A bárányhimlő súlyos szövődményei kórházi gyermekekben az Egyesült Királyságban és Írországban | Jiotower

Vita

ez a tanulmány megerősíti, hogy a varicella súlyos szövődményei, beleértve a halált is, továbbra is előfordulnak az Egyesült Királyságban és Írországban.

az összes tanácsadó Gyermekgyógyász aktív megfigyelésével meg kellett volna ragadnunk a súlyos varicella esetek túlnyomó többségét, amelyek megfelelnek az eset meghatározásának a kórházi gyermekek körében. A nyomon követési kérdőívek használata azt jelentette, hogy az eseteket jobban kategorizálhattuk súlyosnak, és több információt rögzíthettünk, mint korábban a rutin nyilvántartások révén. Mindazonáltal a kapott adatok minimális becslések, mivel a kártyákra (92,3%) és a kérdőívekre (92,5%) adott rendkívül magas válaszarány ellenére továbbra is ismeretlen mértékű lehet az alulbecslés.

ez a tanulmány nem tartalmazhatott adatokat az összes varicella kórházi kezelésről, mivel ez kezelhetetlen lett volna az alkalmazott módszerrel, amelyre a BPSU évente körülbelül 300 esetet határoz meg. Ezért a megállapítást a súlyos esetekre kellett korlátozni. Kezdetben fontolóra vettük ennek a korlátnak a elérését azáltal, hogy a tanulmányt az ICU/HDU felvételire korlátoztuk. Azonban úgy döntöttek, hogy mivel az ICU/HDU felvételi kritériumai helyenként és az ágy rendelkezésre állásától függően változnak, ez a vezetési gyakorlat markere lehet, nem pedig súlyossága, és csak néhány esetet rögzít. Valójában a megállapított eseteknek csak 27 (24%) került be az ICU/HDU-ba. Ezért úgy döntöttünk, hogy meghatározzuk, mely klinikai bemutatókat tekintik súlyos szövődményeknek. Ez egyértelmű felvételi kritériumokat adott, de kizárhatott más, ugyanolyan súlyosnak tartott előadásokat. Valójában a kezdeti jelentések közül 28 (15%), miközben valódi varicella szövődményekről számolt be, nem felelt meg az eset meghatározásának. Ezek között cellulitis, abscessus vagy bacteriaemia nélküli osteomyelitis, cerebralis infarctus, akut veseelégtelenség, orchitis, idiopathiás thrombocytopeniás purpura, stroke és hospitalizációt nem igénylő ataxia szerepelt. Érdemes hangsúlyozni, hogy az Egyesült Királyságban és Írországban a varicella miatt kórházba került gyermekek többsége nem felel meg az esetmeghatározásunknak. Ezek a gyermekek gyakran úgy tűnik, hogy másodlagos bakteriális fertőzés a bőrelváltozások, nyilvánvaló láz és cellulitis, de ritkán pozitív vértenyészetek vagy megfelelnek a kritériumoknak toxikus sokk szindróma vagy nekrotizáló fasciitis.

ez volt az első aktív prospektív epidemiológiai vizsgálat a varicella esetében az Egyesült Királyságban vagy Írországban. Az Egyesült Királyságban végzett korábbi tanulmányok a rutin kórházi nyilvántartások retrospektív elemzését alkalmazták. A legfrissebb tanulmány szerint a kórházi ápolás összesített aránya 16,17 / 100 000 0-14 éves gyermek, 3 a legmagasabb a 0-4 évesek körében (38.7/100 000), majdnem 10‐szeresére csökken az 5-14 éves gyermekek esetében (4,6/100 000). Ez összehasonlítja a 0,82/100 000 súlyos szövődmények általános arányát a 0-15 éves gyermekek körében végzett vizsgálatunkban, kiemelve azt a tényt, hogy a legtöbb kórházi kezelés a varicella miatt nem fogta el esetünk meghatározása, főleg azért, mert kevésbé voltak súlyosak. Az Egyesült Királyságban a varicella halálozásáról korábban számoltak be, rutin statisztikákból, hogy átlagosan 4 (1991-2000),3 4.7 (1995-97),6 vagy 8,5 (1967-1985) 8 haláleset évente 0-14 éves gyermekek számára. Hat haláleset, köztük egy méhen belüli halál, ezen a tartományon belül van. Az alacsonyabb számok az utóbbi évekre vonatkoznak, ami tükrözheti a profilaxis szélesebb körű alkalmazását a magas kockázatú kapcsolatok és/vagy a magas kockázatú esetek korábbi kezelésében. Az immunszuppressziót a korai vizsgálatban a gyermekkori halálesetek 23%‐ára hivatkozták,8-ra a szülés utáni halálesetek egyikéhez (20%) képest.

