54 éves nő Klitoromegáliával | Jiotower

a szerző vitája

ez az eset valószínűleg szenvedélyes vitát váltana ki az urológusok, az akadémikusok és a nem akadémikusok körében egyaránt, mindegyik bizonyos felsőbbrendűsége a preferált menedzsment választása. Továbbá, a konszenzus hiánya ellenére a fenti forgatókönyv évente több mint 30 000 férfit érint,1 mindegyik választási lehetőségekkel, véleményekkel és ellentmondásos tanácsokkal szembesül.

a szérum PSA-szintnek gyorsan kimutathatatlanná kell válnia, és a műtét után is így kell maradnia. A “kimutathatatlan” szintet meghatározó tényleges szintet valószínűleg befolyásolja mind az alkalmazott prosztatektómia technikája, mind maga a vizsgálat. Mivel a klinikai laboratóriumokban alkalmazott PSA-vizsgálatok minősége az évek során javult, a műtét utáni kimutathatatlan PSA-t jelző szint folyamatosan csökkent kevesebb, mint 0,4-ről kevesebb, mint 0,2-ről kevesebb, mint 0,1 ng/mL-re, ezt a szintet sok tudományos központ általában használja a kimutathatatlan PSA jelzésére műtét után.

a Baylor prosztata központban (BPC) a harmadik generációs Immulite PSA vizsgálatot (DPC) rutinszerűen használjuk műtét után több mint 4 éve. A BPC-n műtéten átesett betegek körében a túlnyomó többség 0,03 ng/mL alatti PSA-szintet ér el a műtéttől számított 6 héten belül. A PSA-szintek ingadozhatnak a látogatástól a látogatásig ez alatt a 0,03 ng/mL vágási pont alatt, de a betegek többsége, akiknek PSA-szintje meghaladja a 0-ot.03 ng / mL vagy a 6 hetes látogatás során, vagy az azt követő bármely ponton a PSA-szint kérlelhetetlen emelkedését tapasztalja, bár gyakran változó sebességgel, amint azt ez a beteg bizonyítja.

mások is bizonyították az ultraszenzitív PSA (uPSA) értékek mérésének hasznosságát férfiaknál radikális prosztatektómia után.2 Yu és kollégái3 kimutatták, hogy az emelkedő uPSA a 0,001-0,1 ng/mL tartományban korrelált a rosszabb prognózishoz kapcsolódó tényezőkkel, mint például a magasabb Gleason fokozat, pozitív margók, szeminárium vezikulum invázió és emelkedett preoperatív PSA szint. Egy külön tanulmányban Yu és kollégái4 kimutatták, hogy az uPSA szint megduplázódási idejének alkalmazása a 0,1 ng/mL alatti tartományban korábban radikális prosztatektómia után relapszust észlelt. Haese és kollégái5 szintén kimutatták a kiújulás korábbi kimutatását, közel 300 napos előnyt teremtve a hagyományos PSA-vizsgálatokkal szemben az uPSA-vizsgálatok alkalmazásával.

azonban a kimutathatatlan PSA határértékének csökkentése ultraszenzitív 0 szintre.03 ng / mL anélkül, hogy először analóg validációt végezne más központokban, jelentős számú beteghez vezethet prosztatarák kiújulása hamis diagnózist kap a kiújulásról. Például egy másik intézmény közelmúltbeli jelentése kimutatta, hogy a radikális prosztatektómia után 0,4 ng/mL-nél kisebb PSA-emelkedés társul a későbbi stabil, nem progresszív betegséggel a betegek akár 50% – ánál.6

mi az az előnye, hogy a műtét után a PSA emelkedését a betegség korai szakaszában észleljük? Az okok egyre meggyőzőbbek, mivel a műtét utáni növekvő PSA természettörténetének ismerete és a megmentési sugárterápiára adott választ meghatározó tényezők egyre világosabbá válnak. Becslések szerint a radikális prosztatektómia után biokémiai kudarcban szenvedő férfiak 65% – ának csontmetasztázisai lesznek 10 éven belül a mentési terápia hiányában.7 ezenkívül számos tanulmány kimutatta, hogy a magas előkezelés a PSA szint negatívan befolyásolja a mentési sugárterápia hatékonyságát. Jobb eredmények a mentési sugárterápiával akkor fordulnak elő, ha a biokémiai kiújulás legkorábbi bizonyítékaként adják be.

