méhen kívüli terhesség: diagnózis, szövődmények és kezelés

a méhen kívüli terhesség az anyai halálozás vezető oka a terhesség korai szakaszában. Az ektopiás terhesség a megtermékenyített tojás beültetése a méh üregén kívül. Normális terhesség esetén a megtermékenyített tojás a petevezetékből a méhbe mozog, ahol a terhesség kialakul. A terhességek kis százalékában azonban az embrió extra méhbe implantálódik, ami méhen kívüli terhességhez vezet. A legtöbb extra méhterhesség (97%) implantátum a petevezetékbe; a méhen kívüli terhességek további 3% – a implantálódik a méhnyakba, petefészekbe, peritoneális üregbe vagy méhhegekbe. Méhen kívüli terhesség esetén a terhesség folytatódásával a cső belső vérzéssel megrepedhet. Ez a helyzet életveszélyes lehet, és orvosi vészhelyzetként kell kezelni.

számos kockázati tényező, például kismedencei gyulladásos betegség, intrauterin eszköz, petevezeték műtétek, nemi úton terjedő betegségek, meddőség társul a méhen kívüli terhességhez.

a méhen kívüli terhesség előfordulási gyakorisága az összes terhesség között világszerte körülbelül 0,25-2,0%*, és bármely szexuálisan aktív, reproduktív korú nőnél előfordulhat. Méhen kívüli terhességről számoltak be a terhes nők 0,91% – ánál (anyai halálozás nélkül) egy tanulmányban, amelyet a dél-indiai tercier care Centerben végeztek.**

globálisan a méhen kívüli terhesség előfordulási gyakorisága az elmúlt néhány évtizedben nőtt a salpingitis (a petevezetékek fertőzése, főként szexuális úton terjedő fertőzések miatt), az ovuláció indukálása és a petevezeték műtétek; és javult a méhen kívüli terhesség kimutatásának képessége. A méhen kívüli terhesség előfordulása 4,5 esetről 1000 terhességre emelkedett 1970-ben 19,7 esetre 1000 terhességre 1992-ben Észak-Amerikában. Bár a méhen kívüli terhesség esetei egyre nőnek; a méhen kívüli terhesség megrepedésének és az anyai halálozásnak az előfordulása csökkent a korai diagnózis és kezelés miatt. A méhen kívüli terhesség még mindig a terhességgel összefüggő halálesetek 4-10%-áért felelős, és a következő terhességek során a méhen kívüli terhesség magas előfordulási gyakoriságához vezet. Az ektopiás terhesség 3,5-7.Az anyai halálozások 1% – A Indiában.

a méhen kívüli terhesség gyanúja olyan reproduktív korú nőknél, akiknél alhasi fájdalom vagy hüvelyi vérzés jelentkezik, időben történő esetkezeléssel megelőzhető az anyai halálozás és a jövőbeni termékenységi problémák a nőknél.

tünetek :

fontos tisztában lenni a méhen kívüli terhesség tüneteivel, mert bármely szexuálisan aktív nőnél előfordulhat, függetlenül attól, hogy fogamzásgátlót használ-e vagy tubális sterilizáláson esett át (“a csövek megkötése”).

a méhen kívüli terhesség tünetei minden nőnél eltérőek. Néha a méhen kívüli terhesség tünetmentes lehet, vagy a nők nem tudnak a terhességről (ha a menstruációs periódusai korábban szabálytalanok, vagy a terhesség a fogamzásgátlás kudarca miatt következik be).

a legtöbb nő tüneteket kap a terhesség 6.hetében (körülbelül 2 héttel a kihagyott időszak után). A leggyakoribb tünetek az egyoldalú alsó hasi fájdalom, rövid amenorrhoea, enyhe hüvelyi vérzés.

a méhen kívüli terhesség a következő tüneteket okozhatja:

