OBGYN Reggeli fordulók

a terhesség alatt megemelkedett vérnyomás jelentős probléma, amely a terhességek 10% – át érinti. Egyes esetekben a magas vérnyomás már létezik, míg másokban a terhesség folyamán alakul ki. Időnként mindkettőt megteszi.

normál vérnyomásváltozások terhesség alatt.

a középső trimeszterben a vérnyomás (mind a szisztolés, mind a diasztolés) általában a terhesség korai és a terhesség előtti szintje alá csökken. Gyakran előfordul az impulzusnyomás (a szisztolés és a diasztolés szint közötti különbség). Ezek a változások a perifériás vaszkuláris rezisztencia jelentős csökkenésével és bizonyos fokú AV tolatással járnak a méhben és az intervillous térben. A csökkent perifériás ellenállást kompenzálja a terhes nők körében oly gyakran előforduló relatív tachycardia.

a harmadik trimeszterben a vérnyomás általában a terhesség előtti szintre emelkedik. Az ennél lényegesen magasabb szinteket abnormálisnak tekintik.

hipertónia

a hipertónia meghatározása változó, de az egyik általános meghatározás a BP tartós emelkedése 140/90 felett. A legtöbb szülész úgy véli, hogy ha a szisztolés vagy a diasztolés nyomás tartósan emelkedik, akkor a magas vérnyomás fennáll. Néhányan megkövetelik, hogy mindkettő emelkedjen. Gyakorlati szempontból a magas vérnyomás legtöbb esetben mindkettő emelkedett.

a diasztolés nyomásemelkedés valószínűleg a kettő közül a legfontosabb, és a második vagy harmadik trimeszterben az átlagos artériás nyomást (MAP) egyesek használják a kockázat felmérésére. Amint emlékszel,az átlagos artériás nyomás egyharmada a diasztolés nyomástól a szisztolés nyomásig. Ez matematikailag úgy fejezhető ki, hogy két diasztolés nyomást adunk a szisztolés nyomáshoz, és elosztjuk a teljes értéket hárommal.

MAP = ((2 x diasztolés) + (szisztolés))/3

a második trimeszterben, ha az összes térkép átlaga ? 90, jelentősen megnövekedett a perinatális mortalitás, a morbiditás és a magzati növekedési dinamika károsodása.

a 3. trimeszterben, térkép ? A 105 jelzi és növeli a kockázatot

a már meglévő hipertóniában szenvedő nők terhesség alatt fokozott kockázattal szembesülnek a csökkent méh véráramlás, a preeklampsia és ha nem kontrollált, az anyai stroke miatt. Ezen okok miatt fontos, hogy a már meglévő hipertóniában szenvedőket megfelelően kezeljék és kövessék a terhesség alatt.

a terhesség toxémiája a pre-eclampsia és az eclampsia régebbi kifejezése.

az egyetlen különbség a pre-eclampsia és az eclampsia között az anyai rohamok jelenléte az eclampsiában.

ez egy klinikai szindróma, amelyet emelkedett vérnyomás, fehérje a vizeletben, folyadékretenció és fokozott reflexek jellemeznek. Csak a terhesség alatt fordul elő, és a terhesség után teljesen megszűnik. Ez látható leggyakrabban a nők megközelítés teljes távon, de előfordulhat már a 22.terhességi hét. Ennek oka ismeretlen, de gyakrabban fordul elő:

• első gyermeküket hordozó nők
• többes terhesség
• túlzott magzatvíz (polyhydramnion) terhességek
• fiatalabb (<17) és idősebb (>35) nők
• terhes cukorbetegségben szenvedő nők
• elhízott nők
• nők már meglévő magas vérnyomás, vesebetegség, és foszfolipid szindróma
• nők személyes vagy családi anamnézisében pre-eclampsia

ne feledje, hogy a vérnyomás általában csökken a középső trimeszterben, majd emelkedik vissza felé a terhesség előtti szintet. Néha a vérnyomás megemelkedik. A 140/90-et meghaladó tartós vérnyomás abnormálisnak tekinthető.

ha más tényezők gondos keresése után az egyetlen rendellenesség, amely a terhesség alatt kialakult, enyhe magas vérnyomás, ezt “terhességi hipertóniának” nevezik, és kevésbé fenyegetőnek tekintik, mint a preeklampsia.

