Otolaryngology-ENT kutatás

a Choanalis atresia az orr hátsó részének veleszületett elzáródása (posterior choanae), amely megakadályozza az orr és a nasopharynx közötti kommunikációt. Az előfordulási gyakoriság 1 körül van minden 5000-7000 születésnél.1 a posterior choanae kanalizációjának kudarcából és a nasobuccalis és a buccopharyngealis membránok tartósságából származik. Ez a hátsó orrelzáródás újszülötteknél, ha egyoldalú, észrevétlen maradhat. Évekkel később a gyermek egyoldalú orrváladékkal vagy orr obstrukcióval járhat. Amikor az atresia kétoldalú, életveszélyes helyzetet mutat be, amelyet az élet első napjaiban kell kezelni.2 Ez azért van, mert az újszülöttek kötelező orrlégzők. A bilaterális choanalis atresia diagnosztizálása általában közvetlenül a születés után történik, mivel a cianózis nyilvánvaló. A sírás megszakítja a cianózist. Ahogy az újszülött sír, a levegő átjut a tüdőbe, és javul az oxigéntelítettség. Amint abbahagyja a sírást, a cianózis visszatér. Ezt ciklikus cianózisnak nevezik, amely az újszülöttek orr obstrukciójára jellemző, elsősorban a choanalis atresia miatt. Egyéb okok talán az orr pyriform aperture stenosis, a középső orr stenosis, a szeptális eltérés vagy az orr tömege. Az Orrszívó katéterek hét centiméteres áthaladásának elmulasztása felveti a choanalis atresia gyanúját. A tükör ködképződése és a közelmúltban a naso-endoszkópia megerősíti a diagnózist. Az orrüreg CT-vizsgálata létfontosságú a felmerült szerkezeti rendellenesség azonosításában. Ezek a rendellenességek az atretikus lemez, amely lehet csontos vagy membrános és csontos, vastag vomer csont, a mediális ptyregoid lemezek ütközése és a keskeny orrüreg. A specifikus szerkezeti rendellenességek azonosítása segíthet a személyre szabott műtétben.

a beteg endotracheális intubációval vagy McGovern mellbimbóval történő stabilizálása után a száj nyitva tartása érdekében a műtétet sürgősen végzik az élet első hetében. Hagyományosan a choanal atresia javítását kezdetben vakon végezték, az orron keresztül szúrt dilatátorok segítségével. Emmert először 1854-ben írta le ezt a technikát. Húgycső hangok vagy Félelmeka dilatátorokon használták az atretikus lemez lyukasztására. A kiújulási arány magas volt, és több műtétet igényelt az átjárhatóság elérése érdekében. Ezenkívül az ilyen technika szövődményei veszélyesek voltak. A koponya alapjának sérülése potenciális cerebrospinális folyadékszivárgással vagy agyhártyagyulladással drasztikus újszülötteknél. Szintén hamis áthaladás a lágy szájpadba előfordulhat hamis benyomást keltve az atresia sikeres szúrásáról. Csontos atresia esetén ez a technika kupolás a kudarc miatt.

ezt követően a hatvanas években a transzpalatális megközelítéssel javították.1,2 ez a megközelítés magában foglalja a lágy szájpad bemetszését, hogy elérje a hátsó choanae-t. A nagyobb palatinus ereken alapuló nyálkahártya-köröket felemelik, hogy felfedjék a hátsó choanae-t. Az expozíció széles, és lehetővé teszi a fúrás atretikus lemez, vomer, és még a pterygoid lemezek. Ez a megközelítés sikeres volt, alacsonyabb ismétlődési arányt mutatott, de sajnos több komplikációval járt. Ennek a megközelítésnek a szövődményei közé tartozik a seb dehiscence, a fistula kialakulása, a velopharyngealis elégtelenség, valamint a palatális növekedés megszakítása. Ezek a megszakítások fogazási problémákhoz és kereszt-harapás deformitáshoz vezetnek a gyermekeknél. Bár az első próbálkozás sikerességi aránya magas volt, elérve a 84% – ot, a szövődmények szignifikánsan magasabbak voltak, mint a kontrollcsoportok.3 Ez a megközelítés történelmi jelentőségű, és manapság ritkán alkalmazzák.

