Minimálisan invazív kolosztómiás revízió a nagy Stomalis prolapsus Palliációjához és egy tapadó csúszó Perisztomális sérv | Jiotower

a vastagbélrák miatt műtéten átesett betegek tizenöt százaléka palliációt igényel az obstrukció vagy perforáció miatt, ami általában széklet-elterelő hurokkal jár kolosztómia.1 A kolosztómiában szenvedő betegek esetében a perisztomális hernia jelentett kockázata 5-50%, a prolapsus pedig 2-22%.1 ezeknek a szövődményeknek a palliatív környezetben történő kezelésében figyelembe kell venni az előrehaladott metasztatikus betegségben szenvedő beteg várható élettartamának csökkenését, a morbid gyógyulás hatását a csökkent élettartam beállításában, valamint azt, hogy egy műtét milyen mértékben csökkentheti az amúgy is korlátozott életminőséget.2 az előrehaladott colorectalis rákban szenvedő betegek előrehaladott peritoneális betegségben, alultápláltságban, immunhiányos állapotban, krónikus fájdalomban és emelkedett hasi és/vagy portális nyomásban szenvednek, ezért fokozott a morbiditás, a kiújulás és a műtét utáni szövődmények kockázata. Ennek megfelelően a sztómás prolapsus és a perisztomális herniák kezelése ebben a betegpopulációban általában a palliatív orvosi tünetek kezelésére összpontosított, nem pedig műtétre, kivéve az elzáródás vagy a fojtogatás eseteit.1 Ez a jelentés egy olyan technikát ír le, amelyet a kolosztómia revíziójának elvégzésére használtunk minimálisan invazív megközelítés alkalmazásával egy nagy prolapsusú és egyidejűleg perisztomális sérvben szenvedő betegnél, amely beépítette a vékonybelet. Ez egy előrehaladott végbélrákban szenvedő beteg esetében történt, és jelentős tünetmentességet biztosított a laparotomia morbiditása nélkül.

a beteg egy 56 éves nő volt, akinek korábban egy elterelő hurok kolosztómiát végeztek palliatív eljárásként egy előrehaladott obstruktív és perforált adenokarcinóma esetén. A loop colostomia proximális végének 20 cm-es prolapsusán kívül peritoneális carcinomatosis volt, és a számítógépes tomográfia akkoriban tartós májáttéteket, gyanús tüdőcsomókat, pericardialis folyadékgyülemet és trombózist mutatott ki a portálon, a felső mesenterialis és lépvénákat varikákkal és ascitesekkel. A nagy sztómás prolapsus a jejunum hurokjának tapadó csúszó perisztomális sérvét tartalmazta, amely nem tűnt akadályosnak vagy megfojtottnak. Nem volt peritoneális jele a fizikális vizsgálatnak, és nem volt leukocytosis. Be kellett mennie a kórházba fájdalomcsillapítás céljából, és konzultáltak velünk a kolosztómia felülvizsgálatának megfontolása érdekében. Az előrehaladott betegsége és a nyílt műtét miatti morbiditás magas kockázata miatt minimálisan invazív megközelítést alkalmaztunk a tüneteinek enyhítésére.

az általános érzéstelenítés kiváltása után a prolapsed kolosztómiát előkészítették és letapogatták, és a disztális nyílást ideiglenesen egy futó selyemvarrattal bezárták, hogy korlátozzák a széklet szennyeződését az eljárás során. A hurok kolosztómiájának prolapsált végtagjának nyálkahártya felületét cautery segítségével bemetszettük, hogy a prolapsus tartalmát a herniated jejunal hurokkal ellentétes ponton tárjuk fel, amint az az ábrán látható 1. Ez a teljes vastagságú bemetszés a sérv tartalmának kitettségét jelentette laparotomia nélkül, beleértve a mesenteriát, a vastagbélfalakat, a vékonybelet és a ragasztószalagokat. Tompa és éles boncolást alkalmaztak az adhéziók biztonságos levételére és a vékonybél felszabadítására, amelyeket ezután könnyen csökkentettek ezzel a minimálisan invazív megközelítéssel.

