Migrén terhesség alatt

Bevezetés

a migrénnek nagyobb a prevalenciája a nőknél, különösen a reproduktív években,1 klinikai kihívást jelent a migrénkezelés kockázatainak és előnyeinek a fogamzóképes nők termékenységét és utódait érintő lehetséges kockázatokkal való egyensúlyozása szempontjából. Azok számára, akik terhességet terveznek, a prekoncepciós irodai látogatás enyhítheti a terhesség alatt a migrén kezelésére szolgáló gyógyszerek alkalmazásával kapcsolatos aggodalmakat. A látogatás során személyre szabott migrénkezelési tervet lehet létrehozni a terhesség alatt történő alkalmazásra, amely megkönnyítheti a kezeléssel kapcsolatos stresszt.

a terhesség hatása a migrénre

a migrénes fejfájás gyakran javul a terhesség alatt, de ismert, hogy súlyosbodik vagy terhesség alatt kezdődik.2,3 a migrén és a női nemi hormonok, az ösztrogén és a progeszteron közötti kapcsolat a menstruációs migrénben és a migrénben a terhesség alatt látható.3 a migrénes nők csaknem fele javul az első trimeszterben (46.8%), és ez a javulás jelentősen növekszik a második (83%) és a harmadik (87,2%) trimeszterben.4 az első trimeszterben a teljes remisszióval rendelkező nők száma alacsony (10,6%); a teljes remisszió aránya azonban a terhesség előrehaladtával jelentősen megnő (78,7% a harmadik trimeszterben).5 az aurával járó migrén kevésbé valószínű, hogy javul vagy remit, mint az aura nélküli migrén.5 a menstruációs migrénben szenvedő terhes nők vizsgálatában a résztvevők megnövekedett fejfájás intenzitásáról számoltak be, de nem gyakorolták a terhesség korai szakaszában (7.hét), összehasonlítva azokkal a terhes nőkkel, akiknek migrénje nem volt menstruációs.6 függetlenül attól, hogy a nők migrénje menstruációs vagy nem menstruációs volt-e, a fejfájás intenzitása csökkent a terhesség második felében, csakúgy, mint a fájdalomcsillapító alkalmazás gyakorisága.6

maga a migrén potenciális teratogén lehet. Egy retrospektív tanulmány kimutatta, hogy az akut migrénnel kezelt nőknél magasabb volt a koraszülés, a preeclampsia és az alacsony születési súly.7 egy újabb prospektív megfigyelési tanulmány azonban nem mutatta magának a migrénnek a teratogén hatását.8

terhességi címkézési szabályok

a farmakológiai beavatkozás kockázati rétegződése fontos, mivel a terhes nők 70% – a számol be legalább 1 vényköteles gyógyszer szedéséről.9 2015-ben a food and Drug Administration (FDA) végrehajtotta a terhesség és szoptatás Címkézési szabályát, eltávolítva a terhesség kockázati rétegződéséhez korábban használt betűkódokat egy narratív összefoglalásért cserébe. Ez az összefoglaló tartalmazza a rendelkezésre álló humán, állati és farmakológiai kockázati adatokat. Az új rendszer kiküszöböli azt, amit egyesek túlságosan leegyszerűsített terhességi kockázati rendszernek tartottak, amely nem részletezte az egyes farmakológiai szerekről rendelkezésre álló jelenlegi adatokat. Az új címkézési rendszerrel a klinikusok nem támaszkodhatnak előre meghatározott kockázati kategóriára, hanem át kell tekinteniük a jelenlegi adatokat, és eseti alapon megalapozott döntést kell hozniuk. A szabványosított kockázatértékelés hiánya mind a frissítés erőssége, mind gyengesége, amely megköveteli az egyes gyógyszerek egyedi felülvizsgálatát egy adott egyén számára.10

