Kombinált tüdőfibrózis és emphysema: rossz és csúnya mind ugyanaz?

az Emphysema nagyon gyakori a rheumatoid arthritishez társuló idiopátiás tüdőfibrózisban (IPF) és interstitialis tüdőbetegségben (ILD) szenvedő betegeknél , amelyek a dohányzással összefüggő állapotok . A kombináció a tüdőfibrózis és emphysema (CPFE) azt javasolta , hogy a szindróma alapján megkülönböztető klinikai, radiológiai, funkcionális és kimenetele jellemzői . Valóban, a CPFE-ben szenvedő betegek reprodukálhatóan különálló funkcionális profillal rendelkeznek, amely a tüdő térfogatának relatív megőrzéséből és a tüdő diffúziós kapacitásának nagyobb csökkenéséből áll szén-monoxid (DLCO). Egy úttörő tanulmányban Wells et al. kimutatták, hogy az IPF-ben és emphysemában szenvedő betegek tüdőtérfogata 5-10% – kal magasabb, a DLCO pedig 15% – kal alacsonyabb volt az önmagában IPF-ben szenvedő betegekhez képest, az ILD mértékének kiigazítása után.

a CPFE mint szindróma individualizálása minden bizonnyal klinikai jelentőséggel bír, beleértve a diagnózist, a betegség progressziójának nyomon követését, a klinikai kutatást és a szövődmények kockázatát. Például a méhsejt azonosítása a mellkasi képalkotáson kihívást jelent, mivel az emfizémával kevert retikuláció utánozhatja a méhsejtet . A kényszerített vitális kapacitás soros tendenciái, amelyeket az IPF progressziójának nyomon követésére használnak , kevésbé megbízhatóak a CPFE-ben, ami jelentős hatással van az IPF rutinszerű monitorozására és a próba tervezésére . A CPFE-ben szenvedő betegek felénél prekapilláris pulmonális hipertónia alakul ki , rossz prognózissal, sokan tüdőrákban is meghalnak .

továbbra is bizonytalan, hogy a CPFE különálló entitást képvisel-e, különösen azért, mert a CPFE-re jellemző patogenitás (a dohányzás mindkét komponens által megosztott kockázati tényezője mellett) még nem írták le, valamint a képalkotó jellemzők heterogenitása miatt (1 .ábra). Egyre több bizonyíték van arra , hogy az emphysema és a fibrosis számos molekuláris és sejtes úton osztozik, és hogy a genetikai tulajdonságok, beleértve a rövid telomereket is, hajlamosíthatják a dohányzókat mind az emphysema, mind a fibrosis kialakulására . Ezenkívül egyes jellemzők a szindrómára jellemzőek, és nem figyelhetők meg sem az IPF-ben, sem az emfizémában, különösen a vastag falú nagy cisztákban . Ez azonban nem elegendő annak megállapításához, hogy a CPFE-szindróma különálló entitás, és az emphysema és a fibrosis (két dohányzással kapcsolatos állapot) véletlenszerű csoportosulása még mindig nem zárható ki .

fogalmilag az egyik lehetséges megközelítés annak kezelésére, hogy a CPFE-szindróma különálló állapot lehet-e annak bemutatása, hogy eredménye eltér az IPF-től egyedül. A CPFE eredményének összehasonlítása az IPF eredményével azonban számos okból nagyon kihívást jelentett. A CPFE egyes sorozataiban csak IPF-ben szenvedő betegek voltak emphysema, míg mások szélesebb körben más, potenciálisan jobb prognózisú fibrotikus Ild-ket is tartalmaztak (fibrotikus nem specifikus interstitialis tüdőgyulladás, desquamative interstitialis tüdőgyulladás, osztályozhatatlan tüdőfibrózis). Néhány kivételtől eltekintve a legtöbb tanulmány nem számszerűsítette a fibrózis mértékét, ezért összehasonlította a betegek csoportjait különböző betegség súlyossága a kiinduláskor. Az IPF és a CPFE funkcionális csökkenésének számított mértékét szintén befolyásolhatta a lemorzsolódás torzítása, azaz a funkcióparaméterek átlagos változásainak kiszámítása csak azoknál az alanyoknál, akik túlélték , alulreprezentálva a leggyorsabban progrediáló betegségben szenvedő betegek nyomon követésekor. E módszertani korlátok következtében a tanulmányok eddig nagyrészt nem voltak meggyőzőek és ellentmondásosak, különböző tanulmányok arra utalnak, hogy a CPF rosszabb, hasonló vagy még jobb prognózisú lehet, mint önmagában az IPF. A CPFE prognózisának és a halálozás prediktív tényezőinek jobb értékelése ebben a betegpopulációban nagy szükség van a jövőbeli vizsgálatokra való felkészüléshez.