nemzetközileg két közelmúltbeli aktív, prospektív tanulmány készült a miénkhez hasonló módszerekkel. A német gyermekfelügyeleti egység tanulmánya egyenértékű arányt talált súlyos szövődmények esetén (0.85/100 000 gyermek), 9 bár az eset meghatározása eltérő volt, mivel csak bizonyos küszöbértékeket meghaladó neurológiai, bakteriális felülfertőződést és hematológiai szövődményeket vett figyelembe, és kizárta az immunhiányos gyermekeket. Meglepő módon ez a tanulmány nem regisztrált halálesetet, annak ellenére, hogy három halálesetet jelentettek a németországi rutinstatisztikák abban az évben.9 előfordulhat azonban, hogy ezek a halálesetek nem feleltek meg a vizsgálati eset meghatározásának. A szerzők a kibocsátás sokkal alacsonyabb következményeiről is beszámoltak (4%), de ez ismét a meghatározások különbségeinek tudható be. Hasonló vizsgálatot végzett a svájci gyermekfelügyeleti osztály is, és a varicella hospitalizációját 5,9/100 000-re becsülték 0-16 éves gyermekeknél. A specifikus szövődmények és halálesetek arányát azonban nem lehetett meghatározni, mivel a varicella és a herpes zoster adatait nem választották el egymástól.10

a fentieken kívül számos más, elsősorban retrospektív tanulmány is létezik, amelyek varicella szövődményekről számolnak be, elsősorban az összes kórházi eset esetében, súlyosságától függetlenül. Tanulmányunk eredményei általában összhangban vannak ezekkel a jelentésekkel, bár a fentiekhez hasonlóan a közvetlen összehasonlítás gyakran nehéz az eltérő esetmegállapítás, az esetdefiníciók, a befogadási és kizárási kritériumok, a komplikációtípusok osztályozása és a populációs Arány hiánya miatt. Egy irodalmi áttekintés azonban azt mutatja, hogy a 3 éves medián életkorunk a jelentett medián 2,8–4,3 év tartományon belül van.11,12,13,14,15,16,17,18 nehéz összehasonlítani a kockázati tényezők prevalenciáját a komplikációkkal küzdő gyermekek körében, a fent említett okok miatt, különösen mivel egyes tanulmányok kizárták az immunhiányos gyermekeket. A specifikus szövődmények arányának összehasonlítása szintén nehéz, mivel szinte minden tanulmány különböző osztályozási módszereket alkalmazott. Például a tüdőgyulladást fertőző vagy légzőszervi szövődményként lehet besorolni. Ezenkívül néhány tanulmány külön-külön számolt be a bakteriális, vírusos és különösen a varicella tüdőgyulladásról, míg mások, mint mi, nem különböztették meg ezeket egymástól. Az encephalitis arányát azonban közvetlenül össze lehetett hasonlítani az amerikai retrospektív és a német prospektív tanulmányokkal, amelyek adatai hasonlóak voltak.9,19 Egyéb, Törökországból és Svájcból származó vizsgálat magasabb encephalitis arányról számolt be (0,6/100 000 (95% – os CI 0,37-0,97) és 0,54/100 000 (95% – os CI 0,29-1,0) 16 évesnél fiatalabb gyermekeknél).13,20 összehasonlíthattuk az ataxia arányát is, amelyek tanulmányunkban körülbelül öt-hétszer alacsonyabbak voltak a korábban jelentettekhez képest.13,19,20 ez azért lehet, mert csak kórházi eseteket vizsgáltunk, és az ataxia pontos esetmeghatározását nem határoztuk meg. A nekrotizáló fasciitis aránya vizsgálatunkban körülbelül kétszerese volt a közelmúltbeli német prospektív tanulmányban megfigyelteknek.9 a Reye-szindróma nulla aránya volt, összhangban négy másik közelmúltbeli vizsgálattal.9,13,16,18,21 ez ellentétben áll a korábbi tanulmányokkal, amelyekről eseteket jelentettek,8,19,20,22,23,24,25,26 és jól tükrözheti a közegészségügyi stratégiák sikerét az aszpirin gyermekek általi használatának megelőzésében. Tanulmányunk három újszülött varicella esetet azonosított (0,40 / 100 000 élveszületés; 95% CI 0,12-1,13). Ez a szám nagyon alacsonynak tűnik az Ausztrál gyermekfelügyeleti egység nemrégiben végzett vizsgálatához képest (5,8/100 000; 95% CI 4,3-7,8). Ez a tanulmány azonban minden esetet figyelembe vett 1 hónapnál fiatalabb csecsemőknél, míg tanulmányunk meghatározta a perinatális fertőzést. Még akkor is, ha csak azokat a csecsemőket vették figyelembe, akiknek anyja a születés előtti vagy utáni 1 héten belül fertőzött volt, az Ausztrál arány sokkal magasabb maradt (3,9/100 000; 95% CI 2,7-5,6).27 az alacsonyabb arányok okai nem egyértelműek, de magukban foglalhatják az eltérő epidemiológiát és éghajlatot, a klinikai gyakorlatot és a jelentéstételi mintákat.