megelőző kezelés terhesség alatt

viselkedési megközelítések

a legjobb, ha nem farmakológiai viselkedési változásokat kezdünk el, amelyekről ismert, hogy csökkentik a migrén gyakoriságát és súlyosságát a terhesség előtt, hogy megtanulják a viselkedést. Ezek a megközelítések közé tartozik a relaxációs terápia, a biofeedback és a viselkedési alvásmódosítás, amelyek közül az utóbbi visszatérhet a krónikus migrénhez epizodikus.11,12 bár ezek a megközelítések életképes első vonalbeli kezelési lehetőségek egyes terhes nők vagy terhességet fontolgató egyének számára, mások számára nem biztos, hogy elegendőek. Azoknál a nőknél, akiknél magas a migrén gyakorisága vagy a migrén miatt jelentős fogyatékosság áll fenn, a farmakológiai szerek kockázatát mérlegelni kell a kezeletlen migrén egészségügyi következményeivel szemben, amelyek negatívan befolyásolhatják mind az anyát, mind a magzatot. A kezeletlen migrén rossz orális bevitelhez vezethet, ami nem megfelelő táplálkozást és kiszáradást eredményez az alváshiány, a fokozott stressz és a depresszió mellett.13

vitaminok és ásványi anyagok

a migrén megelőzésére szolgáló kiegészítők és vitaminok lehetnek olyan nők számára, akik terhes állapotban alternatívát akarnak a farmakológiai szerekkel szemben. Az intravénás magnéziumnak azonban most figyelmeztetése van a terhesség alatt történő alkalmazás ellen, mert attól tart, hogy az intravénás magnézium-szulfát hosszan tartó nagy dózisa magzati alacsony kalciumszintet és csontrendellenességeket okozhat.14 Az orális magnéziumot nem hozták összefüggésbe teratogén hatásokkal, és valószínűleg megelőző lehetőségnek tekinthető.15 A Riboflavin és a Q10 koenzim (CoQ10) mind a kettőnek van némi hatásossága a migrén megelőzésében, korlátozott terhességi vizsgálatokkal; egyikről sem ismert, hogy összefüggésbe hozható a terhesség káros kimenetelével. A Riboflavin előnyös lehet a hematológiai kockázatok csökkentésében (pl. vérszegénység terhesség alatt), a CoQ10 pedig csökkentheti a preeclampsia kockázatát.16,17 a Riboflavin és a CoQ10 hatékony lehet a migrén megelőzésében terhesség alatt.

orális farmakológiai szerek

egy nemrégiben végzett kohorsz vizsgálat, amely a terhesség alatt béta-blokkolókat alkalmazó anyáknál született gyermekek eredményeit értékelte, nem mutatott megnövekedett veleszületett rendellenességek kockázatát.18 egy korábbi kohorsz vizsgálat azonban összefüggést mutatott a béta-blokkolók és a magzati növekedés korlátozása, a koraszülés és a perinatális mortalitás között. A béta-blokkolók alkalmazása a migrén megelőzésére terhesség alatt szükségessé teheti a magzati növekedés szoros ellenőrzését.19

a valproát és a topiramát antikonvulzív szerek terhesség alatt nem biztonságosak. A valproát egy ismert teratogén, amely idegi csőhibákat és neurodevelopmentális rendellenességeket okozhat.20 a topiramát fokozott szájpadhasadék-kockázattal jár.21 az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlókat és az angiotenzin II receptor blokkolókat (ARB-k) terhesség alatt kerülni kell a vetélés, a vese-és pulmonalis malformáció, valamint az oligohidramnion fokozott kockázata miatt.22

adatok hiányoznak a triciklikus antidepresszánsokat (TCA-k) vagy szelektív noradrenalin újrafelvétel-gátlókat (SNRI-k) használó anyáktól született gyermekek eredményeiről terhesség alatt. A venlafaxin és a duloxetin terhesség alatti expozíciójával kapcsolatos vizsgálatok metaanalízise nem állapította meg a magzati fejlődési rendellenességek fokozott kockázatát. Beszámoltak a TCA-használat és a magzati rendellenességek közötti összefüggésről, de ez a vizsgálatok során nem konzisztens.23

