Kolosztómia bezárása: hogyan lehet elkerülni a szövődményeket | Jiotower

Vita

a kolosztómia bezárása rutin eljárás, amelyet gyakran végeznek gyermekorvosok a világ minden tájáról. Ez egy választható eljárás, amelyről feltételezik, hogy könnyű, reprodukálható, minimális vagy semmilyen morbiditással. A szakirodalom azonban azt jelzi, hogy ez az eljárás továbbra is jelentős szövődmények forrása lehet, beleértve a halált is. Ezen tények, valamint a sorozatunkban tapasztalt nagyon jó eredmények miatt úgy döntöttünk, hogy megosztjuk a kolosztómiás záró eljárás során alkalmazott rutinunkat és műtéti technikánkat.

az összes rutinból és technikai lépésből, amelyet követünk, nem tudjuk, melyik alapvető, és melyik nem olyan létfontosságú. Csak azt tudjuk, hogy ezeknek a rutinoknak a követésével nem volt egyetlen sebfertőzés, tályog, hematoma, szeroma vagy a seb vagy az anasztomózis dehiscenciája.

a proximális sztóma öntözése a műtét előtti napon, valamint csak tiszta folyadékok szájon át történő beadása hozzájárulhat eredményeinkhez; néha a műtét során teljesen tiszta proximális sztómát találunk, míg máskor székletet találunk, de az eredmények mindkét esetben egyformán jók voltak.

az első néhány évben szájon át adtuk be az eritromicint betegeinknek, amint azt az irodalom a bélkészítmények kiegészítéseként írja le . Gyakori hányást váltott ki, ezért abbahagytuk a használatát.

valami hasonló történt a profilaktikus antibiotikumok alkalmazásával. Sorozatunk elején ampicillint, gentamicint és klindamicint adtunk be; ezt követően ampicillinre, gentamicinre és Flagylra váltottunk; és az utóbbi időben cefalosporint és Flagylt használunk. Mindezek a változások a kórházak fertőző betegségek osztályának ajánlásának eredményei voltak, ahol dolgoztunk. Ennek ellenére nem tapasztaltunk különbséget a fertőzési arányunkban.

másrészt úgy érezzük, hogy operatív rutinjaink nagyon fontosak az eredmények eléréséhez.

a bőrt betadinnal és alkohollal készítjük elő, és a proximális sztómát betadinnal impregnált gézzel csomagoljuk. Az operatív mezőt műanyag kendővel rögzítik. Ez az utolsó manőver, úgy gondoljuk, nagyon fontos. Lenyűgözött minket az operatív mező bruttó szennyeződésének nagy gyakorisága, amely akkor fordul elő, amikor az operatív területet körülvevő törölközők nincsenek rögzítve. Ezt többször láttuk, amikor mások által végzett műveleteket figyeltünk meg, vagy akár az üléseken bemutatott diákon. A bruttó szennyeződés könnyen látható; de ennek ellenére néhány sebész figyelmen kívül hagyja.

erősen javasoljuk a koagulációt a koaguláláshoz és a vágási áram vágásához, szükségtelennek tűnhet megemlíteni, de sok sebész mindig koagulációt vagy kevert áramot használ. Úgy gondoljuk, hogy ez túlzott égést okoz, amely a sérült szöveteket elhagyhatja, ami hozzájárul a baktériumok szaporodásához. Jelentős időt töltünk egy aprólékos szelektív hemosztázis elvégzésével, ami vérveszteségeket eredményez nehéz számszerűsíteni, mivel ezek minimálisak.

számos cikk jelzi, hogy az egyrétegű bél anasztomózis olyan jó, mint egy kétrétegű . Érdekes megfigyeléseket tettünk azonban: morbiditási és mortalitási találkozók során, amikor anasztomotikus szivárgásról vagy dehiscenciáról hallunk, amely egyrétegű bél anasztomózison átesett betegeknél fordult elő; gyakran a másodlagos művelet leírásakor kétrétegű anasztomózist alkalmaztak.

a peritoneális üreg, valamint a seb minden rétegének bőséges öntözése, úgy gondoljuk, szintén fontos.

az egyrétegű hasfalzárás futó varrattal divatos, gyors és egyszerű. Úgy érezzük azonban, hogy több fájdalmat okoz; kozmetikailag nem kívánatos, és hajlamosabb a kizsigerelésre. Ismét a morbiditás és a mortalitás ülésein, amikor a seb dehiscence van, úgy tűnik, hogy a másodlagos művelet során megszakított öltéseket használnak.

amellett, hogy a hasfal egyes rétegeit külön-külön lezárjuk, különös hangsúlyt fektetünk az összes tér eltörlésére; a Scarpa fasciát megszakított öltésekkel zárjuk le, és egy másik réteg varratot használunk a dermis számára, hogy csökkentsük a bőr szélei közötti feszültséget, lehetővé téve a biztonságosabb lezárást és a jobb kozmetikai heg elérését.

most meg vagyunk győződve arról, és egyetértünk másokkal abban, hogy a nasogastricus cső szükségtelen a legtöbb alkalommal, amikor tiszta műtétet végeztek minimális bélmanipulációval és vértelen mezővel .

az incisional hernia problémáját hónapokkal a műtét után észlelték, és a seb egyik rétegének bezárásának hiányát jelentették. Ez megelőzhető komplikáció, és megerősítette meggyőződésünket arról, hogy figyelni kell a művelet minden lépésére és részletére.

a legtöbb esetben, amikor bezárunk egy kolosztómiát, a proximális és a disztális bél közötti méretbeli eltérést találunk. Minél nagyobb az eltérés, annál technikailag igényesebb az eljárás. A legtöbb esetben end-to-end anasztomózist próbálunk végrehajtani, azonban ha a méretbeli eltérés nagyobb, mint 4: 1, akkor inkább egy end-to-side anasztomózist végzünk, amely ugyanolyan jól működik és technikailag könnyebb elvégezni (ábra. 6).

köztudott, hogy a méretbeli eltérés annál drámaibb, minél hosszabb a várakozási idő nyitott kolosztómiával. Néhány olyan beteget operáltunk, akiknek tíz éve nyílt kolosztómiája volt. A méretbeli eltérés az ilyen típusú esetekben akár 10:1 is lehet, a disztális mikrokolonnal. Az egyik ilyen esetben az anasztomózis működött, de hosszabb időbe telt, amíg kinyílt, mint általában.

újabban, amikor ilyen technikai kihívással szembesülünk, olyan technikát alkalmaztunk, amelyet hasznosnak találtunk vastagbél atresia esetén, amelyben a méretbeli eltérés drámai. A technika egy end-to-side anastomosis, valamint egy ablak típusú sztóma elvégzését jelenti, amely körülbelül 5-10 cm-re van az anastomosis közelében (ábra. 6). Az első néhány posztoperatív nap során az ablakon keresztül nagy székletkimenet látható; végül a kimenet csökken, és a széklet mennyisége áthalad a downstream bélen, amíg az ablak bezáródik, az anastomosis hatékony, és a mikrocolon nő.