a biokémiai kiújulás megállapítása után a PSA megduplázódási idő (PSADT) kiszámítása segíthet a visszatérő prosztatarák kezelésében. A rövidebb PSADT a gyorsan agresszív betegség kiújulásának baljós jele, amely nagyobb valószínűséggel vezet távoli áttétekhez és prosztatarák miatti halálhoz. D ‘ Amico és kollégái8 kimutatták, hogy a kezelés utáni PSADT szignifikánsan összefügg a prosztatarák-specifikus mortalitással (P > .001) egy tanulmányban, amelyben több mint 8000 férfi vesz részt radikális prosztatektómiában vagy prosztatarák sugárterápiájában. Pontosabban, a kezelés utáni PSADT kevesebb, mint 3 hónap, valamint a kezelés utáni PSADT tényleges értéke, amikor 3 hónap vagy annál hosszabb volt, a prosztatarák-specifikus halálozás helyettesítő végpontjainak bizonyultak műtét vagy sugárterápia után.

betegünk prosztatektómia utáni PSA-ja 0,034-ről 0-ra emelkedik.A 068 ng / mL 5 hónapos intervallum alatt fordult elő, amelynek során a PSADT-t 4,63 hónapra számították. Ennek az agresszív tulajdonságnak a ellenére egy hagyományos vizsgálat, amelynek alsó kimutatási határa 0,1 ng / mL, a PSA “kimutathatatlan” szintjét eredményezte volna.

érdekes módon a rövid időkeret kimutatható PSA-szintig a negatív műtéti margók beállítása hagyományosan metasztatikus betegséggel társult, nem pedig helyi megismétlődéssel. Ezt szem előtt tartva, vezetőségünk gyakran a hormonális terápiát alkalmazó szisztémás megközelítésre összpontosított. Partin és kollégái9 azt találták, hogy a metasztatikus betegségben szenvedő betegek 65% – ánál a műtét után 12 hónapon belül PSA kiújult. Azoknál a betegeknél, akiknél helyi, biopszia által igazolt kiújulás volt, és a csontszkennelés során nem volt metasztázisra utaló jel, általában 1 év után volt kiújulás. Ebben a vizsgálatban azonban nem alkalmaztak ultraszenzitív vizsgálatokat, és nem világos, hogy ugyanazok az eredmények vonatkoznának-e az uPSA-szint emelkedésének kimutatására.

úgy tűnik, hogy ebben a környezetben kevés vagy egyáltalán nincs értéke a további képalkotó vizsgálatoknak, mivel a visszatérő vagy tartós betegség feltételezett mennyisége túl alacsony és ezen módok érzékenysége alatt van. Raj és kollégái10 azt vizsgálták, hogy a ProstaScint képes–e kimutatni a biokémiailag visszatérő prosztata karcinómát alacsony szérum PSA szinttel (átlag, 1,1 ng/mL; tartomány, 0,1-4 ng/mL). A betegek közel 75% – a bizonyította az antitest felvételét. A felvételben szenvedők csaknem egyharmada csak a prosztata fossa-ban ismétlődött meg. Azoknál a betegeknél, akiknél a radikális prosztatektómiát követő 1 éven belül kiújult, szignifikánsan alacsonyabb volt a ProstaScint antitest helyi felvételének aránya, ami arra utal, hogy a korai kiújulás nagyobb valószínűséggel metasztatikus.

a Prostascintnek azonban vannak bizonyos korlátai. A beolvasások értelmezése nagymértékben operátorfüggő. A jelenleg alkalmazott monoklonális antitest specifikus az intracelluláris prosztata-specifikus membrán antigénre (PSMA) a prosztatarák sejtjeiben, csökkentve annak hatékonyságát. Kutatások kimutatták, hogy a ProstaScint szkennelés képek elsősorban haldokló sejtek, amely lehetővé teszi az intracelluláris hozzáférést a képalkotó antitest.11 más kutató megkérdőjelezte a ProstaScint hasznosságát. Például Ponsky és kollégái12 megvizsgálták a ProstaScint azon képességét, hogy előre jelezze a metasztatikus nyirokcsomó-betegséget a műtét előtt, és magas álpozitív arányt és alacsony prediktív értéket találtak. Bár a PSMA antitest extracelluláris részére irányított kísérleti új képalkotó antitest legújabb adatai ígéretesnek tűnnek, ez a technika klinikailag még nem áll rendelkezésre.13

