Laparoscopic-assisted colonoscopic polypectomia: a review

Bevezetés

a colorectalis adenomák az invazív adenocarcinoma prekurzorai, és alacsony vagy magas fokú intraepithelialis neoplasia. A kolonoszkópia az adenoma kimutatásának arany standardja. Az endoszkópia feltárja a polip méretét és morfológiáját, például lapos, ülő vagy kocsányos. A mikroszkópos elemzés megkülönbözteti a tubuláris, villous, tubulovillous vagy fogazott polipokat. A lézió mérete, a tumor morfológiája és a szövettani leletek korrelálnak a magas fokú intraepithelialis neoplasia vagy invazív carcinoma progressziójával (1). Az adenomatózus polipok eltávolítása megakadályozza az adenoma adenokarcinómává történő átalakulását (2). Az endoszkópián tapasztalt legtöbb vastagbélpolipot diatermia pergő útján reszektálják, a kolonoszkópia során leggyakrabban végzett terápiás beavatkozás. Az endoszkópos polipektómia biztonságosnak tekinthető nagyobb polipok vagy nehéz helyeken a perforáció magas kockázata, a tiszta margók megszerzésének nehézségei vagy a részleges reszekció kockázata miatt hiányos mintavétel. Fokozott a kiújulás és a szövettani téves diagnózis kockázata is. Amikor az endoszkópon keresztüli polipektómia nem technikailag vagy biztonságosan megvalósítható, ezeket a betegeket vastagbél reszekcióra lehet irányítani. Az operatív vastagbél-reszekció a beteget a vastagbél reszekciójának velejáró kockázatának teszi ki.

a laparoszkópos asszisztált kolonoszkópos polipektómia (LACP) a részleges kolektómia jól leírt alternatívája a nehéz polipok reszekciójához (3,4), de a formális vastagbél reszekció továbbra is az ellátás színvonala. A LACP egy hibrid technika, amely az endoszkópia minimális invazív jellemzőit használja a laparoszkópia kiváló vizualizációjával és alakíthatóságával. A LACP számos előnye van. A laparoszkópia lehetővé teszi a vastagbél mobilizálását, amely javítja a kolonoszkópos reszekcióhoz való hozzáférést vagy pozicionálást. A laparoszkópia megkönnyíti a vastagbél falainak teljes körű ellenőrzését a perforáció szempontjából, valamint a javítás képességét. A LACP lehetővé teszi a laparoszkópos vastagbél reszekcióvá történő átalakulást olyan elváltozások esetén, amelyek gyanúsak a rosszindulatú daganatok miatt, vagy nem alkalmasak endoszkópos reszekcióra. Ez a szakirodalom áttekintése a LACP indikációiról, technikájáról, előnyeiről és hátrányairól, posztoperatív ellátásáról és szövődményeiről.

javallat

a LACP nagy, endoszkóposan elérhetetlen vagy ülő polipok esetén javallt, amelyek nem alkalmasak kolonoszkópos reszekcióra forró pergő vagy endoszkópos nyálkahártya reszekció (EMR). A nehéz polip morfológia jellemzői a következők: ülő polipok >2 cm vagy kocsányos polipok >3 cm; a vastagbél luminalis kerületének >1/3-át elfoglaló polipok, valamint a 2 haustralis redőt keresztező polipok. A nehéz polip helyének jellemzői a következők: peri-divertikuláris polipok, az ileocecalis szelep vagy a függelék nyílása felett vagy szomszédságában lévő polipok, a fogazathoz közeli rektális polipok és a hajtás köré tekert polipok (kagylópolipok) (5). A laparoszkópos technika megkönnyíti a polypectomiát azáltal, hogy javítja az endoszkópos pozícionálást vastagbél mobilizációval és manipulációval. Ezek a nehéz elváltozások hagyományosan műtéti beutalást és részleges colectomiát indokolnak.

technika

a kezdeti preoperatív kolonoszkópián végzett biopsziáknak jóindulatú patológiát kell mutatniuk a LACP folytatása érdekében. A magas fokú diszplasztikus polipokkal rendelkező betegeket nem zárják ki teljesen. Az ismert rosszindulatú diagnózissal rendelkező betegek nem végezhetnek LACP-t. A patológia eltérésének a konszenzus biztosítása érdekében a patológus további diavetítést kell kérnie. Ha a kezdeti preoperatív kolonoszkópiát külső intézményben végezték, a teljes jelentésnek tartalmaznia kell a polip képeit felülvizsgálatra annak biztosítása érdekében, hogy a polip elfogadható legyen a LACP (6) vagy az endoszkópia megismételhető. Az invazív adenokarcinóma preoperatív patológiás diagnózisa abszolút ellenjavallat a LACP – re.