az endoszkópos technikák megjelenésével a sebészek kis endoszkópokat használtak a hátsó choanae transznazális eléréséhez. Ez a “transznazális” megközelítés egyre népszerűbb lett, és szinte felváltotta a transzpalatális megközelítést.2,4 A choanalis atresia megismétlődése a transznazális megközelítés után gyakoribb (30-40%), mint a régi transzpalatális megközelítés, de kevesebb komplikáció miatt a sebészek ragaszkodtak a legkevésbé invazív technikához.Kimutatták, hogy a 4,5 kiújulás gyakoribb, ha az endoszkópos eljárást újszülöttkorban végezték el (az élet első 30 napja). Úgy gondolják, hogy a kiújulás oka az újszülöttek fiatal kora és a lehetséges belső tényezők, amelyek a szűkülethez vezettek, elsősorban szerepet játszottak a restenosisban.1

úgy gondolom, hogy az újszülöttkori kiújulás az atretikus lemez (szűkület) nehéz hozzáférésének és hiányos eltávolításának köszönhető, nem pedig a gyermekek fiatal korának, ellentétben a jelenlegi hittel.1,7 ezenkívül az újszülötteknek kis orrjárataik vannak, és a transznazális megközelítés nehéz lehet, különösen akkor, ha endoszkópos borotva vagy laterális pterygoid lemezek fúrása szükséges. A kapcsolódó orr rendellenességek, például a középső orrszűkület még nehezebbé teszik a transznazális megközelítést. A transznazális megközelítés számos módosítását alkalmazták a siker arányának javítására, beleértve a csappantyú technikákat, valamint az orrstentek használatát vagy használatát.4,8 mások a vomer rutinszerű reszekcióját javasolták az eljárás részeként.7 a transznazális megközelítésnek a sikerességi arány javítására irányuló módosításai azt sugallják, hogy ez nem a tökéletes megközelítés.

találmányi ötlet

ezért bemutatok egy új” transzorális ” megközelítést, amely elegendő hozzáférést biztosít a hátsó choanae-hoz, kevesebb traumával az újszülött orrüregében (1.ábra). A nasopharynx transzorális nézete nem új. A sebészek 120 fokos szögű távcsövet használtak a transznazális punkció helyes elhelyezésének biztosítására a transznazális megközelítés során. Mégis, a choanal atresia transzorálisan történő javítását soha nem írták le. A javasolt ötlet az, hogy a teljes choanal atresia javítást transzorális úton hajtsák végre. Ehhez speciálisan tervezett ívelt eszközökre van szükség a choanalis atresia eléréséhez, de az orroldal helyett a nasopharyngealis oldalról.

az eljárás leírása

az endotracheális intubálás után egy Dingman szájhegesztő övvisszahúzót helyeznek be a nyelv visszahúzására. 120 fokos szögű távcsövet helyeznek a lágy szájpad mögött az orrnyálkahártyába, hogy megjelenítsék a hátsó choanae-t. Egy ívelt fúró van behelyezve transzorálisan (1.ábra). Közvetlen látás esetén az atretikus lemez fúrását a vomerből végezzük mediálisan (hátsó orrszeptum) oldalirányú pterygoid lemezig. Ügyelni kell arra, hogy ne fúrjon mélyen az orrüregbe, hogy elkerülje az alsó turbina hátsó végének sérülését. Ez a megközelítés rendkívül hasznos lehet a megvastagodott vomer csontban, ahol a méret csökkentése elengedhetetlen.

1. ábra a choanalis atresia helyreállításának transzorális megközelítésének diagrammatikus perspektívája.

a találmány előnyei

1. Közvetlen hozzáférés a szűkület területéhez
2. jobb és szélesebb tér a kisgyermekeknél a keskeny orrjáratok helyett
3. csökkenti az intranazális traumát és az azt követő szűkülést
4. lehetővé teszi a patológia jobb reszekcióját (atretikus lemez és kiszélesített vomer)
5. csökkenti a többszörös revíziós műtétek szükségességét

szabadalmi nyilvántartás

a “choanal atresia transzorális javítása” című szabadalmat november 29-én adták ki 2016 az Egyesült Államok szabadalmi hivatalától (USA 9,504,454 B2). Jelenleg azon eszközök kidolgozásán dolgozunk, amelyek segítenek az általunk javasolt új műtéti megközelítés végrehajtásában.