fontos, hogy a terhességi hipertóniában szenvedőknek BPs-nek kevesebbnek kell lenniük, mint 160/110, nincs jelentős proteinuria, és nincs más preeklampsia tünet, jel vagy laboratóriumi eredmény. Természetesen ezeket a betegeket szorosan figyelni kell, mert némelyikük tovább fejleszti azokat a többi megállapítást, amelyeket a veszélyesebb pre-eclampsiával társítunk.

a terhesség előtti hipertóniában szenvedő nőknél a hipertónia terhesség előtti szintjéhez viszonyított 30 szisztolés és 15 diasztolés szintjének tartós romlását gyakran használják a szuper-kivetett pre-eclampsia lehetséges jelenlétének jelzésére.

Tekintsük a diagnózist

a magas vérnyomás és a vizeletben lévő fehérje a két alapvető megállapítás, amelyet a terhesség toxémiájának diagnózisának megerősítésére használnak.

a normál terhes nők akár 200 mg fehérjét is elveszíthetnek a vizeletben 24 órán belül. Ha a fehérje veszteség meghaladja a 300 mg-ot 24 órán belül, ez proteinuria. A fehérje vizeletszintmérő pálcikájának elemzése csak egyetlen időpontot mér, és nem feltétlenül tükrözi a 24 órás fehérjeveszteséget. Mindazonáltal, feltételezve, hogy az átlagos vizelettermelés körülbelül egy liter naponta, és következetes veszteség az egész 24 órás időszak, egy 1+ megállapítás a helyszínen vizelet egyenértékű 300 mg vagy több 24 órán belül.

az ödéma a pre-eclampsia klasszikus leírásának része, valamint a magas vérnyomás, a proteinuria és a megnövekedett anyai reflexek. Néhány, de nem minden pre-eclampsiában szenvedő nő folyadékretenciót mutat (amit ödéma vagy hirtelen súlygyarapodás bizonyít, amely meghaladja a heti 2 fontot). Bizonyos mennyiségű függő ödéma olyan gyakori a terhes nők körében, hogy jelenléte önmagában nem különösebben riasztó. Hasonlóképpen, az ödéma hiánya egy tartósan magas vérnyomású és jelentős proteinuria terhes nőnél nem akadályozhatja meg a pre-eclampsia diagnózisát. A diagnózis a tartós magas vérnyomás és a jelentős proteinuria jelenlététől függ.

néhány, de nem minden toxémiás nő fokozott reflexeket mutat. Mindazonáltal mindenki más, és a stressz is növelheti a reflexeket, ezért általában nem támaszkodom a klón jelenlétére vagy hiányára, hogy segítsen nekem a pre-eclampsia diagnosztizálásában. Úgy gondolom, hogy a reflexvizsgálat leghasznosabb alkalmazása egy olyan nőnél történik, akit már diagnosztizáltak preeklampsziával. Ebben a betegben a reflex válaszainak súlyossága (3-4+, vagy akár clonus) segít felmérni, milyen közel lehet az eclampticus rohamhoz. Minél élénkebbek a reflexek, annál nagyobb a roham veszélye.

a legtöbb pre-eclampsiában szenvedő nőnek nincsenek tünetei. Sokan nagyon jól érzik magukat, és zavartak abban, hogy miért viselkedik mindenki körülöttük olyan riasztóan. A tünetekkel rendelkezők között vannak olyan megállapítások, mint:

• fejfájás, általában frontális, de néha occipitalis, fájdalomcsillapító-rezisztens.
• látászavarok, beleértve az elmosódást és a scotomatát
• sajgó fájdalom a jobb felső negyedben, amelyet a májkapszula nyújtása okoz.

a Pre-eclampsia oka(I)

az OK vagy okok nem ismertek. Néhány gyakori asszociáció az első terhesség, a már meglévő magas vérnyomás, a hydatidiform mol, és azok a körülmények, amelyek a méh túladagolásához vezetnek, mint például a polyhydramnion és a többszörös terhesség.

