kompressziós csavar

Volar megközelítés

perkután scaphoid rögzítés kanül nélküli fej nélküli kompressziós csavarral általános vagy regionális érzéstelenítésben végezhető. Teljesen kivitelezhető a művelet végrehajtása az érintett karral, amelyet egy kézasztalon raboltak el; könnyebben alkalmaztuk a wozasek és Moser által leírt eredeti technika módosítását.2,6

a volar technika esetében a beteget hanyatt fekve egy műtőasztalra helyezik, az alkart és a kezet szokásos módon készítik elő, a felső végtagot és a test többi részét pedig végtagi kendő borítja (ábra. 16.1 A és B). Rendszeresen beszivárogok a vezetődrót javasolt belépési pontjába 2 ml 2% lignokainnal, 1: 200 000 adrenalinnal. A torony használata opcionális.

a kezet egyedül a hüvelykujj függeszti fel egyetlen Kínai ujjcsapdában, ellenhúzás nélkül. Ez az elrendezés kiterjeszti a scaphoidot, az ulnar pedig eltér a csuklótól, hogy javítsa a scaphoid disztális pólusához való hozzáférést. Fontos, hogy lehetővé teszi a kéz szabad forgását a műtét során, és a scaphoid végig a Röntgentér közepén marad, és megkönnyíti az artroszkópiát, ha szükségesnek érzi a redukció minőségének megerősítését2 (ábra. 16.2).

a képerősítő C-kar vízszintes helyzetbe van állítva, és úgy van elhelyezve, hogy a csukló a központi tengelyen legyen. Ha a képerősítő ebben a helyzetben van, akkor lehetőség van a scaphoid folyamatos szűrésére a radiális oszlop tengelye körül. A legtöbb esetben nincs szükség további intézkedésekre a törés csökkentésére. Ha azonban úgy érezzük, hogy a törés helyzete elfogadhatatlan, akkor K vezetékeket lehet behelyezni és joystickként használni a töredékek helyére történő manipulálásához (lásd az alábbi “redukciós tippek” részt). A redukció minősége ezután radiográfiailag és szükség esetén artroszkóposan ellenőrizhető anélkül, hogy megzavarná az általános beállítást. Mint minden zárt törés esetén, a redukció felállítására és minőségének biztosítására fordított rögzítési idő is jól eltöltött idő.

az elfogadható redukció elérése után az első, valószínűleg a legfontosabb lépés a vezetődrót belépési pontjának, így végső soron a csavar helyzetének megállapítása. A csukló ulnáris eltérése lehetővé teszi, hogy a scaphoid disztális fele kicsússzon a radiális styloid alól. A scaphoid tuberosity könnyen tapintható, és a beillesztési pont kulcsa.

a belépési pontot ezután egy 12 g-os intravénás (IV) tű segítségével helyezzük el, amelyet a csukló anteroradialis aspektusára vezetünk be, csak radiálisan és a scaphoid tuberositástól távol.2 Ez trochárként szolgál a vezetődrót számára, és felbecsülhetetlen értékűnek bizonyul iránysegítségként, hogy központi utat hozzon létre a scaphoid mentén.19 ezután a tűt a scaphotrapezialis ízületbe helyezzük, függőlegesebb helyzetbe döntjük, majd a helyzetet a képerősítő alatt ellenőrizzük. A trapéz óvatos emelésével ez a manőver radiálisabbá teszi a scaphoid disztális pólusát, így végül megkönnyíti a csavar behelyezését egy központi tengely mentén. Ezután lehetőség van a csukló szűrésére úgy, hogy egyszerűen elforgatja az alkart a röntgensugárban, és a tűt a scaphoid hosszú tengelye mentén minden síkban sorba állítja. A cél az, hogy a vezetőhuzal kilépjen a proximális pólusból, csak sugárirányban a scapholunate csomópont felé.