a vizsgálatunkban jelentett halálesetek egyike HIV-fertőzött gyermek volt. A HIV-betegek magas varicella-halálozási aránya nem jellemző, más tanulmányok kevés halálesetet jelentettek.28,29 azonban fulmináns varicella egyidejű citomegalovírussal HIV-vel jelentkezett ebben az egyénben.

a fertőző szövődményekkel járó esetek magas arányának megállapítása hasonló más vizsgálatokhoz.9,10,11,12,13,16,18,19,20,21,22,23 különösen a közelmúltban aggodalomra ad okot az invazív A csoportba tartozó Streptococcus fertőzések viszonylag magas száma,30, amint azt a tanulmányunk megállapította.

a vizsgálatban részt vevő gyermekek többsége számára nem világos, hogy a varicella miért jelent meg ilyen súlyosan. A nagy többség nem volt mögöttes egészségügyi feltételek. Lehetséges, hogy a törzs variációja szerepet játszhatott, de a vizsgálati mechanizmus nem tette lehetővé a vírusanyag gyűjtését genetikai elemzéshez ennek a hipotézisnek a tesztelésére. Más tanulmányok, többek között Észak-Amerikában, Európában és Ausztráliában, virológiai mintákat gyűjtöttek vagy gyűjtenek, hogy foglalkozzanak a vírus variabilitásával és a vakcina menekülésével kapcsolatos kérdésekkel, a betegség súlyosságával kapcsolatban.31,32

az esetek többsége potenciálisan megelőzhető volt az érintett személyek oltásával, vagyis 12 hónaposnál idősebb immunkompetens gyermekeknél fordultak elő. Továbbá, máshol végzett vizsgálatok kimutatták, hogy még a varicella vakcina csak részleges népességfelvételével is jelentős állományi immunitás érhető el, kiterjesztve a védelmet az 1 évnél fiatalabb be nem oltott gyermekekre.33 nem azonosítottunk olyan további magas kockázatú csoportokat, amelyek szelektív immunizálásra alkalmasak lennének. Ezért az egyetemes oltás lenne az egyetlen reális lehetőség a súlyos szövődmények és halálesetek megelőzésére, mivel a jelenlegi brit politika szerint kevés, ha van ilyen, potenciálisan megelőzhető. Az univerzális varicella oltással kapcsolatos döntések azonban összetettek, és az Egyesült Királyságban két konkrét elméleti aggályt fogalmaztak meg.34 először is aggodalomra ad okot, hogy az univerzális varicella-oltás bevezetése epidemiológiai eltolódást okozhat a varicella-esetek életkorának növekedésével, ami a szövődmények általános arányának növekedéséhez vezethet. Másodszor, mivel a vírus terjedése a közösségben a vakcina bevezetését követően csökkenne, ez a herpes zoster növekedését okozhatja az időseknél az immunitás csökkenése miatt. Ezen aggályok kezelése érdekében olyan országok hosszú távú adatait várják, amelyek már megkezdték az egyetemes oltást. Egy amerikai tanulmány néhány előzetes adata a zoster rendkívül jelentős növekedését (90%) jelzi a varicella vakcinával összefüggő csökkenését követően,35 bár ez ellentmond egy másik nagy amerikai tanulmánynak, amely nem utal növekedésre.36 A zoster vakcina idősekre vonatkozó pozitív hatásossági és biztonságossági adatai szintén megjelennek.37 a Zoster vakcina potenciálisan enyhítheti a fenti aggályokat, ha azok felmerülnek, amellett, hogy védelmet nyújt az újra aktivált varicella zoster fertőzés ellen.