komplex alvási apnoe szindróma
absztrakt
a komplex alvási apnoe az alvászavaros légzés olyan formájának leírására használt kifejezés, amelyben az ismételt központi apnoe (>5/óra) fennáll vagy kialakul, amikor az obstruktív eseményeket pozitív légúti nyomással (PAP) oltják ki, és amelynek nincs egyértelmű oka a központi apneáknak, például a kábítószereknek vagy a szisztolés szívelégtelenségnek. A patofiziológia hajtóerői úgy érzik, hogy a lélegeztetőgép instabilitása a szén-dioxid PaCO2 artériás parciális nyomásának oszcillációjával jár, folyamatos cositive légúti nyomás (CPAP) kapcsolódó fokozott CO2 szén-dioxid-elimináció, valamint a légúti és pulmonalis stretch receptorok aktiválása, amelyek kiváltják ezeket a központi apneákat. A prevalencia 0,56% – tól 18% – ig terjed, egyértelmű prediktív jellemzők nélkül az egyszerű obstruktív alvási apnoéhoz képest. A prognózis hasonló az obstruktív alvási apnoéhoz. A központi apnoe komponens a legtöbb betegnél a CPAP therap alkalmazásával történő nyomon követés során megoldódott. Azok számára, akiknek folyamatos központi apnoe van az egyszerű CPAP terápián, más kezelési lehetőségek közé tartozik a bilevel PAP, az adaptív szervoventiláció, a megengedő áramlás korlátozása és/vagy gyógyszerek.
1. Bevezetés
az obstruktív alvási apnoe szindróma (OSAS) az általános népesség növekvő hányadát érinti mind a férfiakat (15%), mind a nőket (5%), és közismert nevén “alvászavaros légzés” . Az OSAS jelentős cardiovascularis morbiditással és mortalitással jár a kezeletleneknél . Az OSAS-ban a felső légutak ismétlődő összeomlása következik be, ami végül O2 artériás oxigén deszaturációhoz és izgalomhoz vezet. A folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) a szokásos terápia a légutak stabilizálására, megakadályozva az ismételt összeomlást. Kisebb mértékben a központi alvási apneas szindrómát az alvásvizsgálaton részt vevők körülbelül 5% – ánál diagnosztizálják. Ezt az állapotot az alvás közbeni csökkent légzésszabályozás jellemzi, ami csökkent vagy hiányzó szellőzést és zavart gázcserét eredményez . Mivel a Központi események kialakulásának mechanizmusa sokkal bonyolultabb, a CPAP-ra adott válasz gyakran hiányos, és CPAP-meghibásodáshoz vezethet . Egyes betegeknél, akik CPAP-kezelésen esnek át az OSAS miatt, a CPAP-terápia visszatérő központi apnoe kialakulásához vagy akár tiszta időszakos légzéshez vezet. Az obstruktív események vagy vegyes központi és obstruktív események jelensége rövid elzáródási ciklusokkal és a CPAP kezeléssel kapcsolatos Központi események miatti pozitív légúti nyomásra (PAP) adott hiányos válasz “komplex alvási apnoe szindróma” (CompSAS) .