• hüvelyi vérzés gyakran fordul elő (de nem mindig). Leginkább különbözik a normál időszak vérzésétől. Körülbelül akkor kezdődhet, amikor egy időszak esedékes, vagy körülbelül néhány héttel az elmulasztott időszak után. A vérzés nehezebb vagy könnyebb lehet, mint egy normál időszak. A vér sötétebbnek tűnhet.
• hasi vagy kismedencei fájdalom érezhető az alsó hasban; hirtelen, nyilvánvaló ok nélkül alakul ki, vagy fokozatosan, több nap alatt jelentkezhet. A fájdalom hirtelen és éles lehet megkönnyebbülés nélkül, vagy úgy tűnik, hogy jön és megy. Ez csak az egyik oldalon fordulhat elő.

(ezek a tünetek nem érzékenyek vagy specifikusak, és más terhességi szövődményekkel is társulnak, mint például a vetélés).

egyéb kevésbé gyakori tünetek a következők:

• váll fájdalom érezhető, mert a vérgyűjtés megrepedt cső a hasba a membrán alatt. A fájdalom rosszabb lehet fekve.
• a nők gyengeséget, szédülést vagy ájulást érezhetnek a vérveszteség miatt; ha a petevezeték megreped és belső vérzést okoz.
• ritka esetekben az összeomlás lehet a méhen kívüli terhesség első jele. Ez vészhelyzet, ezért sürgős orvosi ellátást kell kérnie.
• húgyúti tünetek.
• rektális nyomás vagy fájdalom a székletürítéskor.

okok

a méhen kívüli terhesség többnyire a petevezetékben fordul elő. A megtermékenyített petesejt nehezen halad át egy sérült csövön, ami a petesejt beültetését és növekedését okozza a csőben. Az adnexális fertőzések vagy a petevezeték műtét károsíthatja a petevezetékeket. Ezért azoknál a nőknél, akiknek rendellenes petevezetékük van, nagyobb a méhen kívüli terhesség kockázata.

a méhen kívüli terhességek többsége (97%) a petevezeték ampulláris részében fordul elő. A méhen kívüli terhességek további 3% – a implantálódik a méhnyakba, a petefészekbe, a peritoneális üregbe, a petevezeték isthmikus vagy intersticiális részébe vagy a méh hegeibe.

kockázati tényezők-számos tényező növelheti a méhen kívüli terhesség kockázatát:

• kismedencei gyulladásos betegség (PID): ez a méh, a petevezetékek és a közeli kismedencei struktúrák fertőzése, és szexuális úton terjedő fertőzések következménye lehet.
• korábbi méhen kívüli terhesség: A korábbi méhen kívüli terhességnél fokozott a méhen kívüli terhesség kockázata, mert tükrözi a mögöttes petevezeték patológiáját, amely szinte mindig kétoldalú. A korábbi méhen kívüli terhesség minden egymást követő előfordulással jelentősebb kockázati tényezővé válik. Az ismétlődő méhen kívüli terhességek átlagos aránya egy méhen kívüli terhesség után 12%.
• kismedencei vagy hasi műtét
• előzetes petevezeték – műtét (például petevezeték-sterilizálás)
• endometriózis-az endometriózis, a petevezeték-műtét és a kismedencei műtét kismedencei és petevezeték-adhéziót és rendellenes petevezeték-funkciót eredményez.
• meddőség és meddőség kezelése
• méhen belüli eszközök (IUD): megakadályozza a méhen belüli terhességet, de nem a petevezeték és a petefészek terhességét.

egyéb tényezők, amelyek növelik a nő méhen kívüli terhesség kockázatát, a következők

• cigarettázás – a cigarettázásról ismert, hogy befolyásolja a petevezetékeken belüli ciliáris hatást.
• a dietilstilbestrol (DES) gyógyszer expozíciója anyja terhessége alatt: (DES) uterotubális anomáliákkal jár.
• megnövekedett életkor

a Heterotópos terhesség ritka eset, amikor méhen belüli és méhen kívüli terhesség egyidejűleg fordul elő.

