Tüdőgyulladás besorolása és az egészségügyi ellátással összefüggő tüdőgyulladás: új út vagy csak zsákutca? / Mellkas

• Pneumonia

a Peripneumony, a peripleumoniacon és a pleurisy mind olyan kifejezések voltak, amelyeket az ókori görögök és rómaiak használtak olyan betegségekre, amelyek magukban foglalják azt az állapotot, amelyet ma tüdőgyulladásnak nevezünk. A 19.század elején Laennec elválasztotta a mellhártyagyulladást a tüdőgyulladástól, és később Rokitansky volt az első, aki felismerte a bronchopneumoniát és a lobar tüdőgyulladást, mint különálló kóros entitást. 1938-ban a Reimann1 bevezette az atipikus tüdőgyulladás kifejezést a pneumóniák egy csoportjára, amelyek lassabban fejlődnek, és később kapcsolódnak a mycoplasma etiológiájához (bár a későbbi vizsgálatok azt sugallják, hogy egy ilyen klinikai megkülönböztetés nehéz és nem hasznos a rutin gyakorlatban). A 19.és 20. század végén fedezték fel a mikrobiális kórokozókat, és felismerték a tüdőgyulladást okozó mikrobiális kórokozók sokaságát. Csak később, a 20.században, a társadalom és az egészségügyi intézmények szerkezetének változásával, a mikrobiális etiológia különböző, társadalmi és népesedési tényezőkhöz kapcsolódó mintáit kezdték kimutatni, különösen az USA-ban. A gram-negatív bacillusokkal járó tüdőgyulladás magas gyakoriságát találták olyan populációban, ahol magas az alkoholizmus gyakorisága.2 egy 1973-ban közzétett amerikai tanulmányban Gram—negatív baktériumokat találtak, talán először, amelyek az intézményi rezidenciában élők tüdőgyulladásához kapcsolódtak, 3 és hasonló eredményeket találtak az ápolási otthonokban kialakuló tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél-ápolási otthon szerzett tüdőgyulladás (NHAP).4 Ez volt az előfutára a jelenlegi nemzetközileg elismert tüdőgyulladás származási hely szerinti osztályozásának a kórházi szerzett tüdőgyulladásnak (hap) vagy a közösségben szerzett tüdőgyulladásnak (CAP)—egy olyan osztályozásnak, amely könnyen alkalmazható a beteg bemutatásakor, és amely a bakteriális etiológia más spektrumához kapcsolódik, és ezért empirikus antibiotikum kezelés (olyan osztályozás, amelyet sajnos még nem ismer el a WHO nemzetközi Betegségosztályozása!).

a tüdőgyulladás osztályozásának legfrissebb fejleménye az egészségügyi ellátással összefüggő tüdőgyulladás (HCAP) fogalmának bevezetése volt, amelyet először a 2005-ös ATS/IDSA irányelvekben írtak le.5 a tartós gondozási intézményekben élő népesség növekedése, valamint az antibiotikumok és az invazív eljárások ilyen körülmények között történő használatának növekedése olyan környezetet teremtett, amely jobban hasonlít a kórházra, mint a közösségre. A HCAP négy beteg alcsoportot tartalmazott:

• a fertőzést követő 90 napon belül két vagy több napig akut kórházban ápolják

• idősek otthonában vagy hosszú távú gondozási intézményben lakott

• nemrégiben kapott intravénás antibiotikum-terápiát, kemoterápiát vagy sebkezelést az elmúlt 30 napban a jelenlegi fertőzés

• kórházban vagy hemodialízis klinikán vett részt.

a HCAP kifejezéssel tehát a Gram-negatív és multirezisztens baktériumok nagyobb gyakoriságát jósolták meg, így más empirikus antibiotikum terápiát igényelnek, mint a CAP esetében. A betegségek osztályozása azzal az elvvel alakult ki, hogy közös nyelvet biztosítson az epidemiológiai összehasonlítások lehetővé tételéhez és a betegségek kezelésének irányításához. Ahhoz, hogy egy ilyen osztályozás elérje ezeket a célokat, szilárd és általánosítható bizonyítékokra van szükség. A HCAP klinikailag hasznos entitásként való érvényessége az azt alátámasztó bizonyítékbázistól függ, mint külön kezelést igénylő feltétel.

az USA-ból származó kezdeti tanulmányok támogatták ezt az új osztályozást.6 a későbbi tanulmányok azonban kétségeket vetettek fel, különösen a HCAP koncepció világméretű általánosíthatóságával kapcsolatban. Először is, az NHAP Európában végzett tanulmányai, ellentétben az Észak-amerikaival, a HAP helyett a Cap-hoz hasonló mikrobiális okok spektrumát találták.7-9 újabban ebben a folyóiratban megjelentek az USA-n kívüli HCAP-tanulmányok, beleértve a spanyolországi tanulmányt is.10 prospektív módon gyűjtött adatok felhasználásával, 12 spanyol kórházban tüdőgyulladásban szenvedő felnőttek egymást követő befogadott kohorszából 238 CAP-ban és 238 HCAP-ban szenvedő felnőtt (meghatározás kissé módosított) esettanulmány-vizsgálatot végeztek. A vizsgálat erőssége, hogy a mikrobiális ok hozzárendelésének gyakorisága (61%, illetve 58%) magas a tüdőgyulladás egyéb prospektív vizsgálataihoz képest etiológia. Sajnos, ellentétben a HCAP koncepciójának vonzó előfeltevésével, a kórokozó kórokozók gyakorisága és spektruma hasonló volt a HCAP-ban és a CAP-ban, a Streptococcus pneumoniae a leggyakoribb kórokozó és tüdőgyulladás a Gram-negatív baktériumok és az antibiotikum-rezisztens baktériumok miatt ritka. Ez aztán megkérdőjelezi a HCAP mint hasznos specifikus entitás fogalmát. Hogyan kapcsolódik ez a HCAP más tanulmányaihoz?