2. Meghatározás
a komplex alvási apnoe szindróma (CompSAS) az alvászavaros légzés egyik formája, amelyben a központi apnoe fennáll vagy akkor jelentkezik, amikor obstruktív események eltűntek a PAP terápiával (lásd 1.ábra). A jelenleg elfogadott definíció szerint a központi eseményeknek a maradék alvászavaros légzési események több mint felét kell tartalmazniuk, vagy periodikus légzési mintázathoz kell vezetniük, amely a pozitív légúti nyomásterápián dominánssá és zavaróvá válik, a központi apnoe Indexnek (CAI) > 5 esemény/óra. Kétszintű pozitív légúti nyomás szellőzés spontán üzemmódban növelheti a központi apnoe kockázatát a szellőzés növelésével a szén-dioxid arányos csökkenésével. Aktívan vitatják, hogy bevonják-e azokat, akiknek központi apnaja van kábítószerrel vagy Cheyne-Stokes légzés szisztolés szívelégtelenség miatt. A jelenlegi definícióban a CompSAS csak azokat a betegeket foglalja magában, akiknek központi apnoe nem diagnosztizálható máshol a központi apnoe rendellenességek spektrumában. Annak érdekében, hogy jobban meg lehessen határozni ezt a populációt és a patofiziológiát, ezek a csoportok nem szerepelnek ebben a vitában. Míg a CompSAS bármilyen kritérium alapján történő diagnosztizálása továbbra is ellentmondásos, diagnosztikai kategóriára van szükség a kezelés során kialakuló központi apnoe—ban szenvedő betegek számára-különösen azok számára, akiknél a központi apnoe nem oldódik meg krónikus CPAP-kezeléssel. A komplex alvási apnoét változóan CPAP-hoz kapcsolódó időszakos légzésnek, komplex zavart légzésnek alvás közben, CPAP-hoz kapcsolódó CSA-nak, CSA-nak is nevezik CPAP .
a komplex alvási apnoe prevalenciáját csak a közelmúltban értékelték. Egy klinikai áttekintésben, amely nem zárta ki a szívelégtelenségben szenvedőket vagy a kábítószereket, a betegek 15%-ánál (34/223) egymást követően 1 hónap alatt értékelték alvászavaros légzés gyanúja miatt CompSAS volt . Ennek a szindrómának a prevalenciája azonban némileg változó, részben a jelentett/vizsgált heterogén populációk miatt, és jelentősen befolyásolja olyan tényezők, mint a kábítószer-használat, A BMI és más társbetegségek, különösen a szívelégtelenség. A leírt alvásközpont prevalenciája: 0.56% A Németországi Westhoff-vizsgálatban (kivéve azokat a betegeket, akiknél a BNP l > 100 pg/mL) és 18% – ot jelentettek krónikus szívelégtelenségben és OSAS-ban szenvedő betegek sorozatában .
3. Patofiziológia
a CompSAS megkülönböztetése mind az OSA-tól, mind a CSA-tól a szindróma patofiziológiájának jellemzésének szükségességéből fakadt, és megfelelő kezelési stratégiákat fogalmazott meg. A patogenezis nem teljesen ismert, de úgy gondolják, hogy több tényező kölcsönhatása befolyásolja a patofiziológiát (lásd 2.ábra). Úgy gondolják, hogy a legfontosabb tényezők közé tartozik a felső légúti obstrukció és az instabil központi szellőztető kontroll tényezők kölcsönhatása, valamint a gazdaszervezet állapota / jellemzői . Javasolták, hogy a CompSAS túlnyomórészt instabil alvási állapotok alatt fordul elő. Ebben az elméletben a CompSAS kialakulása a légzési instabilitás kombinációjától, a felső légúti légáramlási ellenállás változásaitól, a változó PaCO2 szintektől és az oszcilláló alvási állapottól függ. Az ébrenlét során a légzést kombinált viselkedési és metabolikus tényezők szabályozzák a központi és perifériás kemoreceptorok (carotis testek és medulla) mellett. Alvás közben a szellőzés viselkedési kontrolljának visszavonása és az artériás CO2 (PaCO2) és az oxigén (PaO2) változásaira, valamint a tüdő térfogatának és az alvási állapot (REM versus Non REM) miatti percenkénti szellőzés változékonyságához vezet a PaCO2 szintekben. Az ismétlődő felső légúti obstrukciók OSAS-szal történő beállításakor a PaCO2 variabilitása még markánsabb. Amikor a krónikus visszatérő elzáródást a CPAP megoldja, a szellőzés stabilizálja a gázcserét és simítja a CO2 eliminációt. Ha az ingerekre adott lélegeztető válasz eltúlzott, a PaCO2 könnyen leeshet az apneic