Pediatric Hydrocele és Hernia Surgery Treatment & Management

bár sérv és hydrocele hasonlóak, a természetes történetek különböznek. Spontán lezárás nem fordul elő frank sérvekben, és a bebörtönzés kockázata jelentős. Különösen a korai gyermekeknél magas a bebörtönzés kockázata. A koraszülött csecsemők sérvének 60% – a a születést követő első 6 hónapban bebörtönzik; ezért ezekben a csecsemőkben a sérveket a lehető leghamarabb ki kell javítani. Ezen okok miatt a sebészeti javítás általánosan elfogadott, mint a gyermekek és felnőttek inguinalis sérvének megfelelő kezelése.

a csecsemők sérvétől eltérően az újszülöttek sok hidrocele a PPV spontán bezárása miatt oldódik meg a születés után. A maradék noncommunicating hydrocele nem viasz és fogy a kötet, és nincs selyem kesztyű jele van jelen. A hidrocellában lévő folyadék általában újra felszívódik, mielőtt a csecsemő eléri az 1 éves kort. Ezen tények miatt a megfigyelés gyakran megfelelő a csecsemők hidrocelláira.

a következők jelzik a hidrocele javítását:

• a 2 éves kor szerinti megoldódás elmulasztása-Kurobe et al. tanulmánya megállapította, hogy a tünetmentes hidrocele 2 évnél idősebb betegek egyharmada spontán felbontást tapasztalt ; a szerzők ennek megfelelően a konzervatív kezelés kezdeti időszakát javasolták a műtét előtt tünetmentes hydrocele-ben szenvedő gyermekeknél, evan 2 éves kor után
• folyamatos kellemetlenség
• bővítés vagy gyantázás és a térfogat csökkenése
• csúnya megjelenés
• másodlagos fertőzés (nagyon ritka)

a sérv vagy a hidrocele szakaszosan kinyúlhat. Nem ritkán a szülők vagy az alapellátó orvos észreveszi a gyermek ágyékának kidudorodását. Gyakran ez a dudor nem reprodukálható konzultáció során, de a spermatikus zsinórszerkezetek megvastagodása ugyanazon az oldalon, amelynek kórtörténetében dudor vagy “selyemkesztyű” jel szerepel, PPV-re utal. Egy ilyen helyzet elegendő jelzés a lágyékkutatáshoz. A terület fényképe, amikor a dudor jelen van, segíthet tisztázni a diagnózist.

a műtét időzítésére a következő konkrét megfontolások vonatkoznak:

• ha a bebörtönzött sérv nem csökkenthető, vagy a jelek arra utalnak, hogy a sérv megfojtódik, ütemezze a műtétet sürgősségi alapon
• teljes idejű csecsemőknél, akiknek kórtörténetében nincs bebörtönzés, ütemezze a műtétet a lehető leghamarabb járóbeteg alapon
• koraszülött újszülött intenzív osztály (NICU) csecsemők súlya 1800-2000 g, ütemezze a műtétet a kórházi elbocsátás előtt
• a korábban koraszülöttek fiatalabb, mint 60 hetes postconceptual kor, menetrend műtét a lehető leghamarabb 24 órás posztoperatív monitorozás apnoe és egyéb érzéstelenítéssel kapcsolatos szövődmények esetén

operatív részletek

vizsgálja meg a gyermeket, hogy megerősítse a herék jelenlétét. Készítsen egy kis inguinalis bemetszést.

lépjen be az inguinalis csatornába, és boncolja fel a processus vaginalis-t (PV), amely a hernia zsák vagy hidrocele zsák, mentes a vas deferensektől és az edényektől. Az optikai nagyítás előnyös, különösen koraszülötteknél és kisgyermekeknél.

ha a zsák tartalma (azaz hasi szervek, folyadék) normálisnak tűnik, csökkentse őket a hasba. Ha a zsák tartalma sérültnek tűnik, vagy nem csökkenthető, nyissa ki a zsákot és növelje a lágyékgyűrűt. Az ischaemiás bél javulást mutathat az érrendszerben. A nekrotikus tartalmat reszektálni kell. Ligáljuk a zsákot a belső gyűrűnél vagy felett.

ha a sérülés a herét érinti, akkor a herét a bemetszésbe szállítják, és a zsák disztális végét kivágják vagy elfordítják a herék körül (Palackműtét). Ezeket az eljárásokat javasoljuk elkerülni a posztoperatív nem kommunikáló hidrocele későbbi kialakulását.

helyezze át a herét a herezacskóban. Ha a herék nem maradnak a herezacskó alján, kriptorchidizmus jelen lehet, és orchiopexiát kell végezni abban az időben.

ellenőrizze a belső gyűrűt annak biztosítására, hogy a hasi tartalom teljesen csökkenjen. Erősítse meg a belső gyűrűt, ha kinyitotta, vagy ha nagyobbnak tűnik, mint a normál kaliber.