monoklonális antitestek

a migrén megelőzésére jóváhagyott új kalcitonin génhez kapcsolódó peptid (CGRP)-blokkoló monoklonális antitesteket (MAbs) nem vizsgáltak terhesség alatt. Bár ismert, hogy a MAB-K átjutnak a placentán, a terápiás dózisok beadása nem eredményezett káros magzati eredményeket állatmodellekben.24-26 terhes nők otmentális artériáiban kifejezve a CGRP szerepet játszik az érrendszer szabályozásában, 27 és aggodalomra ad okot a pre-eclampsia, mivel a szisztémás CGRP szint alacsonyabb volt a pre-eclampsiában szenvedő egyéneknél, mint a normotenzív egyéneknél.28 hogy ez OK – e vagy okozat, továbbra sem ismert; azonban a CGRP és a terhesség érrendszerének szerepe miatt a további vizsgálatok elvégzéséig kerülnénk ezen szerek alkalmazását a terhesség alatt. A szolgáltatóknak figyelembe kell venniük, hogy ezeknek a gyógyszereknek egy hónapos felezési ideje van. Gyakorlatunkban legalább 5 hónappal a fogantatás előtt javasoljuk a abbahagyást.

OnabotulinumtoxinA

állatkísérletek kezdetben felvetették az onabotulinumtoxinA teratogenitását. Ezek az állatkísérletek azonban nagyobb dózisokban fordultak elő, mint a migrén megelőzésére.29 úgy gondolják, hogy a 150 kDa onabotulinumtoxin túl nagy ahhoz, hogy átjusson a placentán; más szerek vizsgálata kimutatta, hogy az 500 Da-nál nagyobb molekulák csak hiányosan haladnak át a placentán.30,31 szisztémás botulizmusban szenvedő terhes nőkről szóló esetjelentések esetén légzési elégtelenség fordult elő, de a terhesség kimenetele normális volt. Egy botulizmusban szenvedő nőnél lélegeztetőgép-függő bénulás alakult ki, de magzatának továbbra is látható mozgása volt, és botulizmus bizonyítéka nélkül szállították.32 a retrospektív felülvizsgálata 232 nők expozíció onabotulinumtoxinA 3 hónappal a terhesség előtt vagy alatt nem mutatott fokozott prevalenciája magzati rendellenességek. A dózisinformációval rendelkező 137 eset közül 45, 2% – uk 100 egység vagy annál nagyobb expozíciónak volt kitéve.33 egy olyan nő jelentésében, aki 18 hetes terhesség alatt migrénre kapott onabotulinumtoxinát, a migrén teljes megszűnése következett be, gyermeke születési rendellenességek nélkül született, és a követés 6,5 éve alatt tipikus fejlődésen ment keresztül.34 javasoljuk, hogy az onabotulinumtoxina alkalmazását a krónikus migrén megelőző kezelésére a terhesség alatt beszélje meg a rendelkezésre álló szakirodalmat és a kockázat / haszon arányt a beteggel és az anyai-magzati orvoslás kollégáival konzultálva.

abortív kezelés terhesség alatt

farmakológiai kezelések

az acetaminofent általában migrén elleni abortív szerként alkalmazzák, és a terhesség minden trimeszterében biztonságosnak tekintik. Az acetominofen használatát a terhes nők 65% – A jelentette.35 aggodalomra ad okot az acetaminofen terhesség alatti alkalmazása és a neurodevelopment hatások (pl. figyelemhiányos hiperaktivitási zavar ) közötti összefüggés a 28 napnál hosszabb méhen belüli expozícióval rendelkező gyermekeknél .36 Az Európai Gyógyszerügynökség azonban nem találta kielégítőnek az erre az összefüggésre vonatkozó adatokat.37