a beteggel folytatott alapos preoperatív megbeszélés döntő fontosságú. 15-35% a kockázata annak, hogy a reszekált polip rosszindulatú, ami további műtétet igényelne egy onkológiai reszekcióhoz. Folyamatos nyomon követés endoszkópos felügyeletre lesz szükség (7). Bármilyen endoszkópos sérülés esetén szükség lehet a bélfal laparoszkópos javítására. Szegmentális bél reszekcióra lehet szükség, ha az endoszkópos polip eltávolítása nem volt lehetséges (7). A LACP-nek csökkent a kiújulás kockázata az elsődleges endoszkópos reszekcióhoz képest egyenértékű méretű elváltozások hiányos reszekció miatt (6,7).

a betegnek az eljárás előtt mechanikus és antibiotikum prep-nek kell alávetnie magát (6,7). A beteget litotómiás helyzetbe kell helyezni az endoszkópia megkönnyítése érdekében. A kikötő behelyezése előtt kolonoszkópiát kell végezni. Egyes polipok, amelyeket eredetileg nem kezelhetőnek tartottak, alkalmasak lehetnek a hagyományos kolonoszkópos polipektómia reszekciójára különböző okokból (6,7). A preoperatív kolonoszkópia lehetővé teszi a lézió lokalizációját indigókarmin oldattal. A CO2-vel történő befúvás előnyös a felesleges bélpuffadás minimalizálása és a laparoszkópia során a vizualizáció javítása érdekében, mivel a CO2-t a bél 150-szer gyorsabban szívja fel, mint a szoba levegője (8).

miután az elváltozást lokalizálták, a hasat ezután előkészítik és lefedik, hogy lehetővé tegyék az ideális laparoszkópos port elhelyezést. Kezdetben egy szupraumbilikus portot helyeznek el, a has pedig be van fújva. Az asszisztens portokat a sérülések helye alapján helyezik el. A jobb oldali elváltozások mobilizálását a bal felső és a bal alsó kvadránsba helyezett portok segítik elő, a bal oldali elváltozások könnyebben mobilizálhatók a jobb felső és a jobb alsó kvadráns portjaival (6,7). A vastagbél laparoszkópos mobilizálása laterális, otmentális vagy retroperitoneális kötődések megosztásával lehetővé teszi a bélfal megfelelő vizualizációját és külső manipulációját. Miután a bél megfelelően mobilizálódott, endoszkópos polypectomia végezhető pergő polypectomia és sóoldat-emelési technikák alkalmazásával. A szivárgásvizsgálat magában foglalja a vastagbél CO2-vel történő befúvását a kolonoszkóppal, valamint a bélszakasz sóoldat alá merítését (9). Az eljárás befejezése előtt gyakran szivárgásvizsgálatot végeznek a biopsziás helyek sérülésének vagy perforációjának felmérésére, és laparoszkópos manipulációt igényel a vastagbél falának szerosális felületének vizualizálásához (6,7). Laparoszkópos bulldog bilincs használata a terminális ileum elzárására szintén kimutatták, hogy segít az endoszkópia elvégzésének megkönnyítésében. A laparoszkópos varrással kapcsolatos jártasság elengedhetetlen a LACP sikeréhez, mivel a szerosa varrása szükséges lehet

a LACP használatát korlátozza az általános érzéstelenítés szükségessége és a műtők rendelkezésre állása. Ezenkívül a LACP két orvos részvételét igényli az endoszkópia és a laparoszkópia egyidejű elvégzéséhez (9).

posztoperatív ellátás és szövődmények:

a betegeket megfigyelésre kórházba engedik. A műtét után a legtöbb beteget a műtét utáni fokozott gyógyulásra helyezik, amely magában foglalja a kábítószerek minimalizálását, a korai mobilitást és az étrend korai előrehaladását (10). A betegeknek meg kell felelniük a mentesítés előtt meghatározott kritériumoknak, beleértve: a rendszeres étrend tolerálása, orális gyógyszerekkel kontrollált fájdalom, valamint a bélműködés visszatérése (9-11). Ezekben a kis vizsgálatokban a kórházi tartózkodás medián időtartama 2 nap volt (9,11). Az orvosi/sebészeti padlón történő megfigyelés fontos a szövődmények korai felismerése szempontjából.