fiziológiailag az ilyen betegségben szenvedő nők perifériás vaszkuláris görcsöt mutatnak, ami a kapilláris falak sérüléséhez és az intravaszkuláris folyadékok szivárgásához vezet az extracelluláris terekbe. Az ezt az állapotot kísérő kissé károsodott vesefunkció miatt a szérum kreatininszint általában szerényen emelkedik (>1, 0 mg%). A hemokoncentráció a hemoglobin és a hematokrit mérsékelt növekedését eredményezi. Mindkettő hozzájárul a BUN emelkedéséhez, általában > 12 mg%. A húgysav jellemzően > 5.5 mg% a perifériás érrendszeri lassúsággal járó megnövekedett termelés miatt.

tekintsük a következményeket

a Pre-eclampsia, az eclampsia és a HEELP szindróma nagyon veszélyes, potenciálisan súlyos következményekkel járhat mind az anya, mind a magzat számára. Ezek között vannak:

• koraszülés
• placenta leválás
• rendkívüli szülés
• anyai görcsök
• csökkent uteroplacentális perfúzió
• magzati növekedés korlátozása
• megnövekedett perinatális mortalitás
• anyai veseelégtelenség
• anyai disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC) és vérzés
• májelégtelenség
• tüdőödéma
• anyai stroke

szerencsére a terhesség toxémiájának legtöbb esete enyhe, és a súlyosabb formák többségét sikeresen kezelik mielőtt a súlyos következmények kibontakozhatnak. Néhány súlyos esetben még a korai diagnózis és a kezelés is sikertelennek bizonyul a súlyosabb következmények elkerülésében.

Pre-eclampsia

a terhesség toxémiája két kategóriába sorolható: pre-eclampsia és eclampsia. A különbség a rohamok jelenléte az eklampsziában szenvedő nőknél.

a pre-eclampsia klinikai lefolyása változó. Néhány nő a betegség enyhe, stabil lefolyását mutatja, mérsékelt vérnyomás-emelkedéssel és egyéb tünetekkel (enyhe preeklampsia). Mások agresszívebb betegséget mutatnak, mind az anyai, mind a magzati állapot romlásával (súlyos pre-eclampsia). Figyeljük meg, hogy nincs “mérsékelt” pre-eclampsia, csak enyhe és súlyos.

enyhe pre-eclampsia esetén a betegnek enyhén emelkedett vérnyomása van, legalább 140/90, de nem olyan magas, mint 160/110. 1 + fehérje lesz a vizelet helyszíni ellenőrzésein, amelyek 24 órás 300-1000 mg-os termelést jelentenek. Lehet, hogy ödéma vagy fokozott reflexek vannak.

súlyos pre-eclampsia esetén legalább egy további megállapítása lesz a pre-eclampsia várható megállapításain túl. Ezek a további megállapítások magukban foglalják a felső hasi fájdalom tüneteit, súlyos fejfájást és látászavarokat. További eredmények közé tartoznak a laboratóriumi vizsgálatok, amelyek csökkent vizeletmennyiséget mutattak (kevesebb, mint 500 ml 24 óra alatt), csökkent vérlemezkeszám (kevesebb, mint 100 000 / ml) emelkedett kreatininszint, emelkedett húgysavszint és emelkedett ALT és AST májenzimszintek.

a pre-eclampsia végleges kezelése a szállítás.

a szállítás sürgőssége a magzat terhességi korától, a magzat állapotától és az anya betegségének súlyosságától függ.

a súlyos pre-eclampsia általában sürgős szállítást igényel (órákon belül), többé-kevésbé a terhesség korától függetlenül. Ebben a helyzetben a súlyos szövődmények (placenta leválás, növekedés korlátozása, májelégtelenség, veseelégtelenség, vérzés, koagulopátia, rohamok, halál) kockázata általában elsőbbséget élvez a terhesség meghosszabbításának magzati előnyeivel szemben. A vajúdás kiváltása előnyös, kivéve, ha az anyai állapot olyan gyenge, a méhnyak pedig olyan kedvezőtlen, hogy a császármetszés indokolt.

