Verseny az egészségügyben: Jó, Rossz vagy csúnya? | Jiotower

az egészségügyi ellátás megszervezése nagyon hosszú ideje vita tárgyát képezi. A vitának számos aspektusa van, de az egyik legintenzívebben vitatják a verseny megfelelő szerepét az egészségügyi piacokon. Az állítások a spektrum mindkét végén megfogalmazódnak: egyesek úgy látják, hogy a versenynek nincs helye a betegek védelmét célzó szolgáltatásokban1; mások pedig azt állítják, hogy a verseny a puffadt, nem hatékony szolgáltatások ellenszere, sőt “életeket ment.”2,3 figyelembe véve mind az országok között működő modellek sokféleségét, mind az olyan országokban bekövetkező rendszeres változásokat, ahol a versenyerő időnként támogatja, máskor pedig nem, talán meglepő, hogy úgy tűnik, hogy nem rendelkezünk elegendő bizonyítékkal a különböző gyakorlatok összehasonlításából a vita rendezéséhez. Legalább vannak 2 Ennek okai: első, a “verseny az egészségügyben” egy tág kifejezés, amely nem ragadja meg megfelelően a kifejezés sok változatát és jelentését; másodszor, még ha gondosan meg is határozzuk, a verseny hatásának értékelése korántsem egyszerű. Ezeket a pontokat alább tekintem.

egyszerű közgazdasági szempontból a versenypiac az, amelyben a vevők és az eladók cserekapcsolatban találkoznak, és ha ez egy “tökéletes” piac lenne, amely bizonyos jellemzőket mutat, az elmélet azt jósolja, hogy ez a lehető legjobb eredményeket nyújtja mind a vevők, mind az eladók számára. A valóságban még a verseny legélesebb támogatói sem valószínű, hogy azzal érvelnének, hogy az ilyen eredmények elérésének korlátozó feltételei az egészségügyi piacokon fennállnak, amelyeket súlyos hiányosságok vagy “kudarcok” jellemeznek (például a vásárlók képtelenek meghatározni a minőséget), és ezért régóta tart4, hogy az egészségügyi ellátást szinte mindenhol szabályozott piacok keretében nyújtják, amelyeket néha “kvázi piacoknak” neveznek.”Ezért a vita a verseny mértékéről, valamint a Szabályozás mértékéről szól (központi, szövetségi, regionális vagy helyi önkormányzatok részéről), amely a legjobb eredményeket fogja eredményezni, nem pedig a verseny versus A verseny hiánya között.

az érveket túl gyakran homályosítja el az a tendencia, hogy a versenyt egyenlővé teszik a magánszektorral/a privatizációval, valamint a verseny hiánya az állami szektorral. A dolgok még zavarosabbá válnak, ha az egészségügyi ellátás finanszírozását és szállítását nem veszik külön figyelembe. Számos módon elemezhető a verseny szerepe, de a finanszírozástól kezdve, míg számos rendszer rendelkezik nemzeti, helyi vagy közös Biztosító által biztosított biztosítással (egyfizetős rendszer), egyes egészségügyi rendszerek több és egymással versengő biztosítóval működnek, még akkor is, ha az ilyen biztosítás kötelező. Egyes esetekben, például Hollandiában és Svájcban, a tényleges verseny mértékét kormányzati szabályozás mérsékli; másokban pedig, bár több biztosító működik, az egyikhez való csatlakozás nem egyéni választás kérdése, hanem más tényezők, például a szakmai státusz határozza meg. Az Egyesült Államok figyelemre méltó a versenyképes biztosítási piac működtetése szempontjából (a Medicare-en és a Medicaid-en kívül), de van néhány más ország is, amely lehetővé teszi a biztosítók számára, hogy versenyezzenek a polgárok üzleti tevékenységéért, néhány országban több mint 5 lehetőség közül választhatnak a polgárok. Egyes országok (például Írország) több fizető rendszer felé haladhatnak.5 az alacsony és közepes jövedelmű országokban (LMIC) a finanszírozási oldalról folytatott vita inkább a pénzügyi védelem köré összpontosul, és az egyetemes lefedettség keresése során számos olyan formáció létezik, amely bizonyos fokig versenyt von maga után.6