diagnózis

a méhen kívüli terhesség diagnózisa nem mindig könnyű; és a diagnózis és a kezelés késése súlyos következményekkel járhat. A korai diagnózis a jelek és tünetek megjelenése előtt történhet.

a méhen kívüli terhesség lehetőségét ki kell zárni a fogamzóképes korú nőknél, még kockázati tényezők (például korábbi méhen kívüli terhesség, PID) hiányában is, mivel a méhen kívüli terhességgel rendelkező nők körülbelül egyharmadának nincs ismert kockázati tényezője. A klinikai gyanú a kulcs a nők azonosításához, akiknek azonnali és gondos értékelésre van szükségük.

a méhen kívüli terhesség tünetei és jelei hasonlíthatnak más állapotok, például gyomor-bélrendszeri állapotok vagy húgyúti fertőzés gyakori tüneteire és jeleire.

részletes kórtörténet, klinikai vizsgálat és különböző tesztek segítenek a méhen kívüli terhesség diagnosztizálásában.

(a) történelem– a megfelelő történelem és a fizikai vizsgálat a kezdeti lépések a megfelelő munka megkezdéséhez, amely a méhen kívüli terhesség pontos és időben történő diagnosztizálását eredményezi.

• hasi fájdalom, amely általában az utolsó normális menstruáció után hat-nyolc héttel jelentkezik, a tubális terhesség gyakori tünetei tüneti betegeknél. Más előadások a méhen kívüli terhesség helyétől függenek.
• ritkábban a méhen kívüli terhesség vállig sugárzó fájdalommal, hüvelyi vérzéssel, ájulással és/ vagy hipovolémiás sokk jeleivel jár.
• az olyan leletek, mint a hypotonia és a markáns hasi érzékenység, valamint az őrzés és a rebound érzékenység szivárgó vagy megrepedt méhen kívüli terhességre utalnak.

(b) a Speculum és a bimanual vizsgálat korlátozott diagnosztikai értékkel bír, és a megállapítások nem specifikusak lehetnek. A megállapítások a következők:

• enyhén megnagyobbodott és puha méh (a méh megnagyobbodása a terhesség időtartama alatt a vártnál kisebb)
• a méh vagy a nyaki mozgás érzékenysége
• az egyik oldalon adnexális tömeg tapintható
• a hüvelyben Méhtartalom lehet jelen a méhen kívüli terhesség által stimulált endometrium bélés leválása miatt

(c) terhességi teszt – a vizelet terhességi teszt pozitív a méhen kívüli terhességben.

(d)ultrahang-ez a legfontosabb eszköz diagnosztizálására méhen kívüli terhesség.

• transzvaginális ultrahangvizsgálat vagy endovaginális ultrahangvizsgálat használható az intrauterin terhesség megjelenítésére az ovuláció után 24 nappal vagy az utolsó menstruáció után 38 nappal (körülbelül 1 héttel korábban, mint a transzabdominális ultrahangvizsgálat).
• az intrauterin zsák vizualizálása, magzati szívműködéssel vagy anélkül, gyakran megfelelő a méhen kívüli terhesség kizárására.
• az endovaginális ultrahangvizsgálaton a méhen belüli terhesség (vagy üres méh) hiánya a diszkriminatív határértéknél nagyobb szérummal rendelkező humán koriongonadotropin (b-hCG) lehet méhen kívüli terhesség vagy nemrégiben történt abortusz.
• az ultrahang szintén nélkülözhetetlen eszköz a nem tubális méhen kívüli terhességek diagnosztizálásában.

a Színáramú Doppler ultrahangvizsgálat hasznos lehet azokban az esetekben, amikor a terhességi zsák kétséges vagy hiányzik.

