Rákcsoportok: megállapítások Vs érzések

miért nem meggyőzőek a lehetséges környezeti Rákcsoportok vizsgálata?

különböző tényezők gyakran együtt dolgoznak egy olyan klaszter megjelenésében, ahol semmi abnormális nem fordul elő. A klaszterek keresése analóg a bika szemének rajzolásával, miután véletlenszerűen dartsot dobott a falra. Ebben a helyzetben valószínűleg van egy hely, ahol egy bika szeme rajzolható, amely több dartsot hagy valamilyen közös központ közvetlen közelében. Az American Cancer Society szerint a rákot becslések szerint 1 268 000 amerikai diagnosztizálta 2001-ben. A rákos adatok klasztereinek megtalálása tehát olyan, mint az Egyesült Államok méretű darts táblára dobott több mint egymillió darts helyének mintáinak keresése.

annak meghatározása, hogy milyen földrajzi területet kell vizsgálni egy rákos klaszter vizsgálatban, gyakran problematikus. Ha az a hipotézis, miszerint a rák aránya egy bizonyos területen megemelkedhet, a kezdeti lendületet adja a tanulmánynak, a természetes kísértés az, hogy csak azt a területet tanulmányozzák, amely magában foglalja a tanulmányt inspiráló eseteket. Ezt a problémát “előválasztási elfogultságnak” nevezik, mert magában foglalja a kutatók előzetes kiválasztását egy tanulmány földrajzi területe alapján, amit már tudnak, bizonyos területek vizsgálata felfedne. Ugyanúgy, ahogy a gerrymandering – beleértve bizonyos választókat egy választási körzetben-alakíthatja a választások eredményét, az előválasztási elfogultság-beleértve bizonyos betegeket a tanulmány földrajzi területén-alakíthatja a rák klaszter vizsgálatainak eredményét.

a “bika szemének rajzolása” problémája nemcsak a térre, hanem az időre is vonatkozik. Egy Ontariói város 2 klaszterének tanulmánya megjegyezte ,hogy ” a tendencia az , hogy magában foglalja az összes olyan évet, amelyben az eseteket jelentették, ezáltal maximalizálva és nagyítva, bármilyen hatás, amely jelen lehet.”

a harmadik módja annak, hogy a bika-szem probléma torzíthatja az eredményeket, annak kiválasztása, hogy melyik rákot kell felvenni egy lehetséges klaszter részeként. A TOMS Riverben (New Jersey) lehetséges Gyermekrák-csoportosulás esetén a nyomozók a gyermekkori rák minden kategóriáját megvizsgálták, és vizsgálatukba bevonták azokat a rákkategóriákat, amelyek aránya jelentősen megemelkedett a Toms Riverben. Az alkalmazott jelentős emelkedés küszöbértéke azt jelentette, hogy minden 20 vizsgált rákkategória esetében 1 szignifikánsan emelkedettnek minősül. Ezek a problémák még tovább fokozódhatnak, ha több kategóriát veszünk figyelembe-például korcsoportokat és nemeket.

az ilyen típusú kiterjesztések problematikusak, mivel minél nagyobb a lehetséges rákok, területek és időszakok száma, amelyeket potenciális klaszterként értékelnek, annál nagyobb az esélye, hogy véletlenszerűen elosztott esetek klaszterként jelennek meg. Továbbá, a rákkeltő vegyi anyagoknak való kitettség és a rák megnövekedett előfordulása között bizonyított kapcsolatok a rendkívül specifikus rákok emelkedett arányát eredményezték: DES, nagy adagokban, növeli a hüvelyi adenokarcinóma kockázatát, a VCM-nek való kitettség növeli a máj angiosarcoma kockázatát. Az egyik dolog, ami ezekben a dokumentált megnövekedett prevalenciájú esetekben közös, az, hogy a kémiai anyag következetesen növeli egy adott rák kockázatát, nem minden rák egyformán.

ezekben a vitákban azonban gyakran a növekvő hatások halmaza feltételezhetően egyetlen okhoz kapcsolódik. Ezt jól szemlélteti az elmúlt évek egyik legszélesebb körben nyilvánosságra hozott rákklaszter-esete, az Erin Brockovich-eset. Dramatizált egy nagy film Julia Roberts ábrázolja ms. Brockovich, egy jogi asszisztens, aki dolgozott a helyi lakosok, az ügy foglalkozott a kibocsátás króm-6 a Hinkley, California vízellátás Pacific Gas And Electric. Az öltöny több tucat tünetet okozott a vegyi anyagnak, az orrvérzéstől az emlőrákig, a vetélésekig, a Hodgkin-kórig és a gerinc romlásáig. Azok a munkavállalók, akik hosszú időn keresztül nagy mennyiségű króm-6-ot lélegeznek be, kimutatták, hogy fokozott a tüdő-és sinusrák kialakulásának kockázata. De a króm-6-ról soha nem mutatták ki, hogy kapcsolatban állna más emberi rákkal, vagy bármilyen mértékben rákkeltő, ha ivóvízben oldják.