a perforáció a polypectomia legsúlyosabb szövődménye. A perforáció kockázati tényezői közé tartozik a nagy vagy ülő polipok, a jobb oldali hely, a hosszabb elektrokauterezési idő, a nagyobb polipok és a jobb oldali hely. A nagy vagy ülő polipokat nehezebb reszekálni, és véletlen teljes vastagságú biopsziákhoz vezethetnek (1,4,5). A jobb oldali polipokban a perforáció aránya magasabb a jobb vastagbél vékony falú jellege miatt. Forró biopszia nem ajánlott a jobb vastagbélben a késleltetett perforáció kockázata miatt (5). A cautery számára előnyös áram a kevert vágás a koaguláció felett (6). A perforáció kockázatához hozzájáruló egyéb tényezők közé tartozik a hatókör mechanikai igénybevétele, a barotrauma és a polip reszekció mélysége (1). A perforációban szenvedő betegeknél gyakran először tachycardia jelentkezik, amelyet hasi fájdalom követ, amely peritonitissé fejlődik, láz, a diéta tolerálhatatlansága, hasi puffadás és a szepszis egyéb jelei (1,2). A telemetriai monitorozás hasznos lehet a sinus tachycardia korai felismerésében. Egyidejű laparoszkópia lehetővé teszi, hogy figyelemmel kíséri a serosa teljes vastagságú sérülések, valamint azonnali sebészeti javítás, ha szükséges. Ha nagy a rosszindulatú daganat gyanúja, akkor a szegmentális reszekció egyidejűleg elvégezhető (5,6,12).

a kis mintaméretek miatt a LACP komplikációs aránya nem következetes. Lee et al. (7) nem jelentett szövődményeket a LACP-ben, míg Wilhelm et al. (13) 4,2% – os komplikációs arányt jelentett. A jelentett szövődmények többsége kisebb volt, a következőket jelentették: posztoperatív ileus, műtéti hely fertőzése, vizeletretenció, szeroma, atelectasis, seb hematoma és rectumonkénti vérzés, amely újraoperációt igényel (6,7,11). Polipektómia esetén kis mennyiségű hematochezia figyelhető meg, de a betegeket ellenőrizni kell a folyamatos vérveszteség vagy a tüneti vérszegénység szempontjából. Ezek a szövődmények laparoszkópos kolektómia esetén jelentkezhetnek.

megbeszélés

a LACP biztonságos alternatívája a hagyományos vastagbél reszekcióknak és a nehéz jóindulatú vastagbélpolipok polipektómiájának alulhasznált módszere. A technikát először 1993-ban írta le Beck és munkatársai a colectomia alternatívájaként (3). Néhány kisebb tanulmány áttekintette a LACP hatékonyságát (3,4,10,11). Az endoszkópos polypectomia az endoszkópos szakember technikai készségétől és tapasztalatától függ. A nehéz polipokkal rendelkező betegek speciális központokba történő beutalása növelheti a kolonoszkópos reszekció sikerességét. A vékonyfalú jobb vastagbél perforációjának nagyobb kockázata vagy a széles bázisú elváltozások vérzése miatt sok endoszkópista valószínűleg kevésbé agresszív a vakbélben vagy a jobb vastagbélben lévő nagy, ülő polipokkal. A laparoszkópia önmagában nem elegendő a kis polipok lokalizálásához vagy a teljes kivágás intraluminális ellenőrzéséhez. A polip indigókárminnal történő tetoválása elősegítheti a lokalizációt, de ez a technika nem mindig pontos vagy megbízható (2). A túlzott tetoválás megnehezítheti a vizualizációt és az azonosítást. A LACP-ről a vastagbél reszekcióra történő átváltási arány a gyanús elváltozások és technikai nehézségek miatt 3-26% között volt (7,12).

