Szigmoid divertikulitist komplikáló colocutan fistula | Jiotower
3. Megbeszélés
a vastagbél divertikuláris betegsége gyakori klinikai entitás. Körülbelül 60% – át a lakosság a nyugati társadalmak 60 év feletti alakul diverticulosis a vastagbél.1 a divertikuláris betegség előfordulása az életkorral növekszik. Következésképpen, mivel egy adott társadalom népessége tovább öregszik, a kapcsolódó szövődmények általános kockázata tovább növekszik. Valójában a divertikulózisban szenvedő betegek 4-25% – ánál kórházi kezelést igénylő szövődmény alakul ki, ezek 30-50% – a műtéti beavatkozást igényel.2
a divertikuláris betegség kialakulása két szakaszra osztható: i.divertikuláris képződés és ii. divertikulitisz pericolitisszel (mikroabszcesszió), pericoliás flegmonnal vagy tályoggal, intraabdominális vagy kismedencei tályoggal, bélelzáródáshoz vagy bakterémiához és szeptikémiához vezető perforációval.2 ezenkívül a divertikuláris flegmon vagy tályog szomszédos szervbe történő kiterjesztése vagy szakadása fistulákat eredményezhet, leggyakrabban kolovezikálisakat. A diverticulitisből származó egyéb nem gyakori fistulákat is azonosítottak, mint pl. kolouterin, colosalpingealis, coloseminalis és ureterocolic.3
a jelenlegi osztályozási rendszerek megkülönböztetik a divertikuláris betegség klinikai stádiumait. A Hinchey osztályozást, amelyet a perforált divertikuláris betegség stádiumainak leírására használnak, sok szerző használta. A Hensen és a Stock által végzett klinikai osztályozás valószínűleg még megfelelőbb, a betegség nyugalmi és akut stádiumainak leírása miatt. Ebben a rendszerben a fistulaképződéssel járó divertikulitist a IIb csoportba sorolják.4
a Colocutan fistulák az esetek körülbelül 1% – ában fordulnak elő,1,2 és ezek többsége szinte kizárólag a divericulitis korábbi bél reszekciójának szövődményeként jelentkezik.5 a fistulizáció előfordulása magasabb azoknál a betegeknél, akiknél akut perforáció vagy tályog jelenlétében műtétet végeznek. Ilyen esetekben a colocutan fistula együtt létezhet egy colovaginalis vagy colovesicalis fistulával.5 disztális obstrukció a sigmoid gyulladásos szűkületének vagy egy korábbi keskeny kaliberű anasztomózisnak köszönhetően a sigmoid felelős a tartós fistulákért.5 a diverticulitis visszatérő támadása intraabdominális adhéziókat hoz létre, amelyek hajlamosak a fistula kialakulására.1 ezenkívül a colocutan fistulák a divertikuláris tályogok perkután elvezetésének következményei lehetnek későbbi reszekció nélkül.6 a spontán kolokután fistulák azonban, mint a jelenlegi ESET, nagyon ritkák.
a számítógépes tomográfiával vezérelt vízelvezetés a kezdeti választás kezelése spontán vagy posztoperatív intraabdominális tályogban szenvedő betegeknél.6 Ez elhalaszthatja a korai posztoperatív újbóli beavatkozást. Ha a vízelvezetés után fistula alakul ki, amint az esetünkben történt, a végleges eljárást néhány hétre el lehet halasztani, a lefolyó a tályogüregben marad.6 A teljes parenterális táplálás nagy teljesítményű fistulákban adható a kibocsátás csökkentése és a táplálkozási állapot fenntartása érdekében.