hasznosnak találtam, hogy a hüvelykujjam a scaphoid tuberosity és a mutatóujj a Lister tubercle felett, és hogy a vezetődrótot a mutatóujjam felé irányítsam. Ez mindig megadja a helyes irányt. Miután elégedett vagyok a belépési ponttal és a vezetődrót irányával, enyhén megérintem a tűt a lágy ízületi porcba a scaphoid disztális pólusa felett, hogy a csúcs ne csússzon el a vezetődrót behelyezése során. Ezen a ponton bármilyen “finomhangolás” elvégezhető a IV kanül forgatásával, mert a kúp hatása akár 2 mm-rel is megváltoztathatja a végső belépési pont helyzetét (ábra. 16.3).

a vezetődrót (0,045 in./1,1 mm) ezután át lehet vezetni a tűn, és át kell fúrni a törésen, folyamatosan ellenőrizve a képerősítő irányát és szükség szerint korrigálva, a proximális pólus sugárirányú aspektusát célozva. Ehhez fel kell ismerni a scaphoid ferdeségét mind az anteroposterior, mind az oldalsó síkokban. Rendkívül fontos, hogy ne hajlítsa meg a vezetődrótot, és az iránybeállításokat a tű segítségével kell elvégezni, ahelyett, hogy csak a vezetődrót vonalát próbálná megváltoztatni (ábra. 16.4 A és B).

a vezetődrótot úgy kell előremozdítani, hogy csak az ízületi felület közelében álljon meg, és ebben a szakaszban ne szakadjon meg. A pozíció, az igazítás és a hossz ismét ellenőrzésre kerül. Ha a helyzet kielégítőnek érzi magát, akkor a hosszanti metszés 0.A huzal belépési pontján 5 cm-t készítünk, és a scaphoid disztális pólusáig mélyítjük egy kis hemosztát és tompa boncolás segítségével. Ez egy viszonylag biztonságos zóna, minimális kockázattal a szomszédos neurovaszkuláris struktúrákra.3

ezután a csavar hosszát vagy a saját mélységmérővel határozzuk meg, vagy egy azonos hosszúságú második vezetődrótot a scaphoid disztális kérgében felfelé tolva, és kivonva a kettő közötti különbséget. A helyes csavarméret 2 mm-rel rövidebb a mért hossznál, hogy a csavarfej teljesen a porc és a kérgi felület alá legyen temetve. A gyakorlatban a legtöbb csavar egy felnőtt hímnél 24-26 mm, nőknél 22-24 mm. A pozicionáló vezetőhuzalt ezután a scaphoid proximális pólusán keresztül haladják meg, hogy kilépjenek a csukló hátsó aspektusából. Ez egy olyan elővigyázatossági intézkedés, amely minimalizálja a huzal véletlen kihúzásának kockázatát a dörzsárazási folyamat és a csavar behelyezése során, és megkönnyíti a proximális rész eltávolítását, ha a huzal eltörne. Azokban a ritka esetekben, amikor úgy érzik, hogy fennáll a forgási instabilitás lehetősége, ajánlott egy második derotációs huzalt behelyezni az elsővel párhuzamosan a fúrás és a Dörzsárazás előtt. Ilyen példával találkozhatunk például egy transzszcaphoid perilunate törés diszlokációjának korai stabilizálásakor.

a vezetődrót rögzítése után a 12G-os tűt lecsúsztatják, majd a kanülelt fúrót a huzalon átvezetik egy fúrógép vagy kézi dörzsár segítségével, amely 1-2 mm-re áll meg az ízületi felülettől. Előnyben részesítem az erőfúrást, hogy minimalizáljam a vezetődrót ismételt hajlításának kockázatát, így csökkentve a törés esélyét. Hasznos a folyamat szűrése a pontos fúrás biztosítása érdekében, különösen annak biztosítása érdekében, hogy a vezetődrót ne legyen véletlenül meghajlítva (16.5.ábra).

ezután az önmetsző csavart a vezetődrót fölé emelik, majd a huzalt eltávolítják. A tömörítést ezután radiográfiailag meg lehet erősíteni a képerősítőn (16.6.ábra).

a bőrt egyetlen steristrip vagy varrat segítségével zárják le, amelyet steril nyomókötéssel borítanak. Az érszorítót elengedik, a kar felemelkedik. A vakolat immobilizálása teljesen opcionális, és egységünkben nem használják, ha a rögzítés stabilnak tűnik.