néhány klaszterezés csak a véletlen eredménye. Ésszerű, hogy az embereknek magyarázatot kell keresniük a vártnál magasabb rákos arányokra, de az epidemiológia nem mindig kínál azonosítható okot.

néha, a nyilvános nyomás arra késztetheti a közegészségügyi tisztviselőket, hogy olyan vizsgálatot végezzenek, amely szerintük nem indokolt. Azok a vizsgálatok, amelyeket azután végeztek, hogy a szakértők arra a következtetésre jutottak, hogy semmi szokatlan nem fordul elő, valószínűleg nem hoznak figyelemre méltó eredményeket.

a közösség tagjai, akik aggályokat vetnek fel a lehetséges klaszterek miatt, gyakran azzal magyarázzák magukat, hogy” józan ész ” szerint érzik, hogy valami nincs rendben. Gyakran nem hajlandók türelmesen várni a közegészségügyi hatóságok mélyreható, módszeres vizsgálatát.

a gyermekkori rák vizsgálata a Toms Riverben, New Jersey-ben betekintést nyújt a nyomásba, amely ellensúlyozhatja a kiegyensúlyozott tudományos vizsgálatot. A Toms folyó 2 “Superfund” helyszín helyszíne, a Környezetvédelmi Ügynökség (EPA) a veszélyes hulladékok jelenléte miatt kiemelt prioritásként jelölte meg a tisztítást.

egy philadelphiai gyermekgyógyászati onkológiai osztály egyik ápolója észrevette, hogy sok betege a Toms folyó környékéről származik, és feltételezte, hogy környezeti ok emelheti a TOMS folyó Gyermekrák arányát. Amikor a szülők felhívták az állami hatóságok figyelmét aggodalmukra, 1996-ban az állam megvizsgálta a rák arányát, és nem talált okot a riasztásra. A New Jersey-i Egészségügyi Minisztérium szóvivője kifejtette, hogy az állam, a rák arányára vonatkozó meglévő adatok alapján, nem gondolta, hogy egy átfogó klasztervizsgálat gazdaságos vagy hasznos lenne, mert a gyermekkori rákok száma “statisztikailag nem volt értelmes.”

ennek ellenére, az állam a rák kockázatának lehetséges forrásaival kapcsolatos vizsgálatok sorozatával foglalkozott a közösségi aggodalommal, beleértve a Szuperalap helyszíneit is. A szülők sürgetővé tették a vitát. “Ez egy szörnyű betegség, és ezek a gyerekek szenvednek…. Ezeknek a gyerekeknek nincs idejük várni. Van még két gyermekem, és halálra vagyok rémülve” – mondta egy gyermekkori rákos áldozat édesanyja.

“a szívemben és az elmémben nincs kétségem. Most a tudósok feladata, hogy a logikát és a józan észt használják az igazság kiderítésére” – mondta Linda Gillick, a kérdéssel foglalkozó polgári bizottság elnöke és egy másik rákos áldozat édesanyja.

ahol a szülők biztosak voltak, a tudósok nem. A rák arányára vonatkozó adatok, amelyek akkor álltak rendelkezésre, amikor a közösség tagjai először aggályokat vetettek fel, nem mutattak több rákot, mint amennyit a tudósok várhattak volna a Toms folyó véletlenszerű eloszlásában. A lakosok arra kényszerítették Kongresszusi képviselőiket, hogy kérjenek szövetségi tisztviselőket egy olyan vizsgálatért, amely az állami egészségügyi tisztviselők szerint hiábavaló lenne. Végül a tanulmány az állami tisztviselők és a szövetségi toxikus anyagok és betegségek nyilvántartásának Ügynöksége közös erőfeszítéseként készült.

csoportja erőfeszítéseinek részeként Linda Gillick Washingtonba utazott, hogy megvédje a Toms River tanulmány számára 1 millió dolláros külön tételt a kongresszus egyik éves előirányzat-törvényjavaslatában. Végül a Kongresszus elfogadta a napirendi pontot.

az érintett polgárok tehát kétszeresen döntő hatást gyakoroltak a kérdésre. Miután meggyőzte a Kongresszusi képviselőket, hogy megkerüljék az állami rákszakértőket, és szövetségi vizsgálatot indítsanak, a polgári aktivisták ismét beavatkoztak, hogy növeljék a tanulmány finanszírozását a szokásos költségvetési folyamatban elkülönített összeg felett. Mindkét ponton a közvélemény aggodalma és félelme felülírta a közegészségügyi prioritások tudományos eredményeken alapuló meghatározásával megbízott adminisztrátorok döntéseit.

