A constrictive bronchiolitis diagnózisa és kezelése | Jiotower
legutóbbi előrelépések
az elmúlt két évben számos, a constrictive bronchiolitis különböző aspektusait vizsgáló tanulmány jelent meg, amelyeket itt ismertetünk. Különösen továbbra is közzéteszik a mérgező füstszűkítő bronchiolitisről szóló időszakos jelentéseket; például, amint azt fentebb említettük, a mustárgáz expozícióját mint okot a közelmúltban jelentették .
azt is kimutatták, hogy a rheumatoid arthritishez kapcsolódó szűkítő bronchiolitis nem olyan ritka, mint azt korábban gondolták, de továbbra is rosszul reagál a terápiára és rossz prognózissal rendelkezik. Egy 2009-es francia jelentés szerint 25 rheumatoid arthritisben és obliteratív bronchiolitisben szenvedő személy közül a legtöbbnek súlyos légáramlási obstrukciója volt, gyakran egy liternél kisebb FEV1-vel, és kortikoszteroidokkal kezelve nem javult . A prognózis gyenge volt: a betegek 40% – ában krónikus légzési elégtelenség fordult elő, négy pedig meghalt.
immunológiai betegséggel összefüggő constrictív bronchiolitisről is beszámoltak. A Mayo Klinika 2009-es jelentésében további három paraneoplasztikus autoimmun többszervi szindrómában szenvedő beteg szűkítő bronchiolitist fejlesztett ki . A három egyénnek nagyon súlyos légáramlási elzáródása volt, a FEV1 értéke jóval kevesebb, mint egy liter, és a prognózis gyenge volt. Ketten meghaltak, a harmadik pedig stabil krónikus légzési elégtelenségben szenved.
Swyer-James-MacLeod szindróma egyoldalú constrictive bronchiolitis mindig is ritka, és most már nem tekinthető veleszületett eredetű, de okozta légúti fertőzés előforduló csecsemőkorban és diagnosztizált tizenéves korban vagy később . A csecsemőkorban a légúti fertőzések közé tartozik a kanyaró, a szamárköhögés, a tuberkulózis, a Mycoplasma tüdőgyulladás, az influenza A és a 3-as, 7-es és 21-es típusú adenovírus .
a HRCT-vizsgálatok továbbra is fontosak és értékesek a constrictív bronchiolitis diagnózisának megállapításában minden klinikai környezetben. A Mayo Clinic 2008-as, 29 beteget leíró jelentésében mozaikperfúziót és légcsapdát figyeltek meg az összes beteg HRCT-vizsgálatain, míg a mellkasröntgen egyharmada normális volt, és alig több mint fele hiperinflációt mutatott . Fontos, hogy mind a belégzési, mind a kilégzési HRCT képeket megszerezzük e jellegzetes rendellenességek megjelenítésének elősegítése érdekében. Ebben a 29 betegből álló csoportban minden betegnél légszomj, kevesebb mint 20% – ban köhögés jelentkezett. A prognózis gyenge volt: egy beteg javult, több stabilizálódott, négy pedig meghalt.
a hematopoietikus őssejt-transzplantáció után a constrictive bronchiolitisre vonatkozó jelentéseket továbbra is közzéteszik . A krónikus GVHD, amely az allogén transzplantáltak 30-70% – ában fordul elő, a fő kockázati tényező. A prognózis nagyon rossz ennek a rögzített légúti elváltozásnak a kialakulása után, túlélési aránya öt év alatt 13%. A constrictive bronchiolitis kezelése hasonló a krónikus GVHD – hez-nagy dózisú kortikoszteroidokhoz és az immunszuppresszív terápia fokozásához, amely általában ciklosporinból vagy takrolimuszból áll. Azatioprint is használtak. A kezelést 3-12 hónapig folytatják, bár valószínűleg 9 hónap elegendő . A daganatellenes nekrózis faktor szerek még nem bizonyultak hatékonynak. Makrolidok formájában azitromicin (250 mg hetente háromszor) hasznos lehet A bronchiole gyulladásos komponens. A nagy dózisú inhalációs kortikoszteroid terápia hasznos lehet, azonban a hatóanyagot az obliterált bronchiolusok gátolják, és a szükséges nagy dózis szisztémás mellékhatásokat okozhat. Randomizált vizsgálatot még nem végeztek. Ezeknél a betegeknél a GVHD és a constrictive bronchiolitis kezelésére szolgáló extrakorporális fotoferézis terápia hasznos lehet . A prognózis továbbra is gyenge, mivel a betegek kevesebb mint 20% – A javul, 65% – uk pedig a constrictive bronchiolitis diagnózisát követő három éven belül meghal, függetlenül az alkalmazott terápiáktól, bár a tüdőátültetés megfontolható egyes betegeknél .
a tüdőtranszplantált betegeknél a Constrictive bronchiolitis továbbra is a sebészeket és a betegeket sújtja, és a hosszú távú túlélés fő akadálya. A jelentéseket havonta teszik közzé, amelyek többsége megerősíti a korábbi eredményeket és a kezelési eredményeket. A gastrooesophagealis reflux betegség gyakori megállapítás a tüdőtranszplantált betegek körében. Az 59 tüdőbeteg közül 53-nak (90%) volt refluxja, amelynek 65%-ánál volt rendellenes savas reflux, 27% – ánál pedig nem savas reflux . A nyelőcső impedanciájának alkalmazásával azt találták, hogy a nem savas reflux a constrictive bronchiolitis oka lehet . Ha a nem savas reflux szerepet játszik a tüdőtranszplantált betegeknél, akkor előfordulhat, hogy a reflux alloimmun válaszhoz vezet, amely a szindrómát okozza.
