvárások alakítják. Más szavakkal, azt látja, amit elvár. Ez az ernyőkategória, amely sztereotípiákat és nemi elfogultságot tartalmaz. Például egy hajléktalan beteg, aki korábban kábítószerrel visszaélt, eszméletlen, és feltételezik, hogy túladagolta magát, miközben valójában súlyos hipoglikémiája van.

elérhetőség torzítás

az a tendencia, hogy a betegség valószínűségét a releváns példák könnyűsége alapján ítéljük meg. Egy adott diagnózissal kapcsolatos legújabb tapasztalatok növelik annak esélyét, hogy ugyanazt a diagnózist újra elvégezzék. Az ellenkezője is igaz, így kevésbé valószínű, hogy olyan diagnózist állítanak fel, amelyet hosszú ideje nem láttak. Ez általában azt eredményezi, hogy a ritka betegségeket aluldiagnosztizálják, a közös diagnózisokat pedig túldiagnosztizálják. Például, az influenza szezon közepén, ha hihetetlenül könnyű diagnosztizálni minden olyan beteget, akinek légszomja van, mint influenza, potenciálisan hiányzik egy finom tüdőembólia.

a”legutóbbi eset torzítás” vagy a “jelentős eset torzítás” a rendelkezésre állási torzítás altípusai. Ahelyett, hogy a leggyakoribb diagnózis az, ami eszébe jut, egy ritka diagnózis, amelyet nemrégiben láttak, vagy amely jelentős hatással van rád (például egy hiányzás, amely pert eredményezett) uralja a különbséget. Miután elkapta az aorta disszekcióját egy betegben, amely izolált lábfájdalommal járt, több CT-vizsgálatot rendelhet lágyrész-sérülésekkel küzdő egyéneknél.

alapkamat elhanyagolása

a betegség valódi prevalenciájának a diagnosztikai érvelésbe történő beépítésének elmulasztása. Például gyakran túlbecsüljük a tüdőembólia teszt előtti valószínűségét, lényegében kockázatmentes betegeknél dolgozva fel, torzítva Bayes-érvelésünket, és megnövekedett költségeket, hamis pozitív eredményeket és közvetlen betegkárosodást eredményez. A sürgősségi orvoslás standard módon tanított “legrosszabb első” mentalitása az alapkamat elhanyagolásának egyik formája, amelyben megtanítják, hogy fontolja meg (és néha dolgozzon fel) veszélyes körülményeket, függetlenül attól, hogy mennyire valószínűtlenek.

hiedelem elfogultság

az a tendencia, hogy elfogadja vagy elutasítja adatok alapján az ember személyes meggyőződés. Például az egyén lehet az ischaemiás stroke TPA-jának igazi híve, ezért elutasít minden olyan bizonyítékot, amely ellentmondana a hitüknek.

Blind spot bias

gyakran nem ismerjük fel saját gyengeségeinket vagy kognitív hibáinkat, miközben sokkal könnyebb felismerni mások hibáit vagy gyengeségeit. Kapcsolódó elfogultság a Dunning-Kruger-effektus, amely leírja a képzetlen egyének hajlamát arra, hogy túlbecsüljék képességeiket, bár a magasan képzett egyének hajlamosak alábecsülni képességeiket. Például szinte mindenki azt állítja, hogy az átlagosnál jobb sofőr, de nyilvánvalóan a lakosság felének valóban rosszabbnak kell lennie az átlagnál. Jobban kommunikál a betegeivel, mint az átlagos orvos? Mit gondolsz, mit gondolnak magukról a többiek?

Bizottság és mulasztási elfogultságok

Bizottság: a cselekvésre való hajlam a tétlenség helyett

mulasztás: a cselekvésre való hajlam a cselekvés helyett

mindannyian rendelkezünk ezekkel, de gyakran rossz körülmények között alkalmazzuk őket. Amikor alacsony kockázatú betegeket dolgozunk fel, hajlamosak vagyunk hibákat elkövetni a tesztek túlrendelésével, amikor jobb lenne, ha nem csinálnánk semmit. Az újraélesztés során gyakran habozunk cselekedni. Az alapállapot, amelyre valószínűleg törekednünk kell, az újraélesztés és a mulasztás jutaléka.