küszöb alá, ami központi apnoét eredményez . A központi esemény viszont felébredést válthat ki, amely alvás/ébrenlét állapotfüggő változáshoz vezet a ventilátor hajtásában és a PaCO2 beállított pontjaiban a szellőzéshez. Megfelelő körülmények között ez a központi apnoe, az alvászavar, az alvás kezdete, a központi apnoe, az alvászavar stb. Egyes betegeknél sokkal szigorúbb apnoe küszöb lehet A hiperpnoe válaszra (alacsonyabb töréspont), ami hajlamosabbá teszi őket az időszakos légzésre. Azt is meg kell jegyezni, hogy azok, akik nagyobb valószínűséggel mutatják be a kezelés kialakuló centrumait, valószínűleg a poliszomnogram központi eseményeit is mutatják a diagnosztikai rész során a domináns obstruktív események mellett. Ezek a Központi események egyre hangsúlyosabbá válnak a CPAP terápia során. Egy másik lehetséges mechanizmus, amely megmagyarázná a CPAP-iniciációval kialakuló központi apneákat, a PAP-terápia hatása a tüdő aktiválására nyújtási receptorok, amelyek szellőztetéshez vezetnek változások. Amikor a tüdő nyújtó receptorokat stimulálják, a Hering-Breuer reflexen keresztül központi apnoe alakul ki . Montesi et al. a közelmúltban azonosított orrmaszkok, amelyek eredendő szivárgással és szájszivárgással rendelkeznek, mint a hypocapnia potenciális forrásai, központi apneákat váltottak ki a PAP terápia beállításában . Végül a betegek társbetegségeivel és a CPAP-terápia behatolásával kapcsolatos külső és belső triggerek gyakori izgatásokat is kiválthatnak, amelyek viszont instabil alváshoz és a PaCO2 oszcillációjához vezetnek. A patofiziológia sematikus ábrázolását a 2. ábra szemlélteti.
a komplex alvási apnoe szindróma patogenezisének sematikus ábrázolása.
4. Klinikai jellemzők
klinikai szempontból a CompSAS-ban szenvedő betegek fenotípusa leginkább az OSA-ban szenvedő betegekéhez hasonlít, és csak CPAP-kezelés alkalmazása esetén lehet azonosítani őket (lásd 1.ábra). A kiválasztott populációkban végzett vizsgálatokból úgy tűnik, hogy a komplex alvási apnoéban szenvedők gyakrabban férfiak (>80%, szemben az OSA 60% – ával). Bár nem világos, hogy mi a pontos mechanizmus, a férfiak fokozott hiperkapnikus lélegeztetési reakciója szerepet játszhat . Az ischaemiás szívbetegség vagy szívelégtelenség előfordulása kissé magasabb, mint az OSA-ban szenvedőknél, de ennek oka lehet az ezekben a vizsgálatokban értékelt populációkban rejlő elfogultság. A testtömeg-index (BMI) jellemzően magasabb, mint az általános populáció, ami jellemző az OSAS-ban; azonban egy vizsgálatban a BMI a CompSAS-val valamivel alacsonyabb volt, mint az OSAS-szal . Lehetnek klinikailag releváns tünetek, amelyek a CompSAS kimutatásához vezetnek. Az egyik vizsgálatban szignifikáns különbség volt a CPAP használat és a dyspnoe között az OSA-ban szenvedőkhöz képest. A kezelt CompSAS betegek több CPAP eltávolításról számoltak be alvás közben, dyspnoe vagy levegő éhség a követéskor . Valójában a CompSAS jelenlétének előrejelzése nem lehet teljesen teljes a kezdeti alvásvizsgálat után. Egy tanulmány arról számolt be, hogy ha az alanynak központi eseményei voltak a kiindulási vizsgálatban (központi apnoe index >5), nagyobb valószínűséggel voltak CompSAS-ok, de ez nem volt statisztikailag szignifikáns, és ezt több későbbi vizsgálat nem bizonyította. A kezdeti értékeléskor jelenlévő alvási apnoe súlyossága úgy tűnik, hogy megjósolja a tartós központi apnoét a CPAP terápia során. A diagnosztikai vizsgálatban súlyos OSA-ban vagy CSA-ban szenvedőknél nagyobb valószínűséggel volt tartós központi apnoe a 2-3 hónapon belül befejezett későbbi titrálási vizsgálatok során a folyamatban lévő CPAP-terápia során . Az alvási architektúra zavarának mértéke és a hypopnea sűrűsége a NonREM versus REM alvásban szintén prediktív lehet. Összehasonlítva az egyszerű OSAS-szal, a későbbi CPAP titrálási vizsgálatban a komplex alvási apnoéban szenvedőknek magasabb esemény / óra indexük volt a nonREM alvásban, mint a REM alvásban, és magasabb izgalmi indexük volt .