a tumor markerek, amelyek átalakítják a növekedési faktort (TGF-6) és az interleukin-6-oldható receptort (IL-6SR), a műtét előtt kapott vérben mérve, hasznosnak bizonyultak a radikális prosztatektómia utáni kiújulás kockázatának kiszámításában és a helyi vagy metasztatikus betegség megkülönböztetésében.14-16 az IL-6SR emelkedett szintjei összefüggésbe hozhatók a lokális tumor térfogatának és a Gleason-pontszámnak a növekedésével, míg a TGF-6 emelkedett szintjei invazív és metasztatikus betegséggel társultak. Ennek a betegnek emelkedett IL – 6SR szintje volt, de a műtét előtt alacsony TGF-ons szint, ami arra utal, hogy az uPSA szintjének emelkedése a műtét után tartós vagy visszatérő helyi betegség következménye lehet.

a legfrissebb adatok arra utalnak, hogy az ilyen betegek részesülhetnek a mentési sugárterápiában. Több mint 500, 5 akadémiai központban kezelésben részesülő beteg multicentrikus értékelése azonosította a mentésre adott válasz előrejelzőit sugárterápia. Például korai mentési sugárterápiában részesülő betegeknél (előkezelés PSA 6.0 ng/mL), a közepesen súlyos betegségben szenvedőknél és a gyors PSADT-nál a 4 éves progressziómentes valószínűség (PFPS) 64%, illetve 22% volt, ha a műtéti margók pozitívak, illetve negatívak voltak. A korai mentési sugárterápiában részesülő, pozitív margókkal rendelkező, magas fokú betegségben szenvedő betegek 4 éves PFP-je 81% volt, ha a PSADT 10 hónapnál nagyobb volt, és 37%, ha 10 hónap vagy annál kevesebb volt. Azoknál a betegeknél, akik késői mentési sugárterápiában részesültek (előkezelés PSA > 2, 0 ng/mL), a 4 éves PFP összességében 20% volt.17

egy nemrégiben benyújtott nyomon követési vizsgálatban egy nomogramot fejlesztettek ki a megmentési sugárterápiára adott tartós válasz előrejelzésére, amelyet belsőleg validáltak (nem publikált adatok). A nomogram alapján a jelenlegi betegnek azt mondták, hogy 40%-os biokémiai progressziómentes arányt és 5 éves metasztázismentes 85%-os túlélési arányt várhat. Miután megbeszélték ezt és más lehetőségeket a beteggel, beleértve az azonnali vagy késleltetett hormonterápiát, a beteg úgy döntött, hogy folytatja a helyi mentési sugárterápiát, amelyet az első műtét után 7 hónappal kezdeményeztek. UPSA-szintje 0,065 ng/mL-re csökkent, amikor a terápia befejezése után 2 hónappal mérték, legutóbbi uPSA-szintje pedig 0,072 ng/mL volt, 4 hónappal a sugárkezelés után.

a PSADT-t a külső sugár sugárzással végzett mentési kezelés után 15,81 hónapra számították, ami a prosztatarák progresszióját és a jövőbeni prosztatarák-specifikus morbiditást és mortalitást jelző fontos helyettesítő marker jelentős csökkenését jelzi. Bár a PSADT jelentős csökkenése a jövőbeni metasztázisok kialakulásának kockázatának csökkenését jelezheti, ez nem bizonyított, és továbbra is vizsgálati terület.

bemutatunk egy olyan beteget, akinek korai kiújulását ultrahangérzékeny vizsgálat segítségével észlelték. A már ebben az esetben észlelt ismétlődések, ilyen alacsony szérum PSA-szint mellett, nehéz elképzelni a helyi vagy metasztatikus betegség jelenlétét. Hagyományosan a korai kiújulásokat metasztatikusnak feltételezték, különösen negatív műtéti margók jelenlétében. A metasztatikus betegség kezelése azonban hormonterápia lenne, amely nem bizonyult gyógyíthatónak. A mentési sugárterápia lehetőséget nyújt a betegnek a betegség helyi ellenőrzésére. A legújabb kutatások azt mutatják, hogy a progresszív metasztatikus betegség kialakulására szánt betegek tartós választ érhetnek el a mentési sugárterápiára.