a hat perces sétateszt hasznos eszköz lehet a prognózis értékelésére tüdőtranszplantált betegeknél, akiknél bronchiolitis obliterans szindróma alakult ki. Egy 2009-es vizsgálatban a 330 méternél messzebb sétáló betegek medián túlélése 1178 nap volt, szemben a kevesebbet sétáló tüdőbetegek 263 napjával .
a takrolimusz fontos immunszuppresszáns gyógyszer a tüdőtranszplantált betegek számára. A ciklosporinnal összehasonlítva úgy tűnik, hogy a takrolimusszal kezelt betegek túlélése hasonló, és kevesebb akut kilökődési epizódjuk van . Ez a tanulmány azt is feltárta, hogy a takrolimusszal kezelt betegeknél alacsonyabb lehet A constrictive bronchiolitis kockázata, mivel ez a szer csökkentheti a krónikus kilökődés előfordulását . A takrolimuszra és a ciklosporinra vonatkozó egyes adatok azonban ellentmondásosak, és nincs egyetértés abban, hogy melyik a jobb. A ciklosporin alacsonyabbrendűségét kimutató vizsgálatokban nem alkalmazták az előnyben részesített módszert a mélyponti szintek monitorozására. Ezenkívül egyes jelentések szerint a takrolimusznak való megfelelés jobbnak tűnt, mint a ciklosporinnal. Mind a takrolimusz, mind a ciklosporin jelentős toxicitást mutat, és az opportunista fertőzések, a magas vérnyomás és a veseelégtelenség fokozott kockázatával jár. Úgy tűnik, hogy a transzplantáció után újonnan kialakuló cukorbetegség gyakoribb a takrolimusszal kezelt tüdőtranszplantált betegeknél.
egy 120 egymást követő tüdőtranszplantált betegen végzett immunszuppressziós vizsgálatban a takrolimusz és azatioprin kombinációja a mellékhatások hatásosságát és gyakoriságát tekintve hasonló volt a ciklosporinhoz és a mikofenolát-mofetilhez. . Interleukin-2 indukciós terápiával kombinálva a bronchiolitis obliterans túlélése és aránya nem különbözött a két kezelési séma között. Összességében a tüdő recipienseken végzett vizsgálatok nem azonosították következetesen az egyik immunszupressziós kezelést jobbnak a másiknál, és nem világos, hogy bármelyik jelentős hatással van a constrictive bronchiolitis hosszú távú kialakulására.
az extrakorporális fotoferézis a beteg vérének eltávolítása és elválasztása leukocita-dúsított és leukocita-depléciós vérkomponensekké. A leukociták buffy rétegét ultraibolya fénynek tesszük ki 8-metoxipsoralen jelenlétében egy fotoaktivációs kamrában. Számos esemény történik a kamrában, beleértve a leukocita apoptózist, a dendritikus sejtpopulációk változását, a citokinek termelését és a szabályozó T-sejtek indukcióját . Az extrakorporális fotoferézis elfogadott terápia a szívtranszplantáció akut sejtkilökődésének megelőzésére és kezelésére. A 60 tüdőtranszplantált beteg közül egy 2009-es vizsgálat kimutatta, hogy az extrakorporális fotoferezis kezelés csökkentette a FEV1 csökkenésének arányát, és a FEV1 a betegek 25% – ánál javult . Az extrakorporális fotoferezis a tüdőfunkció csökkenésének szignifikáns csökkenésével járt, amely 6 és 12 hónapos időszak alatt is fennmaradt . Nagy, randomizált klinikai vizsgálatokra van szükség ezen eredmények megerősítéséhez.
makrolid antibiotikumok, mint például azitromicin (250 mg, hetente háromszor), lehet hatékony kezelés a krónikus gyulladásos tüdőbetegségek, mint a bronchiectasis, cisztás fibrózis, és BOOP. A tüdőtranszplantációval összefüggő BOS vizsgálata azt mutatta, hogy a betegek két fenotípus közé sorolhatók, az egyik korai lavage neutrofileket mutat, és reagálhat az azitromicinre, a másik pedig neutrophil gyulladás nélkül, amely nem reagál . Ez összhangban van azzal a tudással, hogy a constrictive bronchiolitis egy fibrotikus folyamat, amely nem reagál a makrolidokra, míg a gyulladásos bronchioláris elváltozások reagálnak a makrolidokra. Mivel ez a BOS vizsgálata volt, és nem szövettani diagnózis, a makrolid-reagáló betegeknél gyulladásos bronchiolitis, míg a nem reagáló betegeknél fibrotikus constrictív bronchiolitis lehetett. További fontos megállapítás az azitromicinnel kapcsolatban, hogy csökkentheti a gastrooesophagealis refluxot tüdőtranszplantált betegeknél, tovább csökkentve a szűkítő bronchiolitis kockázatát .