a tanulmány, amelynek befejezése több mint 5 évig tartott, arra a következtetésre jutott, hogy “úgy tűnik, hogy egyetlen értékelt kockázati tényező sem felelős kizárólag a gyermekkori rák előfordulásának általános emelkedéséért Dover Township-ben.”A tanulmány megállapította, hogy a gyermekkori rákos esetek többségének nincs magyarázata; az egyetlen támogatható környezeti kapcsolat a szennyezett ivóvíznek való prenatális kitettség és a lányok gyermekkori leukémiája között volt.

Dr. Eddy Bresnitz, A New Jersey-i Állami epidemiológus elmagyarázta, hogy még a tanulmányban talált szűk kapcsolat is szerencsés lehet. “A vizsgálati alanyok viszonylag alacsony száma és más tényezők miatt a véletlen nem zárható ki az eredmények lehetséges magyarázataként.”

“nem lehet, hogy egy leukémiás gyermek két házzal lejjebb éljen egy daganatos gyermektől, ugyanazt a vizet issza és ugyanazt a levegőt lélegezze be, és azt mondja nekem, hogy nem az expozíció miatt kaptak rákot” – mondta Linda Gillick a New York Times-nak. “Ez az én józan ész beszél.”

a megnövekedett rákkockázatot a környezeti okokkal összekapcsoló tudományos vizsgálatok általában évekig tartó késleltetési időszakokat tartalmaznak a rákkeltő tényezőknek való kitettség és a rák kialakulása között. A DES esetek csak a használat után több mint 10 évvel váltak nyilvánvalóvá, és a vinil növényekben a VCM-nek való kitettség évekbe telik, hogy rákot okozzon. Még a dohányzás és a napozás, a két legszélesebb körben dokumentált elkerülhető rák kockázati tényező is eltarthat egy fél életen át, hogy hatásukat nyilvánvalóvá tegyék. A késleltetési probléma kétféle módon jelenik meg a közösség által inspirált rákklaszter-vizsgálatokban.

először is, a vizsgált környezeti vegyi anyagnak kitett emberek egy része a vizsgálat megkezdése előtt elköltözhetett a területről. Ha később rák alakul ki új otthonukban, hiányuk csökkenti a klaszter észlelhetőségét. Ha egészségesek maradnak, a területről való távollétük hatékonyan növeli a klaszter látszólagos nagyságát.

másodszor, lehetséges, hogy a vizsgált területen előforduló rákos esetek egy része nem tulajdonítható a helyi környezetnek. Ha a rákos betegek egy része röviddel a diagnosztizálás előtt költözött a területre, lépéseket kell tenni annak biztosítására, hogy rákos eseteiket nem helyi okoknak tulajdonítják.

a lehetséges rákos esetekre vonatkozó adatokat sújtó legjelentősebb probléma az, hogy a rák általában nem jelentendő betegség. A kormány kiterjedt, teljes körű nyilvántartást vezet számos fertőző betegség előfordulásáról-mint például a tuberkulózis és a nemi betegségek-annak érdekében, hogy nyomon kövesse és megakadályozza a lehetséges járványokat. A rák esetében azonban nincs ilyen rekord. A közelmúltban több állam megkezdte az egész országra kiterjedő rákregisztereket. Ezek bizonyos mértékig hasznosak, de hiányoznak a történelmi adatok, az orvos megfelelőségi problémái sújtják őket, és nem képesek pontosan figyelembe venni az államon kívüli diagnózisokat. Ez az utolsó kérdés különösen problematikus, mivel számos végleges rákdiagnózist végeznek a nagyobb orvosi központokban azoknak a betegeknek, akik államon kívülről érkeznek a legjobb szakértelem keresése céljából.

ezek a problémák a tényleges rákos esetek számának alul – vagy túlszaporodásához vezethetnek egy adott területen belül, és térben sem semlegesek. Ha kevesebb esetet észlelnek egy államhatár közelében, például azért, mert a szülők gyermekeiket a következő államban diagnosztizálják, ez a térbeli klaszterezés mesterséges benyomásához vezethet.