a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID-ok), bár általában migrén kezelésére használják, terhesség alatt korlátozottan alkalmazhatók. Prosztaglandin-szintetáz inhibitorokként az NSAID-ok trimeszter-specifikus módon befolyásolhatják a magzati fejlődést.38 néhány tanulmány kimutatta, hogy az NSAID alkalmazása az első trimeszterben veleszületett rendellenességekhez és vetélésekhez vezet.38,39 egy újabb tanulmány azonban, amely a nem szteroid gyulladáscsökkentők teratogenitását értékelte az első trimeszterben, nem talált szignifikáns embrionális kockázatot a nem szteroid Gyulladáscsökkentőknek kitett nőknél, mint a nem kitett nőknél.40 a harmadik trimeszterben kerülni kell az NSAID alkalmazását a korai ductus arteriosus záródás ismert kockázata és más káros magzati eredmények miatt.41

a metoklopramid előnyös antiemetikum terhesség alatt, a hyperemesis gravidarum kezelésében megállapított biztonságossággal.42 a parenterális difenhidramin és a metoklopramid kombinációja hatékony migrén abortív, ha az acetaminofen nem elegendő.43

a triptánok a migrénes betegek abortív kezelésének alapját képezik. A triptán terhesség alatti alkalmazásának prospektív obszervációs vizsgálatában nem volt megnövekedett a születési rendellenességek, a spontán abortuszok, az elektívan megszakított terhességek vagy a koraszülés kockázata.8 ebben a vizsgálatban a nők többsége triptánnak volt kitéve az első trimeszterben (75,2%). A triptánoknak kitett nőknél magasabb volt a placenta megszakadása, de ez statisztikailag nem volt szignifikáns. A szumatriptán a legjobban tanulmányozott, ezért előnyös választás a terhesség alatt. Mivel az eletriptán vagy a frovatriptán expozíció utáni magzati eredményekről nincs elegendő adat a következtetések levonásához, magzati ultrahang javasolt azoknak a nőknek, akik az első trimeszterben ki vannak téve ezeknek a kevésbé jól tanulmányozott triptánoknak.8 az ergotamin-származékok terhesség alatt ellenjavalltak, mivel a méh összehúzódását idézik elő, ami növeli a vetélés kockázatát, és idegcső-defektusokkal járnak.44

idegblokkok

az occipitális és a trigeminális perifériás idegblokkok (PNB-K) (lásd a fejfájás rendellenességeinek eljárási kezeléseit ebben a számban) terhesség alatt alkalmazhatók migrén kezelésére, és gyakran használjuk őket klinikánkon. A terhesség alatt a status migrainosus vagy a rövid távú migrén profilaxis miatt PNB-vel kezelt nők egy sorában a legtöbb egyén azonnali 24 órás fájdalomcsillapítást kapott, és nem jelentettek a PNB-nek tulajdonítható anyai vagy magzati nemkívánatos eseményeket. 2 olyan személy volt, akik nem tapasztalták fejfájásuk enyhülését az idegblokkkal; végül mindkettőnek preeclampsia volt.45 a szakértői konszenzus azt javasolja, hogy a lidokain terhesség alatt idegblokkokat használjon, és elkerülje a placentán áthaladó bupivacaint.46 a szteroidok hozzáadása nem bizonyítja a migrén hatékonyságának javulását, és növeli a magzati tüdő fejlődésének felgyorsulásának kockázatát.46,47

neuromoduláció

3 neuromodulációs eszköz van FDA jóváhagyással migrénben történő alkalmazásra (lásd neuromodulációs terápiák a fejfájáshoz ebben a számban). Az egyimpulzusú transzkraniális mágneses stimuláció és a szupraorbitalis idegstimuláció mind a megelőző, mind az abortív kezelésre engedélyezett, a nem invazív vagális idegstimuláció pedig az abortív kezelésre engedélyezett. Bár ezeknek az eszközöknek nincs specifikus értékelése terhes nőknél, állatkísérletekben, a forgalomba hozatalt követő surveillance-ben vagy nyílt elrendezésű vizsgálatokban nem figyeltek meg magzati rendellenességeket vagy születési rendellenességeket.48-50