enyhébb esetekben, különösen, ha távol van a kifejezéstől vagy kedvezőtlen méhnyakkal, a kezelés a kórházi kezeléstől szoros megfigyeléssel a kezdeti stabilizációig terjedhet, majd a szülés indukciója a méhnyak több napos előkészítése után. A legenyhébb, kiválasztott esetekben a járóbeteg-kezelés megfontolható az anyai és magzati állapot gondos monitorozásával.

magnézium-szulfát

hagyományosan magnézium-szulfátot(MgSO4) használtak a pre-eklampsia kezelésére. A magnézium-szulfát elég nagy dózisban ésszerűen hatékony görcsoldó, enyhe vérnyomáscsökkentő és enyhe diuretikum. Míg más szerek hatásosabbak lehetnek ezen egyes területeken, egyik sem egyesíti mindhárom tulajdonságot egyetlen gyógyszerbe. A világ tapasztalata a magnézium-szulfát kezelésére pre-eclampsia kiterjedt, és ezek az egyedülálló tulajdonságok jelentős megnyugtató alkalmazása ezekben a klinikai körülmények között. A magnézium-szulfátot IM, IV vagy mindkettő adja. Mindegyik ésszerűen hatékony a rohamok megelőzésében. Mivel az eclampsia kockázata a szülés után is folytatódik, az MgSO4-et gyakran a szülés után 24-48 órán keresztül folytatják.

• magnézium-szulfát 10 g 50% – os oldatban, fél (5 g) IM, mélyen befecskendezve minden felső külső fenéknegyedbe. Ezt követően 4 óránként 5 gm IM magnézium-szulfátot injektálnak váltakozó fenékbe. Az ismételt injekciókat elhalasztják, ha patelláris reflexek hiányoznak. Mivel ezek az injekciók fájdalmasak, néha 1 ml 2% lidokaint adnak a magnéziumhoz. Ez az ütemterv terápiás magnéziumszintet (4-7 meq / L) ad
• mivel az IM magnézium-szulfát kezdetben nem éri el terápiás szintjét 30-45 percig, súlyos pre-eclampsia esetén IV.bolus magnézium-szulfátot adhatunk hozzá. 4 gm magnézium-szulfát 20% – os oldatként lassan, legalább 5 perc alatt adható be, majd a fent leírt IM injekciók következnek.
• magnézium-szulfát 4 gm IV, lassan, legalább 5 perc alatt, majd 2 gm IV/óra. Néhányan a magasabb, 6 g-os telítő adagot részesítik előnyben.

a terápiás határ (az effektív dózis és a toxicitás közötti távolság) magnézium-szulfáttal viszonylag vékony, ezért bizonyos óvintézkedéseket kell tenni. Ha a magnéziumszint szubterápiás, a beteg továbbra is érzékeny lesz a rohamokra. Ha a magnéziumszint túl magas, a legsúlyosabb probléma a légzésdepresszió (10 meq/L körül fordul elő) és a légzésleállás (>12 meq/L). A kardiovaszkuláris összeomlás 25 meq/l-t meghaladó szinteken fordul elő. A magnéziumszint kórházi környezetben mérhető, céltartománya 5 és 8 meq/l között van.

a patellar reflexek (térd-bunkó) eltűnnek, amikor a magnéziumszint 10 meq/l fölé emelkedik.a patellar reflexek időszakos ellenőrzése és az MgSO4 visszatartása, ha a reflexek hiányoznak, általában távol tartja a beteget a légzésleállástól. Ez különösen fontos, ha a vesefunkció károsodott (mivel gyakran súlyos pre-eclampsia esetén fordul elő), mivel a magnéziumot teljes egészében a vesék ürítik ki.

Hasonlóképpen, a légzésdepresszió a légzésmegállás előtt jelentkezik, így a légzés ellenőrizhető és a magnézium visszatartható, ha a légzés kevesebb, mint 12 légzés/perc.

végül, mivel a magnézium kiválasztódik a vizelettel, veseelégtelenség esetén a változatlan magnéziumdózis valószínűleg hypermagnesemiát eredményez. Mindaddig, amíg a vizeletmennyiség meghaladja a 100 ml-t 4 órán belül, a magnézium módosítása nem szükséges a károsodott vesefunkció alapján.