(e)teszt a szérum kimutatására a humán koriongonadotropin (b-hCG)-a b – hCG kiszámítható a normális intrauterin terhesség (IUP) első heteiben. Ezt általában 48 óránként ellenőrzik, mert a méh terhessége esetén a hormonszint 63% – kal emelkedik 48 óránként (az úgynevezett duplázási idő), míg a méhen kívüli terhességeknél a szintek általában alacsonyabbak és lassabban emelkednek, vagy ugyanazok maradnak. az 1500 mIU/mL alatti b-hCG szint prediktív a méhen kívüli terhességre.

a b-hCG szint hasznosabb a rendellenes és a normál terhesség megkülönböztetésében, mint a méhen kívüli és a méhen belüli terhesség megkülönböztetésében.

(f) laparoszkópia-olyan betegek számára javallt, akik hemodinamikailag instabilak, a méhen kívüli terhesség többszörös jeleivel és tüneteivel.

az érzékeny vizelet terhességi tesztek, a transzvaginális ultrahang és a szérum hCG becslések kombinációja lehetővé teszi a méhen kívüli terhesség korai diagnosztizálását.

Management

annak érdekében, hogy minimálisra csökkentsék a kockázatokat, hogy a nő egészségét/vagy a menteni a nő életét kezelés méhen kívüli terhesség szükséges. A kezelési lehetőségek a terhesség időtartamától, a klinikai állapottól, a termékenységi állapottól, a vizsgálati eredményektől és a b-hCG szintjétől függenek.

különböző kezelési lehetőségek-

(a) várandós kezelés: a várandós kezelés kifejezést általában az azonnali kezelés helyett az orvos éber várakozásként vagy szoros megfigyelésként definiálják. A várandós kezelés során nem alkalmaznak kezelést, és a beteget hetente transzvaginális ultrahangvizsgálattal és heti b-hCG vérvizsgálattal követik, amíg a szint 10 millió NE/mL alá nem csökken. A várandós kezelést akkor lehet tanácsolni, ha:

• egy ultrahang vizsgálat azt mutatja, egy kis méhen kívüli terhesség nincs vérzés a has, alacsony, csökkenő Ft-hCG értékek és a beteg hajlandó jönni a szoros nyomon követés.
• méhen kívüli terhesség gyanúja merül fel, de klinikailag nem mutat méhen kívüli terhességet.

(B) gyógyszeres kezelés– néha gyógyszer (szisztémás metotrexát) kezelésére használják nagyon korai szakaszában a méhen kívüli terhesség, amikor cső nem szakadt. A gyógyszer megállítja a terhesség további fejlődését, és a test fokozatosan újra felszívódik, így a petevezeték érintetlen marad.

• az orvosi kezelés sikerességi aránya a metotrexát alkalmazásának körülményeitől függően változik (65-95%).
• néhány hétig tartó nyomon követési látogatásokra van szükség annak biztosítása érdekében, hogy a terhesség teljesen véget érjen.
• megbízható fogamzásgátlást kell alkalmazni legalább 3 hónapig.

(c) sebészet-a sebészeti kezelés olyan műveletet hajt végre, amely eltávolítja a méhen kívüli terhességet, és ez a kezelés legelterjedtebb formája. A műtét akkor is elvégezhető, ha a várandós kezelés vagy az orvosi kezelés kudarcot vallott.

a méhen kívüli terhesség eltávolítható a petevezetékből kétféle műtéti eljárással, az úgynevezett salpingostomiával és salpingectomiával. Ezeket az eljárásokat laparoszkópiával vagy laparotómiával lehet elvégezni.

• laparoszkópia (kulcslyuk műtét) -a laparoszkópos műtét előnye, hogy a műtét kevésbé invazív, így a gyógyulási idő gyorsabb és kevésbé fájdalmas a laparotómiához képest.
• a laparotómiát (nyílt műtétet) általában súlyos belső vérzés/repedés vagy korábbi hegszövet jelenléte esetén, vészhelyzetben végzik.