a versenytárs biztosítók potenciális előnyei az egészségügyi piac legfontosabb jellemzőitől függenek, beleértve azt is, hogy a biztosítók milyen mértékben versenyeznek az ügyfelekért – ami elvileg csökkentheti a díjakat; és azt is, hogy milyen mértékben befolyásolhatják a piac kínálati oldalát, ami csökkentheti az árakat és javíthatja a minőséget, ha a piac szerkezete ösztönzi a szolgáltatókra nehezedő vevői nyomást. Azonban még a kevésbé szabályozott piacok között is van bizonyos fokú ellenőrzés és szabályozás (a) a felszámítható díj szintje (vagy az egyes csoportokra kivetett differenciált díjakat szabályozó tényezők); és (b) a juttatási csomag tartalma (általában a juttatások minimális halmaza) felett.7 a szabályozás célja a piaci hiányosság elleni védekezés, és a biztosítói piacon a hiányos információhoz, az erkölcsi kockázathoz és a kedvezőtlen kiválasztáshoz kapcsolódó tényezők különösen relevánsak.

az egészségügyi szolgáltatások nyújtásában zajló verseny az egész világon az egészségügyi rendszerek sokkal szélesebb körére vonatkozik, de nem mindig világos, hogy ez mit jelent. Először is, ez nem azonos a magánszektor ellátásával, mivel lehetővé teszi a versenyfeltételek megteremtését az állami szektor szolgáltatói között, ezért az angol Nemzeti Egészségügyi Szolgálat (NHS) létrehozta a “belső piacot”.8 az ilyen rendszerekben a verseny lehetséges előnyeinek egy része (pl. a költségekre és a minőségre való nagyobb összpontosítás) abból a tényből ered, hogy a szolgáltatók a vevők/biztosok szerződéseiért versenyeznek. Másodszor, a magántulajdonban lévő szolgáltatók állami finanszírozással működhetnek, és versenyezhetnek a köztulajdonban lévő szolgáltatókkal. Harmadszor, a verseny nem mindig pusztán áralapú; például a rögzített tarifák/árak bevezetése az NHS-ben továbbra is lehetővé tette a versenyt az ellátás nem áras szempontjai tekintetében, valamint nagyobb szerepet biztosított a fogyasztóknak a verseny ösztönzésében azáltal, hogy megválasztották, hogy melyik szolgáltatóhoz fordulnak bizonyos típusú ellátás esetén. Negyedszer, számos egészségügyi rendszer jellemzői gyakran gátolják a piaci verseny mértékét, azaz a szolgáltatók versenyeznek a betegekért; ehelyett gyakran inkább a piacért versengő szolgáltatókról van szó (vagy a piacok vitathatóvá tételéről), vagyis arról, hogy megpróbálják megnyerni a biztos üzletét, ahol megvalósítható, hogy csak egy vagy nagyon kevés szolgáltató működjön. Minden ilyen piacon létezik a szolgáltatók szabályozása valamilyen formában, és a szolgáltatók piacán különösen relevánsak a polgárok védelmével kapcsolatos kérdések (pl. az áremelkedés vagy a minőségmegtakarítás ellen), valamint a költséges többletkapacitás vagy az ellátás megkettőzése elleni védelem.