megerősítés torzítás

ha már kialakult egy véleményt, van egy tendencia, hogy csak észre a bizonyítékokat, amelyek alátámasztják, és figyelmen kívül hagyja ellentétes bizonyíték. Például egy beteg lüktető egyoldalú fejfájást, fotofóbiát és hányingert okozhat, ami a migrénre gondol. Lehet hallani, hogy van egy családi anamnézisben migrén, de öntudatlanul figyelmen kívül hagyja azt a tényt, hogy a beteg leírta a kialakulását, mint egy mennydörgés.

a megerősítés megkísérlése alapvető tudományos stratégia. Mindannyian tudjuk, hogy nem tudja bizonyítani az “minden hattyú fehér” állítást, csak a fehér hattyúk megfigyelésével, mert nem számít, hányat figyelsz meg, a következő bizonyíthatja, hogy tévedsz. Az egyetlen fekete hattyú keresése azonban lehetővé teszi, hogy határozottan bebizonyítsa, hogy “minden hattyú nem fehér”. Lefordítani ezt a gyógyszert, amikor látva egy elhízott beteg égő retrosternalis mellkasi fájdalom, nem kellene keres bizonyítékot, amely megerősítheti, hogy ez a GERD, de inkább meg kell próbálnunk cáfolni, hogy az elmélet (keres ACS.)

diagnózis lendület

lásd Horgonyzás

visszacsatolás szankció

olyan tényező, amely megerősítheti más diagnosztikai hibákat, amelyek különösen gyakoriak a sürgősségi orvoslásban. Az elképzelés az, hogy jelentős késleltetés lehet mindaddig, amíg az ember meg nem látja a kognitív hiba következményeit, vagy soha nem látja ezt a következményt, ezért a viselkedés megerősödik. Például erősen kritizálnak minket, ha elmulasztunk egy diagnózist, de soha nem látjuk a megnövekedett CT-használat eredményeit (visszacsatolási szankció van abban, hogy az okozott rákot évtizedekig nem azonosítják), ezért elfogultak vagyunk a nagyobb CT-használat felé.

keretezés hatása

döntéseit befolyásolja a kérdés keretezése. Például, amikor eldönti, hogy rendeljen-e CT-t, számít, hogy figyelembe veszi-e a halálos állapot hiányának 1/100 esélyét, vagy a 99/100 esélyt, hogy a beteg jól van.

Hasonlóképpen, az Ön döntéseit befolyásolja az a kontextus, amelyben a beteget látják, és az információ forrása. Nagyobb valószínűséggel hiányzik az AAA egy olyan betegnél, akit az ambuláns zónában lát, mint ha pontosan ugyanazt a beteget látná egy újraélesztési szobában.

alapvető hozzárendelési hiba (pl. negatív sztereotípiák)

az egyén személyiségének túlsúlya a problémák okaként, nem pedig a lehetséges külső tényezők figyelembevétele. Más szavakkal, hajlamosak vagyunk a betegeket hibáztatni betegségeikért. Például hajlamosak vagyunk az elhízott embereket hibáztatni, ahelyett, hogy figyelembe vennénk az elhízást okozó társadalmi és gazdasági tényezőket. Hasonlóképpen, ha azt hallja, hogy egy orvos hiányzik egy MI-ről, hajlamos arra gondolni, hogy az orvosnak valami rosszat kellett tennie, ahelyett, hogy figyelembe venné a sürgősségi osztály diagnózisának kontextusát és a széles körben változatos klinikai bemutatók nehézségeit.

szerencsejátékosok tévedése

a téves meggyőződés, hogy a véletlen önkorrekció. Például, ha az egyén megfordít egy érmét, és egymás után 10-szer fejeket kap, hajlamos azt hinni, hogy a következő flip nagyobb valószínűséggel farok. A sürgősségi osztályon 3 beteget diagnosztizálhatnak egymás után tüdőembóliával, ezért úgy vélik, hogy valószínűtlen, hogy a következő betegnek PE-je is lesz, annak ellenére, hogy a betegek egyértelműen nem kapcsolódnak egymáshoz. Ez az alapkamat elhanyagolásának egy formájához vezet, amelyben az előzetes valószínűséget nem megfelelő módon igazítják irreleváns tények alapján.

utólagos elfogultság

az eredmény ismerete jelentősen befolyásolhatja a múltbeli események felfogását. Ezt gyakran látjuk medicolegal esetekben, ahol a szakértők megítélik az orvos cselekedeteit, de befolyásolják az eset kimenetelének ismerete.