a szakirodalomban a szövődmények arányának széles skálájáról számoltak be a megkísérelt LACP miatt, valószínűleg kis betegminták miatt. Lee et al. (7) nem jelentett szövődményeket, míg Wilhelm et al. (13) 4,2% – os komplikációs arányt jelentett. A jelentett szövődmények többsége kisebb volt. A jóindulatú és rosszindulatú polipok kolektómiáját összehasonlító vizsgálatban a jóindulatú komplex polipok kezelésére végzett standard kolektómia teljes komplikációs aránya 46% volt (1). A nehéz polipokat 2 cm-nél nagyobb kocsányos és kocsányos polipokként határozták meg. A 3 cm-nél nagyobb méret a vérzés vagy perforáció fő kockázati tényezője a polypectomia során, és a legnagyobb kihívást jelentik (14,15). A jelentett medián polip méret a LACP sorozatban 2-4 cm (7,12) volt. A 2 cm-nél nagyobb polipban a rák kockázata 35-50% (16). A LACP irodalom a nagy vastagbélpolipok csak 10-15% – áról számol be rák (17-20). A rosszindulatú daganatok jelentett aránya széles tartományban van a műtét előtt jóindulatúnak tekintett polipok végleges patológiáján, 1,6% – tól Lee et al. (7) 11% Wilhelm et al. (13). Ez kiemeli a megfelelő betegszelekció fontosságát, beleértve a teljes colorectalis rák kockázati tényezőjének értékelését, döntő fontosságú a LACP sikeres elvégzéséhez, mivel az alapul szolgáló malignitás kockázata emelkedett komplex / nehéz polipokban (1.táblázat).

1. táblázat a korábbi LACP vizsgálatok összehasonlítása
teljes táblázat

jelenleg csak egy randomizált kontroll vizsgálat (11) van, amely összehasonlítja a laparoszkópos jobb hemicolectomiát a LACP-vel. Lascarides et al. jelentés mindkét technikának hasonló komplikációs aránya van, de a LOS rövidebb volt a LACP után; a vizsgálatba azonban csak a jobb oldali polipokat vonták be. Bár jól megtervezett, ez egy kis vizsgálat volt, amelyben 17 beteg vett részt mindkét kezelési karon (11). Egy másik korlátozás az, hogy egyetlen intézményben hajtották végre. A technikát leíró vagy vizsgáló tanulmányok többsége esettanulmányok vagy esettanulmányok, amelyek kiváló eredményeket mutatnak (3,4,7,9). Nagy, prospektív, randomizált kontrollvizsgálatokra lesz szükség ennek a technikának a fölényének meghatározásához a hagyományos vastagbél reszekcióval szemben nehéz vastagbélpolipokban.

a rutin kolonoszkópos polipektómia utáni kiújulás aggodalma a nehéz polipok agresszívebb megközelítésekhez vezettek, például LACP vagy EMR. A kolonoszkópiával eltávolított bármilyen méretű polipok visszatérési arányáról számoltak be olyan magas, mint 33-40% (21,22). Különösen, Binmoeller et al. (17) 16% – os visszatérési arányról számoltak be a 3 cm-nél nagyobb polipok endoszkópos eltávolításakor. Tanulmányok szerint a LACP által eltávolított polipok esetében a kiújulás aránya 3,3% volt (12).

a LACP egy ingyenes hibrid technikát biztosít, amely ötvözi a laparoszkópia és az endoszkópia erősségeit egy minimálisan invazív műtéti technika számára, jó eredményekkel, amelyek csökkentik a valószínűleg jóindulatú elváltozások reszekciójának sebességét. Rosszindulatú daganat gyanúja esetén onkológiai szegmentális reszekciót kell végezni. A hagyományos kolonoszkópos polipektómiához hasonlóan részleges kolektómiát kell végezni, ha a végső patológia rosszindulatú daganatot tár fel. Ez a technika kihasználatlan; azonban nagy, multicentrikus, prospektív randomizált kontrollvizsgálatokra lesz szükség a fölény vagy legalábbis nem alacsonyabbrendűség bizonyításához az ellátás színvonalához képest.

Köszönetnyilvánítás

Nincs.

lábjegyzet

összeférhetetlenség: a szerzőknek nincs összeférhetetlenségük.

etikai nyilatkozat: A szerzők felelősek a munka minden aspektusáért annak biztosításában, hogy a munka bármely részének pontosságával vagy integritásával kapcsolatos kérdéseket megfelelően kivizsgálják és megoldják.