a versenyképes és nem versenyképes piacok közötti egyszerű dichotómia akadályozza a legtöbb egészségügyi rendszer valóságának árnyalatait, amelyek általában nem állnak e szélsőségek egyik végén sem. A versenypiacok összetettsége és sokfélesége lehet az egyik oka annak, hogy a hatásukra vonatkozó bizonyítékok, bár bőségesek, gyakran ellentmondásosak és nem általánosíthatók azon a konkrét kontextuson túl, amelyben az értékelés történt, megmagyarázva talán, hogy miért vannak ilyen eltérő nézetek a verseny szerepéről. Emellett a verseny hatásával kapcsolatos megbízható bizonyítékok összegyűjtését akadályozza, hogy a szakpolitikák végrehajtása során nincsenek megbízható értékelési keretek. Így az angol NHS-re vonatkozó bizonyítékok, amelyek különböző időpontokban főként a kínálati oldali verseny elemeit mutatták be, vegyesek, vitatottak és valószínűleg csak a hasonló egészségügyi rendszerekkel rendelkező országokban alkalmazhatók. Például a reformok későbbi szakaszaira (2000 után) vonatkozó bizonyítékok relevánsak azon piacok esetében, ahol az árakat a szabályozó hatóság határozza meg, és a fő hangsúly arra irányult, hogy a verseny ilyen körülmények között javította-e a minőséget. Az erős módszertani kialakítású tanulmányok azt mutatják, hogy a nagyobb versennyel rendelkező területeken kevesebb volt a miokardiális infarktus okozta halálozás, ezért a jobb minőség jeleként értelmezik őket.9,10 az abból az időszakból származó bizonyítékok áttekintése, amikor az NHS-ben mind az ár, mind a minőség verseny volt, azt sugallta, hogy jelentős bizonyítékok vannak arra, hogy vagy csekély hatással volt a minőségre, vagy akár azt is, hogy bár a megfigyelhető minőség olyan mutatókkal mérhető, mint a várakozási idő, a jobb, nem megfigyelhető intézkedések, például a kórházi halálozási arány, hátrányosan befolyásolták.11 az árversenyre vonatkozó bizonyítékok nagy része az Egyesült Államokból származik, és bár vannak olyan bizonyítékok, amelyek arra utalnak, hogy a minőség valóban szenvedhet egy ilyen rendszer alatt, ezért az a gyakran hangoztatott nézet, hogy a verseny “rossz”, a szakirodalom részletes áttekintése ismét meglehetősen vegyes képet mutat.12,13 az európai és az Egyesült Államokbeli versenyképes egészségügyi piacok tapasztalatai alapján különösen nehéz általánosítani az LMIC-re, éppen azért, mert a végrehajtás annyira specifikus az egészségügyi rendszerekre. Az LMIC-ben a vita egyébként gyakran a szolgáltatók magántulajdonának szerepére összpontosult, nem pedig önmagában a versenyre, mivel a magánellátás Afrika és Ázsia számos részén nagyon gyakori.14 a magánszolgáltatók és az állami szolgáltatók előnyeire vonatkozó bizonyítékok – a teljesítményt tükröző számos tényező tekintetében – meglehetősen vegyesek, és nem vonnak le határozott következtetéseket15, 16 ; és olyan bizonyítékokkal,amelyek arra utalnak, hogy az Lmic-ekben vannak olyan rendszerek előnyei és hátrányai, amelyek túlnyomórészt állami és magán rendszereket tartalmaznak.17 mindazonáltal, bár a magántulajdon gyakran együtt jár egy piaci alapú, versenyképesebb környezettel, nem azonos a versennyel, mivel az ilyen piacok erősen szabályozhatók. Különösen sok Lmic-ben a Szabályozás gyakran hiányos a gyakorlatban, és néhány kommentátor arra a következtetésre jutott, hogy sok olyan piaci hiányosság, amely korlátozhatja a verseny szerepét az egészségügyben – különösen a minőségi információk hiánya és a szükséges vezetői készségek hiánya – gyakran különösen nyilvánvaló az LMIC-ben.18 mások optimistábbak, és nagyobb potenciális szerepet látnak a piaci mechanizmusoknak a fejlett és feltörekvő gazdaságok hatékonyságának javításában, ideértve a biztosítók és a szolgáltatók közötti versenyt is.19