Salpingostomia-ha a törés nem történt meg; a fogantatás termékeit egy kis hosszúságú bölcs bemetszésen keresztül távolítják el a petevezetékben (lineáris salpingostomia). Nagyon kicsi a kockázata annak, hogy a terhesség egyes termékei a salpingostomia után a csőben maradhatnak. Ezért a betegnek hetente vérvizsgálatot kell végezni a hCG szintjének ellenőrzésére, és a hCG csökkent szintje azt mutatja, hogy a terhesség teljesen megszűnt.

Salpingectomia– ha a cső már megrepedt vagy megsérült egy méhen kívüli terhesség következtében, salpingectomiát végeznek a sérült petevezeték eltávolítására. Ebben az eljárásban a petevezeték egy szegmensét eltávolítják. A fennmaradó egészséges petevezeték újracsatlakoztatható. A salpingectomia megfelelő azoknak a nőknek, akiknek egészséges kontralaterális csője van.

a teljes salpingectomiát olyan betegnél végzik, aki befejezte a szülést, és már nem kívánja a termékenységet.

a műtét idején eltávolított szövet laboratóriumi vizsgálatra küldhető, ha vannak létesítmények.

jövőbeli termékenység–

• a sikeres terhesség esélye a jövőben jó. Ha csak egy petevezeték van jelen, a fogamzás esélye csak kissé csökken.
• azoknál a nőknél, akiknél korábban méhen kívüli terhesség volt, nagyobb a kiújulás kockázata.
• a Salpingostomia és a salpingectomia ugyanolyan hatással van a nők jövőbeli termékenységére, ha egy egészséges petevezeték van jelen.
• Salpingostomia előnyös lehet; ha más cső sérült. Ez javíthatja a terhesség esélyét a jövőben.
• a laparoszkópia és az orvosi terápia mára széles körben alkalmazott terápiás eljárássá vált, nagy sikerrel a csökkent morbiditás, a rövidebb kórházi tartózkodás és a termékenység megőrzése szempontjából.

Rh (rhesus) faktor-
minden terhes nőnek (beleértve a méhen kívüli terhességet is), aki Rh-negatív (vérvizsgálattal meghatározva), Rh immunglobulint (az Rh elleni antitesteket) kell kapnia.

szövődmények

a leggyakoribb szövődmény a belső vérzéssel járó repedés, amely hipovolémiás sokkhoz vezethet. Az első trimeszterben a méhen kívüli terhesség a terhességgel kapcsolatos halálesetek leggyakoribb oka, és az anyai halálozások 10% – a méhen kívüli terhesség következménye lehet.

prevenció

a méhen kívüli terhesség nagyobb jelentőséget tulajdonít a növekvő előfordulási gyakorisága és a nők termékenységére és mortalitására gyakorolt hatása miatt.

a szexuális egészséggel kapcsolatos ismeretek hiánya hajlamosítja a nőket a nemi úton terjedő betegségekre. A biztonságos szexuális gyakorlatokkal kapcsolatos egészségügyi oktatás, a szexuális úton terjedő fertőzések (STI-k) gyors kezelése, a kockázati magatartások, például a dohányzás elkerülése és a családtervezési szolgáltatások nyújtása nagyon szükséges a méhen kívüli terhesség megelőzéséhez.

a méhen kívüli terhesség előfordulása nem előzhető meg, de a szövődmények korai diagnózissal és kezeléssel csökkenthetők/ megelőzhetők. Az orvosok fokozott tudatossága és az ultrahangvizsgálat alkalmazása a terhesség korai szakaszában korai diagnózishoz és konzervatív kezeléshez vezethet.

a terhes nőknek korai tanácsot kell kérniük egy egészségügyi szakembertől. A terhesség 6-8 hete között ultrahangvizsgálatot kell javasolni annak megerősítésére, hogy a terhesség a méhben fejlődik.