LMWH rákkal kapcsolatos VTE-ben (VÉRRÖGVIZSGÁLAT)

szeptember 20, 2018

LMWH a rákkal kapcsolatos VTE-ben (VÉRRÖGVIZSGÁLAT)

háttér: vénás thromboembolia (VTE) gyakran fordul elő rákos betegeknél. A kezelés ebben a csoportban számos kihívással jár, beleértve a trombózis kiújulásának magasabb arányát és a vérzés nagyobb kockázatát. A Standard terápia 2018-ban mind a tüneti, mind a tünetmentes VTE esetében alacsony molekulatömegű heparinnal (LMWH) történik ezen tanulmány alapján. 2003 előtt a betegeket warfarinnal kezelték, miután áthidalták őket frakcionálatlan vagy LMWH. Ez a megközelítés gyakori ellenőrzést igényel a gyógyszerkölcsönhatásokkal, alultápláltsággal és hányással összefüggő kiszámíthatatlan antikoagulációs szintek miatt. Ezeknek a kérdéseknek köszönhetően az LMWH-kezelés önmagában lehet mind hatékonyabb, mind pedig a betegek által előnyben részesített.

cikk: Lee AYY et al. Alacsony molekulatömegű heparin versus kumarin a visszatérő vénás tromboembólia megelőzésére rákos betegeknél. NEJM 2003; 349(2): 146-53. PMID: 12853587

klinikai kérdés: Mekkora a visszatérő VTE aránya dalteparinnal (LMWH) kezelt rákos betegeknél az orális K-vitamin antagonistához (warfarin vagy acenokumarol) képest?

populáció: aktív daganatos felnőtt betegek (diagnózis 6 hónapon belül, kezelés az elmúlt 6 hónapban vagy visszatérő vagy metasztatikus rák) és újonnan diagnosztizált VTE (tüneti proximális (borjúvénák kizárva) DVT vagy PE vagy mindkettő)

eredmények:

• elsődleges: objektíven dokumentált, tüneti visszatérő VTE 6 hónapon belül
• másodlagos: Klinikailag nyilvánvaló vérzés (mind súlyos vérzés, mind bármilyen vérzés)

beavatkozás: Dalteparin 200 NE/kg (legfeljebb 18 000 NE) Q24 X 1 hónap, majd a teljes adag 75-83% – ával X 5 hónap

kontroll: Dalteparin 200 NE/kg (legfeljebb 18 000 NE) Q24 warfarinnal vagy acenokumarollal (K-vitamin antagonista). A Dalteparin-kezelést legalább 5 nap után, INR > 2,0-szer abbahagyták két egymást követő napon keresztül

tervezés: randomizált, nyílt vizsgálat

kizárva: Bazális vagy laphámsejtes carcinomában szenvedő betegek, súly < 40 kg, ECOG teljesítmény pontszám 3 vagy 4, már több mint 48 órán át kaptak heparint, már kaptak orális antikoagulációt, súlyos vérzés az elmúlt 2 hétben, vérlemezkeszám < 75 000, heparinnal szembeni ellenjavallat, kontrasztanyag ellenjavallata, kreatininszint > a felső határ háromszorosa, terhesség vagy nem tudott visszatérni nyomon követésre.

Elsődleges Eredmények:

• 1303 a betegek kezdetben megfeleltek a felvételi kritériumoknak
  • 439 a betegek egy vagy több kizárási kritériumnak megfeleltek
  • 864 végül alkalmas beteg és 676 írásbeli hozzájárulást adott
• 676 randomizált betegek
  • Dalteparin: n = 338
  • orális antikoaguláció: n = 338
  • 2 beteg mindkét karból kizárták a randomizálás után, mert nem volt megfelelő VTE

kritikus megállapítások:

erősségek:

• klinikailag fontos, betegközpontú kérdést tesz fel
• multicentrikus, multinacionális tanulmány, amely növeli a külső érvényességet
• robusztus nyomon követés kéthetente telefonhívásokkal, valamint a klinikán a randomizálás után egy héten, egy, három és hat hónapon belül látható
• a kiindulási jellemzők hasonlóak voltak a csoportok között
• a visszatérő VTE-t objektíven dokumentálni kellett
• az összes lehetséges eseményt (visszatérő VTE + vérzés) a központi Döntőbizottság felülvizsgálta, akiket elvakítottak a kezelési feladat

korlátozások:

• a kéziratban nem részletezték a randomizációs folyamatot
• nem világos, hogy a betegeket egymás után vonták-e be vagy sem
• a szolgáltatók és a betegek nem voltak elvakítva a kezelési karra, amely torzításokat okozhat
• a gyógyszergyártó cég finanszírozta a vizsgálatot, de a kéziratból nem világos, hogy mennyire vettek részt a tervezési vagy döntési folyamatban

Vita:

• 20/53 az orális antikoaguláns csoportban a VTE akkor fordult elő, amikor a beteg INR értéke < 2 volt.0 bemutatva mind a megfelelő antikoaguláció fontosságát, mind a a terápiás tartományban maradás nehézsége
• kezdetben úgy tűnhet, hogy orális antikoaguláns szedése előnyösebb lenne, mint az injekciók, de a megfelelés nem volt rosszabb az LMWH csoportban. Ez valószínűleg a K-vitamin antagonistákkal végzett gyakori vizsgálatok, étrendi változások stb. kellemetlenségeit tükrözi

szerzők következtetései:”Daganatos és akut vénás thromboemboliás betegeknél a dalteparin hatékonyabb volt az orális antikoagulánsnál a visszatérő thromboembolia kockázatának csökkentésében anélkül, hogy növelte volna a vérzés kockázatát.”

következtetéseink: egyetértünk a szerzők következtetéseivel. A Dalteparin legalább olyan jónak és valószínűleg jobbnak tűnik, mint az orális K-vitamin antagonisták a kiújuló VTE megelőzésére aktív daganatos betegeknél. A világosabb módszertan és a vakítás erősebbé tenné ezt a tanulmányt.

a jelenlegi gyakorlat befolyásolásának lehetősége: ebben az esetben a hatás már egyértelmű. A VÉRRÖGVIZSGÁLAT paradigmaváltáshoz vezetett a rákkal összefüggő VTE kezelésében. Az elmúlt évtized szokásos gyakorlata az LMWH-kezelés volt, bár ez most a NOACs megjelenésével változik.

klinikai lényeg: a dalteparinhoz hasonló LMWH-ket első vonalbeli kezelésnek kell tekinteni a rákkal összefüggő VTE-ben.

1. Lee AYY et al. Alacsony molekulatömegű heparin versus kumarin a visszatérő vénás tromboembólia megelőzésére rákos betegeknél. NEJM 2003; 349(2): 146-53. PMID: 12853587

írta: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

a következő két lap megváltoztatja az alábbi tartalmat.

• Bio
• Legújabb bejegyzések

Anand Swaminathan

a sürgősségi orvoslás klinikai adjunktusa a St. Joe Regionális Orvosi Központja (Paterson, NJ)

REBEL EM társszerkesztő és szerző

Anand Swaminathan legújabb hozzászólásai (az összes megtekintése)

• REBEL Core Cast 52.0-halogatás-március 24, 2021
• légzőkészülék maszkban hallható-március 20, 2021
• a DEVT + kihagyja a kísérleteket: javítja-e a szisztémás trombolízis az endovaszkuláris kezelés előtt a nagy Érelzáródási Stroke kimenetelét? – Március 18, 2021