helyi érzéstelenítés beadható szubkután, vagy inguinalis idegblokk végezhető. Varrni a fasciális rétegek és a bőr zárt.

az inguinalis sérvekkel végzett kontralaterális feltárást a jelzett módon végezzük. Amikor lágyéksérv van jelen, néhány urológus és sebész kontralaterális ágyékfeltárást végez. Ennek célja egy okkult PPV (az esetek 5% – a) kimutatása, amely az ellenkező oldalon sérvhez vezethet (metakronos kontralaterális sérv.)

a Goldstein-teszt felhasználható annak meghatározására, hogy mikor kell kontralaterális feltárást végezni, de ez nem biztos, hogy meggyőző. Ebben a vizsgálatban a hasat levegővel vagy gázzal fújják be a sérvzsákon keresztül, amelyet a műtét során kinyitnak. A szemközti ágyékban lévő Crepitus pozitív teszteredmény, amely kontralaterális PPV-re utal, és kontralaterális feltárást indokol. Alternatív megoldásként laparoszkóp használható okkult ellenoldali PPV kimutatására.

a laparoszkópia szerepe

a laparoszkópiának fejlődő szerepe van a hydrocele és a hernia műtétekben. A feltáró laparoszkópiát külön bemetszéssel lehet elvégezni a köldöknél vagy a sérvzsákon keresztül, miután kinyitották. Ez lehetővé teszi az ellenoldali inguinalis gyűrű ellenőrzését és az átjárhatóság értékelését. Ezután szükség szerint további eljárásokat lehet végrehajtani.

a laparoszkópos sérvjavítást nem végezték olyan gyakran gyermekeknél, mint felnőtteknél. Számos európai központ alkalmazott olyan technikát, amelyben a sérvzsákot nem kivágják, hanem egyszerűen varrattal lezárják a nyaknál. A Mesh-t nem alkalmazták olyan gyakran gyermekeknél, mint felnőtteknél. A kezdeti eredmények kedvezőek voltak, bár az ismétlődési arány magasabb volt, mint a nyílt javításnál.

a sorozat Kaya et al Németországból számolt be kedvező eredményeket a laparoszkópos megközelítés képest csökkentése és javítása bebörtönzött lágyéksérv gyermekeknél. A szerzők nem számoltak be szövődményekről és ismétlődésekről, azonban a nyomon követés részleteit és hosszát nem határozták meg egyértelműen.

a japán Saka et al tanulmánya, amely összehasonlította a laparoszkópos extraperitoneális záródást a hagyományos nyílt javítással, megállapította, hogy a laparoszkópos technika biztonságos és hatékony volt a gyermekek inguinalis herniái és hidrocellái esetében, kortól, nemtől vagy bebörtönzéstől függetlenül, és azt javasolta, hogy ez a megközelítés csökkentheti a metakronos kontralaterális herniák előfordulását.

15 publikált tanulmány (N = 2920) szisztematikus áttekintésében a laparoszkópos gyermekgyógyászati hidrocele-javításról Jin et al megállapította, hogy ez az eljárás biztonságosnak és hatékonynak tűnik. A legtöbb vizsgálat extraperitoneális megközelítést alkalmazott; csak néhány alkalmazott intraperitoneális megközelítést. A hidrocele zsákot egyedül hagyták 10 a vizsgálatok közül csak ötben reszektálták vagy transzektálták. A nem felszívódó varratokat gyakrabban használták a hidrocele zsák ligálására, mint az abszorbeálható anyagokat. Az operatív szövődmények ritkák voltak, és nem befolyásolták szignifikánsan a hydrocele altípus, a műtéti megközelítés, a varratanyag vagy a hydrocele zsák kezelése.

Kantor és munkatársai a gyermekek laparoszkópos és nyílt inguinalis javításának szisztematikus áttekintése és metaanalízise nem talált különbséget a két megközelítés között a kiújulási arány, a műtéti idő és a kórházi kezelés hossza tekintetében; a laparoszkópos javítás azonban a sebfertőzés nagyobb kockázatával és a növekvő herék alacsonyabb kockázatával társult. A laparoszkópos megközelítés lehetőséget adott a sebésznek arra is, hogy szükség esetén feltárja és javítsa az ellenoldali oldalt.

egyportos laparoszkópos megközelítéseket fejlesztettek ki, amelyek mind hatékonynak, mind biztonságosnak tűnnek.

a perkután belső gyűrűs varrás (PIRS) technika biztonságosnak és hatékonynak tűnik a gyermekgyógyászati inguinalis sérv laparoszkópos javításában. Különösen hasznos lehet a lányoknál, akiknek nincs spermatikus zsinórja és más struktúrái, amelyek komplikációkhoz vezethetnek ezzel a megközelítéssel a fiúknál.