Malignus lymphomák coeliakia esetén: az enteropathiától eltérő lymphoma típusok fokozott kockázatának bizonyítéka-T-sejtes lymphoma | Gut típus
vita
tanulmányunk, amely a coeliakia lymphoma jellemzőinek első nagy léptékű populáción alapuló értékelése, kimutatta, hogy a coeliakia és a rosszindulatú lymphomák közötti kapcsolat nem korlátozódik az ETTL-re, hanem magában foglalja a T-sejt NHL-eket és ami még fontosabb, a B-sejt NHL-eket, amelyek a rosszindulatú lymphoma jellemzőinek túlnyomó többségét alkotják limfómák az általános populációban. Valóban, az ETTL-esetek csak az NHL-esetek egyharmadát, az összes T-sejtes limfóma felét tették ki tanulmányunkban, az értékek jelentősen alacsonyabbak, mint korábban jelentették.4-8, 24 továbbá a hely tekintetében tanulmányunk azt mutatta, hogy az asszociáció nem korlátozódott az elsődleges gasztrointesztinális limfómákra, hanem rosszindulatú limfómákat is tartalmazott a gyomor-bél traktuson kívül mind a B, mind a T-sejt fenotípus. Kevés korábbi tanulmány osztályozta a lisztérzékenységgel összefüggő rosszindulatú limfómákat modern immunfestési módszerekkel.7,8,11 az egyik ilyen, 23 Az 24 felülvizsgált esetek ETTL.8 egy másikban 11 13 limfóma T-sejt típusú volt, nyolc pedig bél eredetű (csomópont vagy extranodális).7 mindkét vizsgálat azonban magában foglalta a lisztérzékenység diagnosztizálása előtt felmerülő limfómákat, amelyek előnyben részesíthették azokat a limfómatípusokat, amelyek a potenciális lisztérzékenység vizsgálatát kezdeményeznék betegség (vagyis gyomor-bélrendszeri limfómák, különösen a T-sejt fenotípus). Régebbi vizsgálatok, főleg esetsorozatok, túlnyomórészt gastrointestinalis tumor eredetű esetekről számoltak be.1,4-6,24 korlátozások, beleértve a rosszul meghatározott coeliakia kohorszokat1, 5, 6 és az esetek toborzása elsősorban az egyetemi kórházakból4,6 a szokatlan esetek túlreprezentációjához vezethettek mind a coeliakia, mind a lymphoma tekintetében. Egy közelmúltbeli olasz populáción alapuló esettanulmány az NHL-ről (beleértve a coeliakiával összefüggő hat esetet) a coeliakiával összefüggő T-sejtes limfóma és az elsődleges gastrointestinalis NHL esetében közel 20-szorosára emelkedett esélyhányados (ORs), de a pontosság alacsony volt, és a B-sejtes NHL és a nem intesztinális NHL ORs-jét nem számszerűsítették.11 az alacsony részvételi arány (<50%) és a már kezelt betegek kizárása további korlátozott következtetéseket vont le a vizsgálatból. Érdekes, hogy egy svéd populáción alapuló tanulmány a rosszindulatú limfómákról a dermatitis herpetiformis (a glutén intolerancia bőrbetegsége, amely szorosan kapcsolódik a coeliakia betegségéhez) kilenc vizsgált eset közül ötöt (az elterjedt és az incidens limfómák keveréke) B-sejtes NHL-nek minősített.25
Vizsgálatunk erősségei közé tartozik a viszonylag nagy méret, a prospektíven meghatározott populáció alapú kohorsz a lisztérzékenység miatt kórházba került betegek, valamint az eredmény teljes értékelése a populáción alapuló rákregiszteren keresztül. Ezek a tulajdonságok lehetővé tették számunkra, hogy ne csak jellemezzük az incidenses limfóma típusok belső eloszlását, hanem számszerűsítsük a relatív kockázatokat az általános populációhoz képest a fő limfóma altípusok esetében. A tervezés a szelekció és a megállapítás torzításának kockázatát is csökkentette (ez a szokatlan betegségjellemzőkkel rendelkező esetek előnyben részesítését szolgálná). Az elfogultság kimutatásának kockázatának csökkentése érdekében csak olyan személyeket vontunk be, akiknél a lisztérzékenység diagnózisa megelőzte a limfómát, és amikor az összes elemzést megismételték, kivéve a nyomon követés első évét, az eredmények nem változtak semmilyen figyelemre méltó módon. Egy másik erősség a lisztérzékenység és a rosszindulatú lymphoma diagnózisának alapos validálása volt orvosi aktákon keresztül, valamint a tumor szövettani áttekintése modern technikák alkalmazásával, minimalizálva a téves osztályozás kockázatát.