5. Kezelés
5.1. Pozitív nyomású eszközök
a kezelési lehetőségek vázlatát a 4.ábra szemlélteti. A CompSAS-ban szenvedő betegek kezelési kihívást jelenthetnek, és az optimális terápiás megközelítéseket még finomítani kell. A javasolt mechanizmusok alapján úgy tűnik, hogy a CompSAS bármely terápiájának legkritikusabb összetevője a szellőzés vagy a hypocapnia kialakulásának lehetőségének minimalizálása. Ez magában foglalja a CPAP célzását a legalacsonyabb nyomáson, amely megoldja a legtöbb obstruktív eseményt, valamint elkerüli azokat a módozatokat, amelyek destabilizálják a légutakat vagy az alvási állapotot. A PAP-kezelésben részesülő 1286 beteg közelmúltbeli retrospektív áttekintésében a betegek csak 6,5% – a mutatott CompSAS-t a kezdeti CPAP-titrálási vizsgálat során. Azok közül, akiket eredetileg a CompSAS-val azonosítottak, a fele () titrálási alvási vizsgálaton esett át a CPAP-terápia intervalluma után, 78,6% – UK (33/42) mutatta a központi apnoe komponens felbontását CPAP-val . Előfordulhat, hogy a CompSAS nem azonosítható a kezdeti alvási vizsgálatok során. A központi apneák de novo-t fejlesztettek ki az OSAS-betegek 4% – ában a CPAP-terápia nyomon követése során egy retrospektív vizsgálatban .
eddig a pontig a CompSAS-t egy kezdeti alvási vizsgálat értékelésével vagy az azt követő titrálási alvásvizsgálatokkal határozták meg. A CompSAS diagnosztizálása nagyobb kihívást jelent, mivel a gyakorlati protokollokat kiszorítják a megfigyelt alvásvizsgálat ellenőrzött környezetéből korlátozott otthoni alvásvizsgálatokra, majd autotitráló PAP-terápia a költségkorlátozás megvalósításával az alvásgyógyászatban. Magától értetődik, hogy az autotitráló PAP eszközök képesek arra, hogy figyelmeztessék a klinikust a kialakuló központi apnoe. A klinikusoknak tisztában kell lenniük ezzel az állapottal, mint lehetőséggel azoknál, akik vagy rosszul reagálnak az auto-titráló PAP terápiára (az alvással kapcsolatos panaszok javulásának hiánya), vagy képtelenek tolerálni ezt a fajta terápiát, és támogatják a megfigyelt titrálási vizsgálat szükségességét a CompSAS jelenlétének megerősítéséhez.