ez egy másik fontos kérdést vet fel a vitában, nevezetesen azt a mechanizmust, amellyel a verseny előnyökkel járhat az egészségügyi ellátás terén. A hangsúly nagy része arra a szerepre összpontosult, hogy a betegek dönthessenek arról, hogy hol részesülnek ellátásban, ezért az az érv, hogy ahol nem fizetnek közvetlen árat, ott reagálnak a kínált szolgáltatások nem ár szempontjaira vonatkozó jelzésekre, és ezért viselkedésük növelheti az Általános minőséget.20 Ez csak akkor alkalmazható, ha a betegek közvetlenül választják meg a szolgáltatót, és ha verseny van a piacon – például az NHS-rendszerben a választható ellátás. Bár egyesek azzal érveltek, hogy a szolgáltató által kínált ellátás egyik aspektusának minőségének javítása pozitív hatással lehet A Szolgáltató minőségére is,21 sőt, mások megvizsgálták a “menedzsment minőségének” a verseny nyomása miatt felmerülő javulását, amelyek potenciálisan hatással vannak az összes kórházi tevékenységre.22 egyébként a mechanizmus a betegek megbízottain (biztosok, biztosítók) keresztül működik, akik a nevükben gyakorolják a választási lehetőséget, és az üzleti tevékenységet (a piacon vagy a piacért) csak azokra irányítják, akik ár-érték arányú szolgáltatást nyújtanak (ahol az árak nincsenek rögzítve) és/vagy minőség tekintetében.

észrevehető, hogy a kínálati oldali egészségügyi versenyről szóló viták és bizonyítékok többsége a kórházi szektor körül forog.13 noha az ilyen ellátás nyilvánvalóan az egészségügyi ellátás egyik fő eleme, könnyen előfordulhat, hogy a versenypiacoknak leginkább megfelelő feltételek más ágazatokban, például a közösségi ellátásban gyakrabban fordulnak elő, ahol potenciálisan kevesebb aggodalom merül fel olyan kérdésekkel kapcsolatban, mint a méretgazdaságosság és a magas belépési költségek. Valójában ez rávilágít a verseny szerepének mérlegelésekor felmerülő kulcskérdésre – a vitának kevésbé arról kellene szólnia, hogy végtelenül megvitassuk-e, hogy “jó” vagy “rossz”, hanem inkább arról, hogy meghatározzuk azokat a körülményeket, amelyek között jól működhet, valamint a más összefüggésekben felmerülő akadályok természetét. A befolyásoló tényezők összetettek és változatosak, beleértve a keresleti Oldalhoz kapcsolódó kérdéseket, például azt, hogy a betegek hajlandóak-e utazni egy szolgáltatás igénybevétele érdekében; a szolgáltatásnyújtás költségeivel kapcsolatos technikai kérdések, mint például a méretgazdaságosság és a hatókör, valamint a tolerálható tartalékkapacitás mértéke; valamint az, hogy a szolgáltatásokkal és a minőséggel kapcsolatos információk (a betegek vagy ügynökeik) könnyen hozzáférhetők és értelmezhetők. Egyes kutatások egy “verseny megvalósíthatósági keretének” meghatározására összpontosítottak, amellyel szemben egy adott szolgáltatás versenypotenciálja tesztelhető.23 ennélfogva egy olyan szolgáltatás, mint a közösségi alapú mentális egészségügyi ellátás, olyan jellemzőkkel bírhat, amelyek versenykörnyezetben sokkal alkalmasabbá teszik az ellátások megszerzésére, mint például a súlyos traumatológiai szolgáltatások nyújtása.

az egészségügyben folyó verseny megfelelőségével kapcsolatos álláspont politikai és kulturális kérdés is, amely a különböző országok egészségügyi rendszereiben rejlő értékekhez kapcsolódik. Bizonyos körülmények között a verseny bármekkora mértéke “túl soknak” tekinthető, és a kúszó “privatizáció” és a szeretett állami rendszerek lebontásának jeleként. Más országokban a verseny bevezetése üdvözlendő, mint a hatékonyság és a termelékenység javításának, valamint a lakosság egészségének javításának lehetséges mechanizmusa. Az a tény, hogy a verseny mind “problémának”, mind “megoldásnak” tekinthető, jelzi a kontextus döntő szerepét annak megértésében, hogy a piaci erők képesek-e javítani az egészségügyi rendszert.