Esettanulmány: vastagbél epekő ileus: a rolling stones | Jiotower

Vita

a GSI szokatlan entitás, amely az összes epeköves beteg 0,3–0,5% – ában fordul elő3, és az összes bélelzáródás 1-4% – áért felelős.1 az epekő vastagbél-ütközése még ritkább, és az összes GSI-esetnek csak 4% – ában fordul elő.2. az ütközés leggyakoribb helye a terminális ileum és az ileocaecalis szelep a luminalis szűkület miatt ezen a helyen.2 epekő, amely elzárja a vastagbélt, általában a sigmoid vastagbél szintjén történik, leggyakrabban kóros szűkület, például diverticulitis miatt.4

epeúti-enterális fisztulák gyulladás esetén fordulnak elő, általában az akut kolecisztitisz epizódja, és az epehólyag és a bél közeli része közötti adhézió kialakulásának eredménye. A kövek nyomáshatást okoznak, és az epehólyag falán keresztül erodálódnak, belépve a tapadó gyomor-bél traktusba.56 míg a vastagbél és a gyomor fistuláit dokumentálták, a GSI legtöbb esetben a vékonybél és elsősorban a duodenum fistuláit érinti (az esetek 60% – ában).125 az epekőnek legalább 2-2, 5 cm átmérőjűnek kell lennie, hogy elzáródást okozzon.1278 a vastagbél GSI nagy része epegörcs-fistula jelenlétében fordul elő, és ritkán epegörcs-fistula, mint kolelit, amely szabadon halad át a terminális ileumon és az ileocaecalis szelepen, valószínűleg nem akadályozza a rectosigmoidot.9

a GSI bemutatása hajlamos a bélelzáródás tüneteire, beleértve a hasi fájdalmat és a puffadást, a hányást és a székrekedést, amely időszakosan uralkodik és előfordul, amikor az epekő a bél lumenén keresztül halad. Ez az úgynevezett bukdácsoló jelenség, amely gyakran késleltetett vagy elmulasztott diagnózishoz vezet.2 az epeutak betegségének korábbi epizódját az esetek kevesebb mint 50% – ában azonosítják, és a tünetek közvetlenül a diagnózis előtt atipikusak.1 A Klasszikus radiológiai triád által leírt Rigler et al10 pneumobilia, kitágult vékonybél és egy epekő általában található a jobb csípő fossa, látható sima film a has kevesebb, mint 50% – ában.11 a sima filmek és az ultrahang érzékenysége önmagában 40-70%, illetve 74%, és ez a két megközelítés kombinációjával 78-90% – ra nő.3 a has és a medence CT-je továbbra is arany standard, érzékenységi és specifitási arányuk 93%, illetve 100%.12 a radiológia ezen előrelépései ellenére a diagnózist gyakran az epekő felfedezéséről állapítják meg laparotomia során ismeretlen etiológiájú bélelzáródás esetén.

a GSI kezelése továbbra is ellentmondásos. A konzervatív megközelítést általában nem támogatják, mivel a kő spontán evakuálása ritka, és az esetek körülbelül 7% – ában fordul elő.8 mindazonáltal ésszerű lehet ilyen megközelítést alkalmazni, legalábbis kezdetben, ha az epekő CT-n 2 cm-nél kisebb.1213 a kő endoszkópos visszakeresését általában megkísérlik, de ritkán sikerül. Technikailag nehéz, mivel kevés különbség van a kő mérete és a lumen között, amelyen belül hatással van, így gyakorlatilag lehetetlen átjutni a kőn túli hatókörön, vagy sikeresen telepíteni egy kosarat.1415 a kő hordozásához elég nagy kosár megtalálása még egy akadály.16 esetünkben két különböző endoszkópiás kolonoszkópiás kísérlet nem tudta kivonni a követ. Az endoszkópia litotripsziával történő kombinációja több esetben sikeres volt. Bourke et al16 sikeresen töredezett a 2.8 cm-es kő 130 perc alatt elektrohidraulikus kőzúzással, és javasolja annak alkalmazását idős betegeknél, akik egyidejű betegség miatt alkalmatlanok lehetnek általános érzéstelenítésre. Tekintettel a kő méretére és az itt dokumentált terápia időtartamára, esetünkben ezt a kezelési módot nem folytattuk.

a műtét továbbra is a kezelés alapja. Vita merül fel a különböző megközelítések között, amelyek magukban foglalják az enterolithotomiát, a cholecystectomiát és a fistula javítását egylépcsős eljárásként vagy enterolithotomiát önmagában vagy intervallum nélkül cholecystectomia. 1001 eset áttekintése során Reisner et al2 16,9%-os halálozási arányról számolt be az egylépcsős eljárás esetében, szemben az enterolitotomia 11,7% – ával, csak marginális különbséggel a visszatérő GSI-ben; 5,3% versus 6%. Egy horvát sorozatban Doko et al17 61,1%-os, illetve 27,3%-os morbiditási arányt dokumentált az egylépcsős eljárás, illetve az enterolithotomia önmagában, az egylépcsős eljárás minimális 1,5% – kal magasabb halálozási rátával. Az általános vélemény az, hogy önmagában az enterolitotomia a választott kezelés, kivéve az akut kolecisztitisz, az epehólyag gangréna vagy azok számára, akik alacsony kockázatú műtéti jelöltek. A laparoszkópos asszisztált enterolithotomia kevesebb műtéti traumával, a kórházból történő korábbi mentesítéssel és a posztoperatív morbiditás és halálozási arány csökkenésével jár.1819 esetünkben, ha a fistulát intraoperatív módon azonosították volna, vagy ha a sigmoid vastagbél nem volt alkalmas laparoszkópos mozgósításra, valószínűleg nyílt megközelítést alkalmaztak volna. Sajnos, tekintettel annak ritka előfordulására, diagnosztikai nehézségeire és prevalenciájára az időseknél, ezért magasabb kockázatú betegcsoport, valószínűtlen, hogy randomizált vizsgálatot végezzenek a különböző műtéti megközelítések összehasonlítása.