azok számára, akiknek COMPSAS-ja nem sikerül a CPAP-n, a központi apnoe ciklusának megszakítása, amely a szellőzés felkeltéséhez és instabilitásához vezet, a szellőzés jobb szabályozására tervezett légzéssegítő eszközökkel érhető el. Ezek az eszközök magukban foglalják a kétszintű PAP-t spontán időzített (bilevel PAP-ST) módban és az adaptív szervoventilációt (ASV) . A Bilevel PAP-ST egyfajta nem invazív szellőzés, amely biztosítja a pneumatikus sínhatást a felső légutakban, megoldva az obstruktív komponenst, valamint stabilizálja a szellőzést a központi apnoe alatt a légzés kényszerítésével (időzített légzés) a központi apnoe epizódjai alatt. A kilégzési pozitív légúti nyomás (epap) az obstruktív apneák kiküszöbölésére van beállítva, míg a belégzési pozitív légúti nyomás (IPAP) és a back-up szellőzési frekvencia (ST mód) a hipoventiláció csökkentése érdekében van beállítva . Még kifinomultabb ventilátor támogatás megtalálható az ASV készülékekben. Ez a fajta kétszintű lélegeztetőgép hatékonynak bizonyult nemcsak a CompSAS, hanem a CSA, valamint a Cheyne-Stokes légzés megoldásában is, és mérhetően hatékony lehet mind a terápia első éjszakáján, mind a hosszú távú kezelés során (3 .ábra).
adaptív szervoventiláción átesett beteg. A CPAP terápia során észlelt Központi események megoldása.
a komplex alvási apnoe kezelési módjainak sematikus ábrázolása.
az adaptív szervoventilátorok (ASV) gyártónként változnak a stabilizált szellőzés megvalósításában. A leggyakrabban használt eszközök kétféle típusból állnak. Az első egy automatikus, percenkénti szellőztetést célzó algoritmust használ (VPAP Adapt sv ResMed; Poway, CA, USA), a második pedig egy automatikusan állítható árapály-térfogat-célt (BiPAP autoSV; Respironics; Murrysville, PA, USA), amely a lélegzet-lélegzet elemzést végez, és ennek megfelelően megváltoztatja a beállításokat . Egy nemrégiben végzett retrospektív tanulmányban, amely összehasonlította ezt a két szervoventilátort, nem volt szignifikáns különbség az AHI javulásában . Az ASV-vel a végső kilégzési nyomást a PSG során határozzák meg az obstruktív apnoe megszüntetéséhez szükséges nyomás értékelésével. Az ASV készülék automatikusan meghatározza a lélegeztető támogatás mértékét az inspiráció során (egy meghatározott nyomástartományon belül) az inspiráció során a légzési minta folyamatos elemzése alapján . Az ASV típusú eszközök legújabb továbbfejlesztései közé tartozik az automatikus kilégzési nyomás beállítása, egy fejlett algoritmus a nyitott vagy az elzárt légúti apnoe megkülönböztetésére, egy módosított automatikus mentési sebesség, amely arányos az alany alapszintű légzési sebességével, és változó belégzési támogatás.
ezekkel az eszközökkel képes segíteni a szellőzést egy természetesebb vagy enyhébb nyomástámogatással, amely a belső szellőzés fokozódásához vezet a beteg, úgy gondolják, hogy kevésbé hajlamos a túlzott szellőzésre, amint arról beszámoltak, hogy a bilevel PAP-ST-nél fordul elő.
ha összehasonlítjuk a bilevel PAP-ST-t az ASV-vel, egy prospektív randomizált crossover klinikai vizsgálat CSA/CSR-ben szenvedő betegekkel, túlnyomórészt vegyes apnea és CompSAS akut környezetben, apnoe hypopnea az index (ahi) és a légzési arousal index (Rai) mindkét eszköznél jelentősen csökkent. Mind az AHI, mind a RAI statisztikailag alacsonyabb volt az ASV alkalmazásával, mint a kétszintű PAP-ST (() AHI 6,2 versus 6,4, RAI 0,8 versus 2,4) . Klinikailag jelentős javulás a szellőzési paraméterekben az adaptív szervoventilátorokkal más vizsgálatokban mérték. Egy közelmúltbeli randomizált vizsgálatban a kezdeti titrálás során a bilevel PAP-ST és a servoventiláció egyaránt jelentősen javította az AHI-t, a központi apnoe indexet (CAI) és az oxigén deszaturációs indexet (ODI), összehasonlítva a CPAP kezeléssel (all ). Hat héten belül azonban a szervoventiláció hatékonyabban kezelte a légzési eseményeket, mint a kétszintű PAP-ST komplex alvási apnoe szindrómában szenvedő betegeknél (kétszintű PAP-ST versus servoventiláció, ill.: AHI ( versus események/h,), CAI ( versus események/h,) és ODI ( versus események/h,)).