hogy újra ezt a kérdést, Jacob et al. nagyon gondosan értékelték a képalkotó funkciókat egy 272 egymást követő, IPF-ben szenvedő beteg retrospektív kohorszában az adatbázisukból. Számszerűsítették az emphysema és az ILD mértékét a kiindulási nagy felbontású számítógépes tomográfián (HRCT), mind a vizuális elemzés a legközelebbi 5%-ig, mind a számítógépes elemzés a féknyereg szoftverrel. Összességében a betegek 39% – ánál volt némi emphysema a HRCT-n, és ahogy az várható volt, ezeknek a tüdőtérfogata nagyobb volt, mint az IPF-vel rendelkező társaik.

ennek a fontos vizsgálatnak az volt a fő eredménye, hogy az emphysema jelenléte vagy mértéke nem befolyásolta a túlélést a kiindulási súlyosság korrekciója után. A HRCT-re (fibrosis és emphysema teljes kiterjedése) és a kiindulási DLCO egyaránt prediktív volt a mortalitásra, tükrözve a parenchymás tüdő pusztulás teljes súlyosságát,de az emphysema jelenléte nem volt prediktív a mortalitásra, amikor az Általános kiindulási súlyosság szerint igazították.

ez a fontos eredmény ellentmondásosnak tűnik, mivel ez azt jelenti, hogy a CPFE-ben szenvedő betegek ugyanolyan halálozási kockázatot tapasztalnának, mint a fibrózisban szenvedők, annak ellenére, hogy további betegségük van (emphysema). De többváltozós elemzésben az emphysema függetlenül prediktív volt a halálozásra, amikor a kiindulási ILD mértékéhez igazodott (ahelyett, hogy a kiindulási DLCO-hoz igazodott volna). Érdekes módon az emphysema mértéke negatívan korrelált az ILD mértékével, reprodukálva a korábbi vizsgálatokat, valószínűleg azért, mert a betegek orvoshoz fordulnak egy olyan időpontban, amikor a pulmonalis tartalék károsodott és a tüdő érintettségének súlyossága tüneteket generál, legyenek azok fibrózissal, emfizémával vagy mindkettő kombinációjával kapcsolatosak. Amint arról korábban beszámoltunk, a CPFE-ben szenvedő betegeknél a diagnózis során általában kevésbé volt kiterjedt fibrózis, mint az IPF-ben szenvedőknél. Más szavakkal, a CPFE-ben szenvedő betegek kimenetele hasonlóan gyenge volt, mint az IPF-ben szenvedőké önmagában, bár általában kisebb mértékű fibrózisuk volt, és a CPF-ben szenvedő betegek kimenetele rosszabb volt, mint az IPF-ben szenvedőké önmagában hasonló mértékű ILD.

úgy tűnik, hogy az IPF nem fejlődött más ütemben, amikor az emphysema egyidejűleg létezett, és a tüdőbetegség súlyossága nem különbözött nagymértékben az alcsoportok között a betegség globális mértékének kiigazítása után . Ennek a megállapításnak az értelmezésekor azonban óvatosan kell eljárni, amíg más kohorszokban megerősítést nem kapnak. Bármely vizsgálatban, különösen egy retrospektív vizsgálatban, bár kiváló minőségű, az eredményeket az adathalmaz és a betegpopuláció korlátozza.

valójában Jacob et al. az emphysema viszonylag korlátozott mértékű a vizsgálati populációban, és a következtetések eltérhetnek az IPF-ben és súlyosabb emphysema-ban szenvedő populációban. Gyakorlatilag egyetlen betegnek sem volt obstruktív légzési hibája, és csak 11% – uk (30 a 272-ből) a betegek >15% – a volt emphysema mértéke a HRCT-n (a közelmúltban absztrakt formában jelentett küszöb, amely felett az emphysema hatásai idővel változnak a tüdő térfogatában). Ez az alacsony arány, legalábbis részben, megmagyarázhatja, hogy a tüdő parenchyma emphysema vagy fibrosisban való részvétele nyilvánvalóan hasonló hatással volt az Általános mortalitásra, ami némileg ellentmond a klinikusok tapasztalatainak és a szakirodalomnak, amely a betegség progressziójának különböző arányait mutatja a fibrosis és az emphysema között. Vegyük a képzeletbeli eseteket (túlságosan leegyszerűsített) példaként. Alig elképzelhető, hogy az a beteg 5% ILD kiterjedéssel és 25% emphysema kiterjedéssel, A B beteg pedig 25% ILD kiterjedéssel és 5% emphysema-val (olyan betegek, mint amilyeneket alkalmanként látunk a klinikán), hasonló progressziós rátával és halálozási kockázattal rendelkeznek, annak ellenére, hogy a betegség globális (kumulatív) mértéke összehasonlítható; míg könnyebb elképzelni, hogy a C beteg 20% ILD-vel és 0% emphysema-val, a D beteg pedig 10% ILD-vel és 10% emphysema-val (hasonlóan a vizsgálatba bevont betegekhez) némileg összehasonlítható eredményeket mutathat. Hazavihető üzenetként a korlátozott mértékű emfizémában szenvedő betegek populációjában a CPF-ben szenvedőknek ugyanaz a prognózisa, mint az IPF-ben szenvedőknek, annak ellenére, hogy általában kevésbé kiterjedt fibrózisuk van, és fibrózisuk hasonló ütemben haladhat, mint a csak IPF-ben szenvedő alanyoké, de az adatok nem olyan robusztusak a kiterjedtebb emfizémában szenvedő alanyoknál.