Vizsgálatunk olyan személyekre korlátozódott, akiket valaha is kórházba szállítottak a lisztérzékenység kisülési diagnózisával. A vizsgált betegek ezért a vizsgálati időszak alatt Svédországban diagnosztizált vagy nem diagnosztizált coeliakiás betegségben szenvedő valamennyi személy egy részhalmazát képviselik (5% és 50% között, a korcsoporttól és a valódi coeliakia becsült prevalenciájától függően a háttérpopulációban). Svédországban minden fekvőbeteg-ellátás állami és népességalapú, és a beutalók inkább a földrajzi, mint a pénzügyi helyzeten alapulnak. Ezért a hospitalizált betegekre való korlátozásnak nem kellett volna bevezetnie a társadalmi-gazdasági tényezőkön alapuló elfogultságot, de korlátozhatta az eredmények általánosíthatóságát. Ha a coeliakia miatt kórházba került betegek különböznek a diagnosztizált és csak járóbetegként kezelt betegektől, eredményeink nem feltétlenül alkalmazhatók közvetlenül minden coeliakiás betegre. Mégis, mivel a diagnosztikai biopsziát gyakran fekvőbeteg alapon vették fel a vizsgálati időszak első részében a limfómát generáló kohorszunk valószínűleg diagnosztikai vagy terápiás okokból kórházba került betegek keverékéből áll és / vagy egyidejű egészségügyi állapotok. A tervezés, méret és vizsgálati populáció különbségei ellenére a T-sejt és a gyomor-bél limfómák eredményei összhangban vannak a nemrégiben jelentett populáción alapuló olasz tanulmány eredményeivel.11
a jelentett coeliakiával összefüggő lymphoma altípusok változatos mintázatát (a vizsgálat méretében és elrendezésében mutatkozó különbségeken kívül) befolyásolhatják a coeliakiában szenvedő betegek jellemzőiben bekövetkező időbeli változások. A T-sejtes limfómák csökkenő tendenciáját figyeltük meg az egymást követő naptári időszakokban az 1970-es évektől az 1990-es évekig. A T-sejtek várható arányának bizonytalansága miatt a különböző időszakokban ezt a tendenciát azonban óvatosan kell értelmezni. Mindazonáltal egy regionális svéd populáción alapuló vizsgálatban, ahol az 1969-től 1987-ig diagnosztizált összes incidenses limfómát átsorolták az immunfenotípus szerint,20 A T-sejt aránya az összes NHL 8% – ának tartományában volt látható (nem publikált információk), ami megközelítőleg megegyezik az 1990-es években leírtakkal (személyes kommunikáció, folyamatban lévő svéd-dán lymphoma vizsgálat).19 Ha a megfigyelt tendencia igaz, annak oka lehet az elmúlt években diagnosztizált csendes vagy enyhe lisztérzékenység növekvő aránya, feltehetően alacsonyabb a T-sejtes NHL kockázata, a gluténmentes étrend lehetséges védőhatása, amelyet egyes tanulmányok javasoltak, 26,27 és/vagy a T-sejtes limfóma egyéb meghatározó tényezőinek időbeli csökkenése. Továbbá, az elsődleges gasztrointesztinális B-sejt NHL és a gasztrointesztinális T-sejt NHL várható arányának bizonytalansága miatt, nem becsültük meg a bél relatív kockázatát a nem intesztinális B-sejthez vagy a T-sejt NHL-hez képest. Mégis, a konzervatív összehasonlítások az intesztinális NHL várható számával, valamint a nem intesztinális és a T-sejtes NHL összességében mind a négy különálló entitás (intesztinális/nem intesztinális B-sejt NHL, intesztinális/nem intesztinális T-sejt NHL) fokozott kockázatára utalnak. Vizsgálatunkban a T-sejtes lymphomában és ETTL-ben szenvedő betegek valamivel hosszabb ideig éltek, mint a korábbi jelentések.6-8,28 összehasonlításképpen, a betegek nagyobb hányadát a betegség korai szakaszában (I. és II.) diagnosztizálták, és valószínűleg a korszerűbb kezelési protokollok is részesültek.