jelentéstételi követelmények hiányában az NCI egy SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) nevű programot futtat, amely dokumentálja a rák prevalenciáját az amerikai populáció mintájában, hogy meghatározza a különböző rákok alapszintjét. A program kórházakból, patológiai laboratóriumokból, orvosokból és halotti bizonyítványokból származó információkat használ fel annak meghatározására, hogy ki rákos, kiegészítve a lakossági felmérésekkel. A SEER program 1973 óta működik, és minőségellenőrzési eljárásokkal rendelkezik, amelyek maximalizálják az eredmények pontosságát és teljességét. Továbbá, sok állam további támogatást nyújt a Rákregiszter információinak fenntartásához a SEER által megadottakon túl.

ezek a programok hasznosak, de a rák előfordulásával kapcsolatos hosszú távú történelmi információk csak az ország egyes részein állnak rendelkezésre. A SEER által megkérdezett populációt-az Egyesült Államok teljes népességének egy részét-úgy tervezték, hogy a nemzeti népesség reprezentatív mintája legyen. Ha az a helyi terület, ahol a rák klaszter vizsgálatát végzik, demográfiai szempontból eltér a nemzeti populációtól, a SEER által megállapított várható rákszintek nem vonatkozhatnak a vizsgált területre.

az adatgyűjtési probléma azért jelentős, mert az egyetlen módja annak megállapítására, hogy a rák aránya egy közösségben abnormálisan magas-e, ha összehasonlítjuk a várható Arány. A várható Arány képezi a” nevezőt ” egy prevalencia-mutatóban, a rák normális szintjén, amelyet referenciaként használnak annak meghatározására, hogy az adott területen az arány megemelkedett-e. Pontos várható arány nélkül nem lehet eldönteni, hogy egy adott közösségben a rák szintje aggodalomra ad-e okot.

amint azt fentebb tárgyaltuk, a véletlenszerű eloszlások jellege olyan, hogy bizonyos mennyiségű klaszterezés egyszerűen véletlenszerűen várható. A tudósok körében szokásos, hogy a megnövekedett rákarányt “statisztikailag szignifikánsnak” tekintik, ha a véletlen önmagában annyi vagy több emelkedést eredményez, mint az idő 5% – a. Ezt a tudományos irodalomban általában “P < néven írják .05, ” ahol P az a valószínűsége, hogy ilyen magasságot lát, ha csak a véletlen működik. Ezzel a kritériummal, ha megvizsgáljuk a rák arányát 100 környéken, és a rákos esetek véletlenszerűen fordulnak elő, akkor körülbelül 5 olyan környéket kell találni, amelyek statisztikailag szignifikáns emelkedéssel rendelkeznek.

bármilyen szokatlan mennyiségű rák aggodalomra ad okot, függetlenül attól, hogy véletlen vagy konkrétabb okból ered. Ennek eredményeként az a megállapítás, hogy a rák aránya jelentősen megemelkedik, azt sugallja, hogy a lehetséges okok további vizsgálata indokolt lehet, de önmagában nem bizonyítja, hogy bármilyen konkrét ok működik.

amikor az emberek egy csoportja, akik földrajzi közelségben élnek, megnövekedett rákos megbetegedést mutatnak, az arány a földrajztól eltérő jellemzőket tükrözhet, amelyeket az érintett területen élők osztoznak. Az olyan jellemzők, mint a hasonló étrend és a testmozgási minták, földrajzilag “csoportosulhatnak”, mert az alacsony jövedelmű emberek, akik aránytalanul több zsíros ételt fogyasztanak, egymás közelében élnek, mert az egészségtudatos külvárosiak ugyanazon a környéken élnek, vagy mert a dohányzás aránya általában közösségenként különbözik. Ezen esetek bármelyikében bizonyítható, hogy létezik egy földrajzi klaszter, még akkor is, ha a környezetben nem volt kémiai rákkeltő anyag.

nem számít, hány lehetséges környezeti rák okát fontolgatják, mindig lehetséges, hogy néhány eddig figyelmen kívül hagyott vegyi anyag a környezetben emeli a rák arányát. Így a rák lehetséges környezeti okainak vizsgálata szinte a végtelenségig meghosszabbítható, mivel egyre több lehetséges rákkeltő anyagot vizsgálnak.

a “céltábla” rajzolásának számos módja, a késleltetési problémák, a rák bejelenthetőségének hiánya, az egymás közelében élő emberek hasonló viselkedése és háttere, valamint a véletlen szeszélyei mind csökkentik annak valószínűségét, hogy a javasolt környezeti rákcsoportok vizsgálata megerősíti a környezeti veszélyeket, mint az emberi rák forrását. Ezt a megerősítést a jövőben el lehet érni, és ezek a problémák nem indokolják a környezeti rákcsoportok azonosítására irányuló erőfeszítések elutasítását. De nem is tanácsos figyelmen kívül hagyni ezeket a zavarokat egyszerűen azért, mert jelenlétük akadályozza a rák okának megtalálására irányuló erőfeszítéseket.