a prolapsus tartalmának feltárásának sematikus bemutatása egy teljes vastagságú bemetszésen keresztül, amelyet a nyálkahártyában a sérv ellenoldalában végeznek a serosán keresztül.

a 63 nyolc tűző terhelésének használata.8 mm-es gia tűzőgép, a kolosztómiát az alábbiak szerint módosítottuk. A stomalis lumenhez való hozzáférés a prolapsed végtag korábban zárt nyílásán keresztül, miközben egyidejűleg megerősítette, hogy nincs sérv a prolapsusba a bemetszés közvetlen látással és tapintással történő expozícióján keresztül, a tűzőgépet hosszirányban lefelé haladták a prolapsed végtag hosszában az alap felé 2 cm-re a hasfal felett (ábra. 2). Ezután a kapcsokat keresztirányban lőtték ki a 2 cm-es alap szintjén a prolapsed stoma kerülete mentén, hogy fenntartsák az Alap új 2 cm-es magasságát a hasfal felett, miközben közvetlen látás alatt egyidejűleg megerősítik, hogy egyetlen szerkezet sem sérül meg. A kolosztómiát ezután a szokásos módon érlelték. A kettős csöves sztómia rózsaszínű volt, életképes, szabadalmaztatott és produktív elzáródás, prolapsus vagy sérv nélkül. A betegnek nem volt komplikált posztoperatív folyamata. A gyengítő hasi fájdalom tünetei jelentősen javultak. Öt napos profilaktikus antibiotikum kúra után elbocsátották, a műtét előtti étrend azonnali folytatásával, és ez magas betegelégedettséget ért el. A beteg öt hónappal később meghalt a rák progressziója következtében, prolapsus kiújulás nélkül.

a tűzőgépet a prolapsed végtagon, majd az alapon 2 cm-rel a hasfal felett alkalmaztuk a csökkent sérv tartalmának közvetlen megjelenítésével.

a terminális rákos betegeknél laparotomia nélküli palliáló kolosztómiás prolapsus szakirodalmi jelentései a prolapsed szegmens vak tűzését írják le.1-4 ezek a szerzők mind komplikáció nélküli palliációról számoltak be, de korlátozott volt a nyomon követés a betegségükben haldokló betegek következtében. Megközelítésünk teljes vastagságú nyálkahártyával egy szerosális metszésen keresztül, hogy a prolapsus tartalmának transzluminális expozícióját biztosítsuk a tűzés előtt a palliáció előnye a laparotomia morbiditása nélkül, de ezt nagyobb expozíció és kontroll biztosításával teszi meg, mint a vak tűzési módszerek.

meg kell jegyezni, hogy számos érdekes szempontot kell figyelembe venni. Az első az, hogy a posztoperatív antibiotikumok öt napja a fertőző szövődmények megelőzésére nyitva áll-e a csak a műtét előtti antimikrobiális profilaxis érvényes érvével. Másodszor, a pursestring varrat használata a székletszennyezés szabályozására4 hatékonyabb hozzáférést biztosít a lumenhez, mint az általunk leírt futó lezárás. Harmadszor, az a lehetséges kritika, miszerint ez a megközelítés valószínűleg magas megismétlődési arányt eredményez, ha a beteg elég hosszú ideig túlél, érvényes, mert nem javítjuk meg a hibát, bár minimális morbiditással enyhítette a beteg tüneteit. Bár fontolóra lehet venni a mesh alkalmazását a megismétlődés megelőzésére, úgy gondoljuk, hogy a fertőzés kockázata transzluminális megközelítés révén túl magas ebben a magas kockázatú betegpopulációban. Folyamatban vannak prospektív randomizált vizsgálatok, amelyek a biológiai háló szerepét vizsgálják a perisztomális herniák megelőzésében és kezelésében. Bár ez a minimálisan invazív megközelítés nem helyettesíti a laparotómiát gyógyító szándékkal kezelt betegeknél, szerepe van a tünetek enyhítésében.