mivel szövettani szempontból nem tudtuk áttekinteni a kohorszban előforduló rosszindulatú limfómák összes esetét (de 85%), és csak az áttekintett eseteket vettük figyelembe az elemzésekben, a bemutatott kockázati becsléseket kissé alábecsülték. Továbbá, mivel az alapul szolgáló kohorszban a lisztérzékenység diagnózisát nem igazolták mind a 10 000 orvosi dosszié vizsgálatával, a kohorsz valószínűleg tartalmaz bizonyos számú olyan személyt, akiket tévesen regisztráltak lisztérzékenységben. Az eredmény (a rosszindulatú limfómák várható számának inflációja) azonban a relatív kockázatok alábecsüléséhez is vezetne az összes altípusra vonatkozóan, és nem vezetne be artefaktuális különbségeket az altípusspecifikus becslések között. Ezenkívül a ritka limfómák (vagyis a T-sejtes NHL) kockázatának altípusspecifikus becslései a valódi relatív kockázatok alábecsülését is jelenthetik a várható infláció miatt a ritka limfóma esetek száma a referencia populációban maguk a lisztérzékeny betegek (diagnosztizáltak, valamint nem diagnosztizáltak). A következtetés azonban lényegében ugyanaz marad: a T-sejtes NHL relatív kockázata a lisztérzékenységgel összefüggésben, beleértve a ritka bélformákat is, erősen megnövekedett.
az ETTL kialakulásának biológiai mechanizmusait a gluténérzékeny atrófiás bélnyálkahártyában alaposan feltárták. Cellier et al a glutén refrakter betegség átmeneti stádiumát javasolták az intraepithelialis T-limfociták kóros klónjaival, amelyek rejtélyes enteropátiával társuló T-sejtes limfómának minősíthetők.29 nem ismert, hogy a nem intesztinális T-sejtes limfómák patogenezise ugyanazt a mechanizmust foglalja-e magában, de egy francia csoport nemrégiben arról számolt be, hogy az aberráns monoklonális intraepithelialis limfociták gyakran terjednek a vérbe és a gyomor-bél traktus más részeibe.30 A B-sejtes limfómákkal megfigyelt összefüggés valószínűleg más patogén útvonalakat is magában foglal. A lisztérzékenységet jelenleg legalább részben autoimmun betegségnek tekintik, amelyet krónikus gyulladás jellemez.31 számos más autoimmun és gyulladásos betegség, amelyek közül néhány a coeliakiában szenvedő egyéneknél nagyobb mértékben fordul elő,32,33 különösen a malignus lymphomák és a B-sejtes NHL fokozott kockázatával társult (például rheumatoid arthritis, SJ ons-szindróma, SLE, autoimmun pajzsmirigy-rendellenességek, szarkoidózis, tuberkulózis).34-36 vizsgálatunkban a B-sejtes NHL-ben szenvedő betegek csoportjában feltűnő volt a női nem túlsúlya és más autoimmun és gyulladásos rendellenességek magas gyakorisága (a B-sejtes NHL 44% – a, A T-sejtes NHL-esetek 5% – a más autoimmun betegségek (túlnyomórészt pajzsmirigy betegség) vagy tuberkulózis). A pajzsmirigy betegség kórtörténete megzavarhatta a megfigyelt összefüggést a lisztérzékenység és a B-sejtes NHL között. A legtöbb autoimmun vagy gyulladásos rendellenességben jelentett limfómák alacsony tartományú kockázata azonban növekszik, 35 együtt a, bár megnövekedett,még mindig viszonylag alacsony prevalenciája más autoimmun rendellenességeknek a lisztérzékenységben32, 33 nem lenne elég ahhoz, hogy jelentősen megnövelje a B-sejt NHL kockázatát. Előfordulhat, hogy a bél B-sejtes NHL kialakulása coeliakia esetén fogalmi szempontból hasonló a parotid mirigy MALT lymphoma kialakulásához az SJ-ben (SJ), vagy a gyomor MALT lymphoma kialakulásához Helicobacter fertőzés jelenlétében, 37 de az is, hogy a coeliakia különösen lymphomagenikussá válik egyidejű autoimmun állapotban vagy hajlamban szenvedő egyéneknél.
összegzésképpen először bizonyítottuk, hogy a lisztérzékenység a rosszindulatú limfóma típusok sokkal nagyobb változatosságával jár, mint korábban kimutatták, jelentős tendenciával a naptári időszakban. Valóban, a nem intesztinális B-sejt és a T-sejt NHL együttesen képezte a coeliakiával összefüggő rosszindulatú limfómák többségét prospektíven azonosított populáción alapuló kohorszunkban. Az elmúlt években a lisztérzékenység a környezeti tényezők (gliadin), az autoimmunitás és a krónikus gyulladás közötti kölcsönhatás in vivo modelljeként jelent meg. Eredményeink azt sugallják, hogy ezen túlmenően a lisztérzékenység hasznos modell lehet az autoimmunitással és a krónikus gyulladással járó lymphomageniás potenciál számára is.