információs torzítás

az a tendencia, hogy azt hiszik, hogy minél több információt lehet gyűjteni, hogy támogassa a diagnózist, annál jobb. Ez különösen problematikussá válhat a rendhatások mérlegelésekor, így az új információkat magasabbra értékelik, mint a korábban kapott információkat, potenciálisan torzítva az érvelést.

rendelési hatások (más néven primacy, recency)

ez arra a tényre utal, hogy az információátvitel U alakú függvényként történik. Hajlamosak vagyunk emlékezni az információkra a találkozás kezdetétől a találkozás végéig. Ez kapcsolódhat a lehorgonyzáshoz, mivel arra összpontosítunk, amit a beteg először mond, és rögzítjük ezt az információt, függetlenül attól, hogy milyen egyéb információkat kapunk. A rendelési hatások különösen fontosak az ellátás átmeneteiben.

az esélyek lejátszása

ez az a tendencia, hogy kétértelmű prezentációkkal szembesülve jóindulatú diagnózist feltételeznek. Arra a tényre támaszkodik, hogy a jóindulatú diagnózisok gyakoriak a téves diagnózis káros hatásainak enyhítésére. Ez lényegében ellentétes a szokásos sürgősségi “legrosszabb első” mentalitással. Ez az alapkamat-elhanyagolás spektrumának ellentétes vége is.

Posterior valószínűségi hiba

a diagnózis valószínűségét túlságosan befolyásolják a korábbi események. Ez ellentétes a szerencsejátékos tévedésével. Például, ha 12 egyenes, izmos hátfájással rendelkező beteget diagnosztizál, hajlamos a 13.diagnosztizálására. Ez szorosan kapcsolódik a rendelkezésre állás elfogultságához.

korai lezárás

ez az a tendencia, hogy túl korán leálljon egy diagnosztikai folyamatban, elfogadja a diagnózist, mielőtt összegyűjtené az összes szükséges információt, vagy feltárná az összes fontos alternatívát. Ez egy ernyőkategória, amely számos más hibát is magában foglalhat. Lényegében bármilyen kognitív hiba azt a hitet eredményezheti, hogy már elértük a helyes diagnózist, és megakadályozhatjuk a további ellenőrzést. Az ötlet: “amikor a diagnózist felállítják, a gondolkodás leáll.”

reprezentativitás visszatartás (más néven prototípusos hiba)

a diagnózis valószínűségének megítélésére való hajlam a diagnózis tipikus prototípusa alapján. A betegség valószínűsége teljes mértékben azon alapul, hogy a jelenlegi bemutatót milyen szorosan képviseli ez a tipikus prototípus. Ennek eredményeként a betegségek atipikus bemutatása nagyobb valószínűséggel hiányzik. “Ha úgy néz ki, mint egy kacsa, és úgy hápog, mint egy kacsa, akkor kacsának kell lennie”.

Keresési elégedettség

az a tendencia, hogy abbahagyja a keresést, ha talált valamit. Ez az oka annak, hogy elmulasztjuk a röntgen második törését, miután azonosítottuk az elsőt.

elsüllyedt költség tévedés

ha egyszer valaki befektetett valamibe, nagyon nehéz elengedni, még akkor is, ha ez az eredeti befektetés már nem releváns. Az orvostudományban ez akkor fordulhat elő, ha az orvos intellektuálisan befektetett egy adott diagnózisba. Ha jelentős idő és energia után az orvos egy diagnózist kap, nehéz lehet figyelmen kívül hagyni ezeket az erőfeszítéseket (az elsüllyedt költségeket), és újra megfontolni a diagnózist, ha új adatok állnak rendelkezésre.

Sutton ‘ s slip

Sutton törvénye Willie Sutton bankrabló történetén alapul, aki arra a kérdésre, hogy miért rabolta ki a bankjait, azt válaszolta: “Mert ott van a pénz.”Az ötlet az, hogy a diagnosztikai stratégiánkat a nyilvánvalóra kell összpontosítanunk. Ez hibává válik (Sutton csúszása), amikor a nyilvánvalón kívüli lehetőségeket nem veszik kellő mértékben figyelembe. Például az influenza szezonban a nap 10. lázas, taknyos, köhögő gyermekének nyilvánvaló diagnózisa influenza, de hiba lenne nem veszi figyelembe a láz egyéb lehetséges okait.