a CPFE prognózisának tanulmányozásának egyik fő nehézsége abban rejlik, hogy miként lehet alkalmazkodni a betegség súlyosságához, ami drámai módon befolyásolja a vizsgálat eredményét. Jacob et al. úgy döntött, hogy a tüdőbetegség globális súlyosságához igazodik, akár a kiindulási DLCO, akár a betegség teljes kiterjedése alapján HRCT-n (az emphysema kiterjedésének és az ILD kiterjedésének összegzésével számítva). Egy ilyen posztulátum némileg azt jelenti, hogy az emphysema által okozott funkcionális károsodás egyenértékű a fibrózis által okozott funkcionális károsodással, azaz bármilyen parenchymás pusztulás hasonló következményekkel jár, függetlenül a mechanizmustól. Ezzel a megközelítéssel az emphysema nem befolyásolta az IPF prognózisát mind a fibrózis, mind az emphysema additív hatásain túl. Ez a módszer azonban nem teszi lehetővé annak értékelését, hogy az emfizéma befolyásolja-e az eredményt a fibrózis adott mértékében. Ezenkívül a DLCO-nak a betegség súlyosságának helyettesítőjeként történő kiigazítása kiküszöböli a csoportok közötti további különbségeket a pulmonalis hipertónia kockázata tekintetében, mivel a DLCO már figyelembe veszi a pulmonalis vasculopathiát. Mivel a DLCO alacsonyabb a pulmonalis hypertoniában szenvedő betegeknél és azoknál, akiknél magas a pulmonalis hypertonia kialakulásának kockázata, a DLCO-hoz való alkalmazkodás definíció szerint lehetetlenné teszi a pulmonalis hypertonia kockázatának különbségét. A jövőbeni tanulmányokban érdekes lenne értékelni, hogy a tüdőfibrózis hasonló mértékű (ugyanazon csoport korábbi vizsgálatában alkalmazott módszer) esetén a kombinált emfizémában szenvedő betegeknél fokozott az újonnan kialakuló pulmonalis hipertónia kialakulásának kockázata.

Megjegyzendő, hogy az ILD mértékének számszerűsítése a féknyereg segítségével kismértékben erősebb volt , mint az ILD vizuális pontszáma a halálozás előrejelzésénél, kiegészítve a legújabb tanulmányokkal, amelyek azt mutatják, hogy az automatizált kvantitatív módszerek potenciális szerepet játszanak a prognózis előrejelzésében az IPF-ben . Ezzel szemben a vizuális pontszámok egyértelműen meghaladták a féknyereg pontszámát az emphysema számszerűsítése szempontjából, valószínűleg azért, mert a romboló emphysema automatizált leolvasásait méhsejtekkel zavarták meg. A HRCT automatizált számszerűsítése még nem áll készen a CPFE-ben szenvedő betegek főműsoridejére.

érdekes módon a szerzők azt is értékelték, hogy az emphysema eloszlása a tüdőfibrózis helyéhez viszonyítva meghatározta-e az emphysema funkcionális hatásait, ez egy régóta fennálló kérdés, amely a képalkotás gondos kvalitatív és kvantitatív értékelését igényli. Megállapították, hogy az izolált emphysema (azaz a fibrózistól távol) függetlenül társult az alacsonyabb DLCO-val és a transzfer együtthatóval, de nem volt hatással a kényszerített vitális kapacitásra . Ezzel szemben a fibrózis területein kevert emphysema a megőrzött tüdőtérfogatokkal társult, feltehetően a fibrózis révén, amely a disztális légutakat nyitva tartja és megakadályozza azok összeomlását. Ezért a különböző emphysema fenotípusok (1.ábra) eltérő hatással vannak a CPFE tüdőfunkciójára, az emphysema ellentétes hatásaival a pulmonalis térfogatokra és a gázátvitelre.

összefoglalva Jacob et al. drámaian javítja a dohányzással összefüggő CPFE szindrómában szenvedő betegek prognózisának megértését és annak meghatározó tényezőit. Fontos, hogy a tüdőfibrózis hasonló arányban fejlődhet az IPF–ben és az IPF-emfizémában (CPFE) szenvedő betegeknél, és magas mortalitási kockázattal jár. Az egyik lényeges következmény a klinikus számára az, hogy az IPF-ben és a kapcsolódó emphysemában szenvedő betegek kezelésre szorulnak, különösen akkor, ha a betegség viselkedése progresszív fibrózisnak felel meg. Az ezen a területen elért haladás azt is hangsúlyozza, hogy a CPFE-nek nemzetközi, konszenzusos meghatározásra van szüksége, amely a további vizsgálatok és kezelési kísérletek előfeltétele.