légzésleállás vagy súlyos légzésdepresszió esetén az MgSO4 hatása gyorsan megfordítható kalcium beadásával. A kalcium-glükonát (Ca++) kedvelt adagja 1 gm IV 5 perc alatt. Ezt csak életveszélyes depresszió esetén szabad megadni, mivel a hypermagnesemia enyhébb formái hatékonyan szabályozhatók a magnézium adagjának csökkentésével. Tudja meg, hogy amikor hirtelen megfordítja a magnézium hatásait, eltávolítja a rohamok elleni védő glóriát is.

ha a BP tartósan nagyobb, mint 160/110, általában vérnyomáscsökkentő szert adnak a BP 140/90-hez közelebb eső szintre történő csökkentésére. Számos általánosan használt szer van erre a célra:

• Labetalol 20 mg IV, további 20 mg 10 percenként a maximális 300 mg-os adagig. A követési adagok egyszerre 80 mg-ig emelhetők.
• nifedipin 30 mg (tartós felszabadulású) orálisan, naponta egyszer. Naponta egyszer 60 mg-ra emelhető.
• hidralazin 5-10 mg IV 15-20 percenként.

a gyógyszertől függetlenül próbálja meg nem csökkenteni a nyomást túl messzire (90 diasztolés alá), mivel a méh perfúziója veszélybe kerülhet.

beszéljünk egy ideig az Eclampsiáról

az Eclampsia azt jelenti, hogy egy korábban pre-eclamptikus beteg anyai rohamokat tapasztal.

ezek a tónusos/klónusos epizódok néhány percig tartanak, és a nyelv harapását okozhatják. A görcs alatt az anyai légzés leáll, és a beteg kékké válik a véráramban lévő telítetlen hemoglobin miatt. Ahogy a támadás véget ér, fokozatosan folytatja a légzést, és a színe visszatér. Jellemzően, változó ideig kómában marad. Ha a görcsök gyakoriak,akkor kómában marad. Ha ritkán fordul elő, a támadások között felkelthetővé válhat. Kezelés nélkül a görcsök gyakoribbá válhatnak, amelyet anyai halál követ. Kedvezőbb körülmények között a helyreállítás megtörténik.

az eclampsiát agresszíven kell kezelni magnézium-szulfáttal, amelyet gyors szállítás követ, gyakran császármetszést igényel. Ha a görcsök az MgSO4 ellenére is fennállnak, fontolja meg a Valium 10 mg IV push-t.

fontos megjegyezni, hogy a terhes nőknél a rohamoknak más okai is lehetnek, többek között stroke, hipoxia, vérzés, tiltott kábítószer-használat, agydaganatok, fertőzés és különféle anyagcsere-rendellenességek.

egy eclampticus roham során a magzati szívfrekvencia általában 3-5 percig tartó bradycardiával reagál, amelyet reaktív tachycardia követ, csökkent variabilitással és alkalmi lassulásokkal. Bár aggasztó nézni, ezek a változások általában megszűnik a visszatérő anyai oxigénellátás és placenta perfúzió. Esetenként placenta leválás fordul elő az eclampticus rohammal összefüggésben, és ezekben az esetekben a magzati pulzusszám-rendellenességek nem oldódnak meg, ami azonnali szülést igényel.

van még a HELLP-szindróma, H-E-L-L-P

a HELLP-szindrómát a következők jellemzik:

• hemolízis (H)
• emelkedett májenzimek (EL)
• alacsony vérlemezkeszám)

ez a súlyos állapot súlyos preeklampsziával jár, és a kezelés hasonló…szállítás az anyai rohamok megelőzésével.

ezenkívül ezeknek a betegeknek vérlemezke-transzfúzióra lehet szükségük, különösen akkor, ha a vérlemezkeszám jóval 50 000 alatt van. Ennek ellenére a szivárgás gyakran folyamatos probléma, amíg a HELLP-szindróma fokozatosan lehűl.

a pre-eklampsziával ellentétben a HELLP-szindrómában szenvedő betegek továbbra is klinikai problémákat tapasztalhatnak napoktól hetekig vagy akár hónapokig.

ha a HELLP-szindróma enyhe, fokozatosan spontán feloldódhat, de a súlyosabb formák gyakran intenzív, hosszan tartó ellátást igényelnek a kedvező eredmény elérése érdekében.