Triage cueing (pl földrajz sors)

amikor a diagnosztikai döntéseket befolyásolja az eredeti triage kategória a beteg kerül. (A diagnózis egyik formája lendület – a triage nővér diagnosztizálta a beteget “nem betegnek”, ezért a beteg nem lehet beteg.) A triage számos formája létezik, a betegek önellenőrzésétől a különböző szintű ellátásig, a sürgősségi osztályból származó áttételekig, amelyek az Ön értékelése alapján jelzik tanácsadóit.

Ying Yang bias

az a meggyőződés, hogy a betegnek nem lehet diagózisa, mert már számos negatív tesztnek vetették alá. (Ie. ők már dolgozott fel a ying-yang.) Ez a diagnózis lendület (a diagnózis ‘semmi’) és az alapkamat elhanyagolása (túlértékeli a korábban negatív teszteket, és túl alacsony a teszt előtti valószínűség) kombinációja.

(köszönöm Aaron Skolink @ToxCCM rámutatva, hogy ezt kihagytam a listáról.)

Zebra retreat

hátráltat egy ritka diagnózistól csak azért, mert ritka. Gyakran ez azért van, mert az orvos nem akarja fejleszteni a hírnevét, hogy irreális vagy pazarolja az erőforrásokat. Ez egy olyan spektrum mentén történik, amely a rendelkezésre állás torzításával és az alapkamat elhanyagolásával jár. Ha soha nem dolgozik ritka diagnózisokon, ez zebra visszavonulást jelenthet. Ha azonban gyakran keres zebrákat, az alapkamat elhanyagolását jelentené, és túlzott diagnózist és pazarló erőforrásokat eredményezne.

ezeken a Specifikus kognitív elfogultságokon kívül számos olyan tényező van, amelyekkel tisztában kell lennünk, amelyek növelik a kognitív hibák elkövetésének valószínűségét.

• kognitív túlterhelés
• magas döntési sűrűség
• megszakítások vagy zavaró tényezők
• alváshiány (a kognitív döntéshozatal hajnali 3-4 órakor éri el a mélypontot. Egyes tanulmányok az akkori kognitív teljesítményt egyenlővé teszik a legális részegséggel.)
• cirkadián diszinkronitás
• fáradtság
• érzelmi zavarok (affektív állapot)

jövő héten folytatom a részt 3 ennek a sorozatnak, felvázolva néhány módszert, amelyek enyhíthetik ezeket a hibákat.

Egyéb habosított

a sürgősségi orvosi esetek 3 kiváló epizódja van a döntéshozatalról és a kognitív hibákról:

• 11. rész: Kognitív döntéshozatal és orvosi hiba
• Epizód 62 diagnosztikai döntéshozatal a sürgősségi orvoslásban
• Epizód 75 döntéshozatal az EM – ben-kognitív Debiasing, szituációs tudatosság & preferált hiba

Croskerry P. klinikai megismerés és diagnosztikai hiba: az érvelés kettős folyamatmodelljének alkalmazása. Adv Health Sci Educ Elmélet Pract. 2009;14 kiegészítés 1: 27-35. PMID: 19669918

Croskerry P. diagnosztikai hiba: kognitív és affektív megközelítés. Ban ben: Henriksen K, csaták JB, Marks ES, Lewin DI, szerkesztők. Előrelépések a betegbiztonság területén: A kutatástól a megvalósításig (2. kötet: fogalmak és módszertan). Rockville (MD): Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség (US); 2005 február. PMID: 21249816

Croskerry P. ED megismerés: bárki bármely döntése bármikor. CJEM. 2014;16:(1)13-9. PMID: 24423996

Croskerry P. a kognitív hibák fontossága a diagnózisban és a stratégiák minimalizálásában. Acad Med. 2003;78:(8)775-80. PMID: 12915363

Croskerry P. az esztelen gyakorlattól a tudatos gyakorlatig–kognitív elfogultság és klinikai döntéshozatal. N Engl J Med. 2013;368:(26)2445-8. PMID: 23802513

Groopman, J. (2008). Hogyan Gondolkodnak Az Orvosok, Houghton Mifflin Harcourt.

Tversky A, Kahneman D. ítélet bizonytalanság alatt: heurisztika és elfogultságok. Tudomány. 1974;185:(4157)1124-31. PMID: 17835457