ha a korábban tárgyalt PAP-terápiák vagy légzéssegítő eszközök egyike sem jól tolerálható, alacsonyabb nyomás alkalmazásával bizonyos akadályok fennmaradásának lehetővé tétele (megengedő áramlási korlátozás) néhány betegnél sikeres lehet .
5.2. Egyéb kezelési lehetőségek
a CompSAS központi apneáinak kezelésére szolgáló gyógyszeres terápia bizonyítéka korlátozott, és magában foglalja olyan gyógyszerek alkalmazását, amelyek vagy javítják a periodikus légzést (pl. teofillin vagy acetazolamid), vagy növelik a stabil tulajdonságokkal rendelkező NREM alvás százalékos arányát (lassú hullámú alvás).
5.3. Kísérleti terápiák
abból a megállapításból kiindulva, hogy a CO2 belélegzett százalékának növelése megoldhatja a központi apneákat (cite), a CompSAS kísérletileg sikeres kezelése PAP terápiával, valamint a 0-val kevert inhalációs gázok szabályozása.5-1% CO2 az AHI azonnali (1 perc) csökkenését eredményezte <5 esemény/h értékre, dyspnoe, szívdobogás vagy fejfájás panaszai nélkül . A gáz kijuttatásával kapcsolatos biztonsági aggályokat meg kell oldani, mielőtt a CO2 alkalmazását klinikai felhasználás céljából mérlegelni lehet. Végül a teljes holttér növelése vagy a kilégzési újralégzési tér fokozása a pozitív légúti nyomásterápiában hatékonynak bizonyult a CompSAS kezelésében is; a jelentések ismét korlátozott számú alanyról és korlátozott időtartamról szólnak, ami aggályokat vet fel a terápia általánosításával és fenntarthatóságával kapcsolatban .
6. Következtetések
a komplex alvási apnoe szindróma a központi alvási apnoe formájának diagnosztikai kifejezése, amely elsősorban obstruktív alvási apnoe CPAP-val történő kezelésekor fennáll vagy alakul ki. A patogenezis valószínűleg a CPAP-terápia szellőzésre gyakorolt hatásának kombinációjával függ össze, az alvással és a gazdaszervezet válaszával kapcsolatos zavart szellőztető kontroll, valamint más orvosi társbetegségek. Gyakoribb a férfiaknál, a koszorúér-betegségben és a pangásos szívelégtelenségben szenvedőknél. A túlnyomó többséget sikeresen kezelik CPAP-val, de óvatosság ajánlott annak biztosítására, hogy a CPAP nyomás beállítása csak az obstruktív légzés kezelésére korlátozódjon (korlátozott a titrálás felett). Azok számára, akik gyenge jelöltek a CPAP terápiára, valamint azok számára, akik CPAP terápiás kudarcok, fejlettebb légzéssegítő eszközök, beleértve a bilevel PAP-ST-t vagy az adaptív szervoventilációs terápiát, hatékonyak lehetnek. Más terápiás gyógyszerek, például acetazolamid vagy teofillin alternatívát kínálhatnak, ha bármilyen típusú pozitív nyomású eszköz hatástalan vagy rosszul tolerálható. Ígéretesnek tűnnek az új eszközök, amelyek célja a belélegzett szén-dioxid-gáz mennyiségének növelése a légzési minta stabilizálása érdekében.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nem áll fenn összeférhetetlenség a cikk közzétételét illetően.