a tályog kialakulását követő korai időszakban a műtétet csak vérzés, gangréna vagy peritonitis esetén hajtják végre, és ebben az esetben a szepszis és a proximális sztóma kialakulásának ellenőrzésére kell korlátozni. A végleges műtét általában több hétig vagy hónapig késik, amíg a fiziológiai hiány helyre nem áll, és az intraabdominális állapot javul.4 A sikeres műtét magában foglalja az enterocutan fistula és a kapcsolódó beteg bél reszekcióját gyulladástól és ödémától mentes területre. Az egyfokozatú bél és fistula reszekció a legtöbb betegnél megvalósítható.2,3 ezenkívül az anasztomózisnak távol kell lennie a fistula helyétől és a tályogüregtől. Egy ilyen megközelítés után általában sikeres fistula lezárást kapunk.Az American Society of Colon and Rectal Surgeons által kiadott 6 irányelv most az elektív colectomiát javasolja az akut diverticulitis egyetlen támadása vagy a bonyolult diverticulitis nem operatív kezelése után.7 korábban választható reszekciót javasoltak két komplikáció nélküli diverticulitis epizód után. Ez olyan korábbi adatokon alapult, amelyek arra utalnak, hogy a visszatérő rohamok kevésbé reagáltak a nem operatív terápiára.8 a legújabb tanulmányok azonban nem találtak bizonyítékot arra, hogy a későbbi szövődménymentes rohamokkal rendelkező betegek kevésbé reagálnak a nem operatív terápiára.9 ez csökkentette a rutin választható reszekció támogatását. Az intenzív ellátás, az antibiotikumok és a CT-vezérelt vízelvezető eljárások alkalmazása az utóbbi években a legtöbb beteg sikeres kezelését eredményezheti. A divertikuláris betegség természettörténetéről szóló 10 tanulmány áttekintésében Janes et al. arra a következtetésre jutott, hogy a visszafogadás valószínűsége minden további roham esetén csökken, és hogy korlátozott bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a betegek nagyobb valószínűséggel szenvednek szövődményeket.10 a divertikulitisz epizódjából való felépülés után a sürgős Hartmann-eljárást igénylő egyén kockázata 1 A 2000 betegév utánkövetés.10 a legújabb bizonyítékok azt is kimutatták, hogy a profilaktikus reszekció kevés előnnyel jár a későbbi szövődmények megelőzésében.10 az elmúlt néhány évben intézményünkben nem követjük a diverticulitis két epizódjának régi “dogmáját”, amely szükséges a választható sigmoidectomia elvégzéséhez, és a műtéti kezelésre vonatkozó döntés egyénre szabott. Most van egy tendencia a nem műtéti kezelés felé.
ugyanakkor, különösen az elmúlt évtizedben, a laparoszkópos sigmoidectomia tendenciája van mind a nem komplikált, mind a bonyolult diverticulitis kezelésére. Az irodalomban számos jelentés írja le a laparoszkópos colectomiák sorozatát. Ezen vizsgálatok többsége általában kizárta a bonyolult eseteket, például a tályogot vagy a fistulát. Manapság a divertikuláris betegség laparoszkópos műtétje biztonságos, megvalósítható és hatékony, de a bonyolult esetekre vonatkozó adatok az angol nyelvű irodalomban kicsiek, és minden bizonnyal a műtét ezekben az esetekben tapasztaltabb kezeket igényel.11 A laparoszkópos colectomia felváltotta a nyílt reszekciót, mint a visszatérő és komplikált diverticulitis standard műtétét számos intézményben.11 intézményünkben nem kezdtünk el laparoszkópos sigmoidectomiát végezni diverticulitisben és fistulában szenvedő betegeknél, ezért az ilyen esetek tapasztalatlansága és a beteg időigényes műtétre való vonakodása miatt a nyitott megközelítést választottuk. Esetünk egy spontán colocutan fistulát jelent,amely nagyon ritka esemény a számítógépes tomográfia-a sigmoid diverticulitis okozta szubkután-perikolikus tályog elvezetése után. A sebészeti beavatkozás magában foglalta a beteg sigmoid vastagbél kivágását, a tályog elvezetését és a fistuláris traktus kivágását, és felajánlotta a beteg gyógyítását.