egy további egyközpontú amerikai tanulmány11 sokkal nagyobb gyakoriságot talált az antibiotikum-rezisztens baktériumokban a HCAP-ban, mint a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) (az esetek 24,6% – a) és a Pseudomonas aeruginosa (18,8%) A domináns organizmusokban. Figyelemre méltó, hogy a KAP—esetek 12% – át az MRSA-nak tulajdonították ebben a tanulmányban-szokatlanul magas szám a legtöbb tanulmányhoz képest. A Korea12 egyközpontú vizsgálata és a Japán13 multicentrikus vizsgálata szintén megállapította, hogy az antibiotikum-rezisztens baktériumok gyakoribbak a HCAP-ban. Ez ellentétben áll egy korábbi spanyol tanulmánysal14 és egy az Egyesült KIRÁLYSÁGBAN15, amely nem talált túlzott mennyiségű antibiotikum-rezisztens baktériumot a HCAP—ban szenvedő betegeknél-a polverino és munkatársai által ebben a folyóiratban végzett tanulmányhoz hasonló eredmények. Talán a legfigyelemreméltóbb az, hogy összességében az antibiotikum-rezisztens baktériumok nagyon ritkák voltak ebben a három vizsgálatban. Az egyetlen jelentős etiológiai különbség az aspirációs tüdőgyulladás magasabb gyakorisága volt a HCAP–ban (az esetek 28,2% – áig), szemben a CAP-val (5,5%) A Garcia-Vidal tanulmányában. Az aspirációs tüdőgyulladás gyakoriságáról változóan számoltak be ezekben a vizsgálatokban, részben a pontos diagnózis nehézsége és ennek az állapotnak az elfogadott meghatározásának hiánya miatt. A vizsgálatban 10 olyan állapot, amely valószínűleg növeli az aspirációs kockázatot (neurológiai betegség és dysphagia), gyakoribb volt a HCAP kohorszban.

további aggodalomra ad okot a HCAP koncepció négy vagy több csoport összesítése tüdőgyulladás különböző körülmények között Nagy etiológiai vizsgálatok hiányában ezekben a csoportokban, kivéve az ápolási otthoni betegeket, amelyek mindig numerikusan uralják a HCAP kohortot. Garcia-Vidal et al megpróbálta külön-külön elemezni ezeket az alcsoportokat, hasonlóságokat és különbségeket keresve a HCAP fejezeten belül. A hemodializált betegek CAP-jának nemrégiben végzett vizsgálata jó eredményeket talált szűk spektrumú antibiotikum-terápiával, de nem vizsgálta a mikrobiális etiológiát.16 a fenti különbségek ellenére úgy tűnik, hogy minden tanulmány egyetért abban, hogy az eredmények rosszabbak a HCAP-ban szenvedő betegeknél a CAP-hoz képest. A jelenlegi vizsgálatban a HCAP betegek 1 hónapos mortalitása 12,2% volt, szemben a CAP 4,6% – ával. A tanulmányok egyetértenek a funkcionális meghatározással is a betegek kapacitása vagy biológiai alkalmassága rosszabb a HCAP—ban szenvedőknél-ez az eredmény fontos meghatározója, és talán az egyik hozzájárul az aspirációs tüdőgyulladás gyakoriságának növekedéséhez ezeknél a betegeknél. Érdekes megállapítás az Egyesült Királyságban a tanulmány az ellátás korlátozásának magasabb gyakorisága volt a HCAP-ban szenvedőknél, amelyek legalább részben kapcsolódnak ehhez a funkcionális kapacitás korlátozásához.15

tehát összefoglalva úgy tűnik, hogy a HCAP koncepció általánosítható megközelítés lehet a rosszabb prognózisú tüdőgyulladásos betegek azonosítására. A HCAP rosszabb kimenetele inkább a beteg tényezőivel függ össze, mint a kapott kezeléssel, ezért nem biztos, hogy alkalmas orvosi beavatkozásra, vagy más szavakkal megelőzhető. Bizonytalan, hogy a HCAP prognosztikai értéke növeli-e a CAP számára már rendelkezésre álló prognosztikai eszközöket. Úgy tűnik, hogy vannak olyan beállítások, amelyekben a HCAP koncepció képes azonosítani az antibiotikum-rezisztens baktériumok nagyobb kockázatának kitett betegek csoportját, ezért eltérő empirikus antimikrobiális terápiát igényelnek, mint mások a CAP-val. Ez csak néhány egészségügyi környezetben érvényes, különösen azokban, ahol magas a bakteriális antibiotikum-rezisztencia aránya, mint az USA-ban és néhány ázsiai országban. Az európai központokban úgy tűnik, hogy a HCAP koncepció nem azonosítja a többi CAP-tól eltérő mikrobiális etiológiájú betegeket. Ezért ezekben a beállításokban a HCAP nem használható empirikus antibiotikum-terápia irányítására. Ellenkező hatása lenne a szándékoltnak, és elősegítené a bakteriális antibiotikum-rezisztencia kialakulását. A HCAP alcsoportok mikrobiális etiológiájának, kezelésének és kimenetelének további vizsgálata hasznos lehet, de időközben a HCAP nem feltétlenül hasznos kiegészítő az elismert pneumonia osztályozáshoz.