1. Meier B, Caca K, Fischer a, et al. A colorectalis adenomák endoszkópos kezelése. Ann Gastroenterol 2017; 30: 592-7.
2. Placek SB, Nelson J. kombinált endoszkópos laparoszkópos sebészeti eljárások a colorectalis műtéthez. Clin Vastagbél Végbél Surg 2017; 30: 145-50.
3. Beck DE, Karulf RE. Laparoszkópos asszisztált teljes vastagságú endoszkópos polypectomia. Dis Vastagbél Végbél 1993; 36: 693-5.
4. Franklin ME, D. A., Abrego D., et al. Laparoszkópos segített kolonoszkópos polypectomia. Dis Vastagbél Végbél 2000;43: 1246-9.
5. Tholoor S, Tsagkournis O, Basford P, et al. A nehéz polipok kezelése: technikák és buktatók. Ann Gastroenterol 2013;26:114-21.
6. Garrett KA, Lee SW. Kombinált endoszkópos és laparoszkópos műtét. Clin Vastagbél Végbél Surg 2015;28: 140-5.
7. Lee MK, Chen F, Esrailian E, et al. Kombinált endoszkópos és laparoszkópos műtét lehet alternatívája a bél reszekció kezelésére vastagbél polipok nem eltávolítható standard kolonoszkópia. Surg Endosc 2013;27: 2082-6.
8. Solouki a, Khalaj a, Pazouki A. kombinált endoszkópos laparoszkópos műtét (CELS): Mini Áttekintés. J minim invazív Surg Sci 2017; 6:e57142.
9. Wood JJ, Lord AC, Wheeler JM, et al. Laparo – endoszkópos reszekció kiterjedt és megközelíthetetlen vastagbélpolipok esetén: megvalósítható és biztonságos eljárás. 2011. Évfolyam; 93: 241-5.
10. Fitzgerald TL, Mosquera C, Koutlas NJ, et al. Fokozott gyógyulás műtét után egyetlen nagy volumenű műtéti onkológiai egységben: a részletek számítanak. Surg Res Pract 2016;2016: 6830260.
11. Lascarides C, Buscaglia JM, Denoya PI, et al. Laparoszkópos jobb kolektómia vs laparoszkópos asszisztált kolonoszkópos polipektómia endoszkóposan nem reszekálható polipok esetén: randomizált, kontrollált vizsgálat. Colorectalis Dis 2016;18:1050-6.
12. Crawford AB, Yang I, Wu RC, et al. Dinamikus cikk: kombinált endoszkópos-laparoszkópos műtét komplex vastagbélpolipok esetén: posztoperatív eredmények és 3 kulcsfontosságú operatív technika videó bemutatása. Dis Vastagbél Végbél 2015; 58: 363-9.
13. Wilhelm D, von Delius S, Weber L, et al. A kolorektális polipok kombinált laparoszkópos-endoszkópos reszekciói: 10 éves tapasztalat és nyomon követés. Surg Endosc 2009;23:688-93.
14. Brigic A, Cahill RA, Bassett P, et al. A jóindulatú hemicolectomiát követő rövid távú kimenetel prospektív esettanulmánya a rosszindulatú vastagbélpolipokhoz képest. Colorectalis Dis 2014;16:179-85.
15. Gallegos-Orozco JF, GURUDU SR. komplex vastagbél polypectomia. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2010; 6: 375-82.
16. Bullard KM, Rothenberger DA. Vastagbél, végbél és végbélnyílás. Ban ben: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Schwartz műtét alapelvei. 8. kiadás. New York: McGraw-Hill, 2005: 1055-117.
17. Binmoeller KF, Bohnacker S, Seifert H, et al. Az “Óriás” vastagbélpolipok endoszkópos pergő kivágása. Gastrointest Endosc 1996;43: 183-8.
18. Ahlawat SK, Gupta N, Benjamin SB, et al. Nagy colorectalis polipok: endoszkópos kezelés és a malignitás aránya. J Clin Gastroenterol 2011;45: 347-54.
19. Conio M, Repici A, Demarquay JF, et al. Nagy ülő vastagbélpolipok EMR-je. Gastrointest Endosc 2004; 60: 234-41.
20. Stergiou N, Riphaus a, Lange P, et al. Nagy vastagbélpolipok endoszkópos pergő reszekciója: milyen messzire mehetünk? Int J Colorectalis Dis 2003;18:131-5.
21. Viel JF, Studer JM, Ottignon Y, et al. Polip Megfigyelő Kutatócsoport. A colorectalis polip megismétlődésének előrejelzői az első polipektómia után magángyakorlati körülmények között: Társ – hort tanulmány. PLoS egy 2012; 7: e50990.
22. Laiyemo AO, Doubeni C, Pinsky PF, et al. Az adenoma megismétlődésének kockázatával kapcsolatos tényezők a distalis és proximális vastagbélben. Emésztés 2013; 87: 141-6.