gyakorlati megfontolások

célszerű a szolgáltatók, hogy dolgozzon ki egy tervet prekoncepció tanácsadás és migrén kezelés a terhesség alatt. Gyakorlatunkban a szolgáltatók együttműködtek egy előnyben részesített lépésenkénti terv kidolgozásában a migrén kezelésére a fogantatási vizsgálatoktól a terhesség minden trimeszteréig. Ez a terv mérlegeli a migrén kezelésének hatékonyságát és sürgősségét, esetleges káros magzati hatásokkal. Az új beteglátogatás során minden fogantatási tervvel foglalkoznak, és tanácsadást kapnak, hogy legalább 6 hónappal a fogantatás előtt konkrét nyomon követést végezzenek.

a prekoncepciós látogatás során megvitatják a megelőző gyógyszeres kezelés abbahagyásának terveit a fogamzás előtt, és felülvizsgálják a kockázat/haszon elemzést. A megelőző kezelések abbahagyása jelentősen növelheti a migrénnel kapcsolatos fogyatékosságot, ezért az egyéneket arra ösztönzik, hogy szorosan működjenek együtt szülészükkel a termékenységi aggályok proaktív kezelése érdekében, és tanácsot adjanak az életmódmódosítások optimalizálására, beleértve a kardiovaszkuláris testmozgást és az alváshigiéniát. Nem gyógyszeres beavatkozások, beleértve a prenatális jógát, a biofeedback-et és az akupunktúrát tárgyalják. A prenatális tanácsadási látogatás során megvitatják az akut kezelési lehetőségeket a fogantatási kísérletek és a terhesség során. Azoknál a nőknél, akik ovulációs nyomkövetőt használnak, javasoljuk a szokásos migrénkezelés alkalmazását a menstruációtól az ovulációig tartó akut rohamok esetén. Az ovuláció után az első vonalbeli kezelés acetaminofen, amelyet terhesség esetén folytatunk. Az acetaminofen mellett az előnyben részesített abortív kezelés magában foglalja a koffeint, a difenhidramint és/vagy a metoklopramidot, majd a sumatriptánt. A neuromodulációs eszközöket gyakran megvitatják a fogantatás előtt, majd egy próba ajánlott, hogy kiderüljön, hatékony kezelési lehetőség lenne-e. Az összes kezelési döntést az egyes gyógyszerek terhesség alatt történő felhasználására rendelkezésre álló adatok megvitatásával együtt hozzák meg.

ha a terhesség alatt megelőző gyógyszeres kezelést kell kezdeni, a betegség súlyosságát mérlegelni kell a terhesség trimeszterével szemben. Az első trimeszterben a lidokain idegblokk 2-4 hetente az előnyös kezelés. A második vonalbeli megelőző lehetőségek közé tartozik a propranolol vagy az amitriptilin, és gyakran az anyai-magzati orvoslással együttműködve kezdeményezik. Krónikus migrénben szenvedő egyének számára, akiknek terápiás javulása volt az onabotulinumtoxinával, de nem reagálnak az idegblokkokra, eseti alapon, az anyai magzati orvoslással konzultálva, újraindítjuk a toxint. Ezt gyakran előnyben részesítik a terhesség előtt kipróbált orális preventív szerekkel történő kezeléssel szemben, előny nélkül vagy elviselhetetlen mellékhatásokkal.

következtetés

a migrén gyakori a fogamzóképes korú nőknél. A migrén szokásos kezelése kockázatot jelenthet a fejlődő magzatra. A migrén terhesség alatti kezelésének optimalizálása érdekében ösztönözni kell a prekoncepciós látogatásokat a fogantatási vizsgálatok előtt. Ezek a látogatások enyhíthetik a migrénes nők fogamzásának stresszét, és áttekinthetik a biztonságos kezelési lehetőségekkel kapcsolatos fontos információkat.