tüneti klitorális Neuroma egy epidermális befogadó cisztán belül a korábbi női nemi vágás helyén
absztrakt
háttér. A női nemi szervek megcsonkítása/vágása (FGM/C) után előforduló klitorális neuromák megjelenésük változhat, és műtéti kezelést igényelhetnek. Case. Egy 39 éves Kelet-afrikai nő, akinek kórtörténetében FGM / C szerepelt terhesség alatt, fokozatosan növekvő tömeggel és súlyosbodó periklitorális fájdalommal. A szülés utáni sebészeti kivágás helyreállította a kozmézist, és megoldotta a kényelmetlenséget a patológiával, amely megerősíti a neuroma jelenlétét az epidermális befogadási cisztában. Következtetés. Bemutatjuk a tüneti klitorális neuroma első publikált esetét egy epidermális befogadó cisztán belül. Ez az egyedülálló patológia azt mutatja, hogy a női nemi szervek vágásának szövődményei összetett és változatos módon jelentkezhetnek. Figyelembe véve az FGM/C prevalenciáját és az olyan országokból történő kivándorlás növekvő arányát, ahol az FGM/C-t végzik, a komplex klitorális neuromák fontos hosszú távú szövődmények, amelyeket az afrikai vagy nemzetközi szolgáltatóknak tisztában kell lenniük.
1. Bevezetés
női nemi szervek megcsonkítása/vágása (FGM/C) az Egészségügyi Világszervezet által meghatározott szociokulturális gyakorlat, mint “a külső női nemi szervek részleges vagy teljes eltávolítása vagy a női nemi szervek egyéb sérülése nem orvosi okokból” . Leggyakrabban Afrika, a Közel-Kelet és Ázsia egyes részein adják elő, és gyakran tizenöt éves kor előtt egy közösségi vezető. A fájdalomcsillapítást gyakran nem használják, ami súlyos akut fájdalmat eredményez .
becslések szerint világszerte 100-140 millió nő esett át FGM/C-N, évente körülbelül hárommillió új esettel . A legfrissebb adatok azt mutatják, hogy ez a gyakorlat egyre kevésbé fogadja el azokat az országokat, ahol az FGM/C szinte egyetemes .
2007-ben a WHO felülvizsgált osztályozási rendszert tett közzé az FGM/C mértékének szisztematikus leírására az eltávolított nemi szervek részei alapján. Az I. típus magában foglalja a csikló részleges vagy teljes eltávolítását (clitoridectomia), míg a II. Típus, más néven infibuláció, a legszélesebb körű forma, amely magában foglalja a hüvelynyílás szűkítését az eltávolított labia minora vagy majora egy részének elhelyezésével. Típus magában foglalja a női nemi szervek bármely más nem orvosi eljárását, például a piercinget, nicking, vagy cauterizing. Az FGM/C további alosztályai léteznek, és megtalálhatók a szakirodalomban .
az FGM/C szövődményei sokak. Az azonnali szövődmények közé tartozik a vérzés, a fertőzés és a fájdalom . A hüvelyi szövet hajlamosabbá válik a könnyekre, ami növeli a nemi úton terjedő fertőzések megszerzésének kockázatát . Infibuláción (III-as típusú FGM/C) átesett nőknél kis introitus alakulhat ki, ami húgyúti fertőzésekhez és potenciálisan elhúzódó, fájdalmas időszakokhoz vezethet . Ezenkívül a hüvely hegesedhet, így elveszítheti rugalmasságát, dyspareuniát okozva mind a beteg, mind a partnere számára, valamint szülészeti szövődmények a hüvelyi szülés során. Különösen az infibuláció esetén a nőket veszélyezteti a hosszan tartó szülés és a császármetszés, a szülés utáni vérzés, az epiziotómia és a hosszan tartó anyai kórházi tartózkodás szükségessége. Csecsemőiknél fokozott a halvaszületés és a korai újszülöttkori halálozás kockázata . Mivel az eljárás gyakran magában foglalja a csikló és a csikló idegeinek transzekcióját, a nők veszélyeztetik a krónikus lokalizált fájdalmat és potenciálisan neuroma kialakulását . Bár hiányoznak a jó minőségű adatok, úgy gondolják, hogy ennek a gyakorlatnak a pszichológiai következményei hatalmasak lehetnek. A szenegáli nők 2015-ös tanulmánya kimutatta, hogy a poszttraumás stressz rendellenesség 30,4% – os prevalenciája ennek a gyakorlatnak tulajdonítható . Így az FGM/C gyakorlatának számos rövid és hosszú távú következménye van.
2. Eset
egy 39 éves szomáliai származású g3p2002 nő, két korábbi Szomáliai hüvelyi szállítással, periklitorális duzzanattal. Ez lassan növekedett az elmúlt 10 évben, de a terhesség alatt a változás gyors volt akut. A kórtörténetében IIIB típusú FGM/C (infibuláció a labia majora eltávolításával és appositionálásával) szerepelt hét éves korában, nem jelentett szövődményeket. A korábbi orvosi és sebészeti történelem egyébként nem volt figyelemre méltó. A beteg előzetes defibuláción esett át a szülés során, amelyet nem figyeltek meg elhúzódó sem szükséges operatív szállítás. Tagadta a húgyúti tüneteket, és a terhesség alatt várhatóan kezelte a tüneteit. A műtéti kezelést a szülés utánig elhalasztották a tartós periklitorális égő fájdalom ellenére, amely súlyosbodott, amikor az elváltozás a terhesség alatt megnagyobbodott. A beteg azt is megjegyezte, hogy a dyspareunia tünetei súlyosbodnak, mivel a terhesség még a magzati méret előtt is előrehaladt. A páciens császármetszéssel szállított a farfekvés miatt, és a szülés utáni tanfolyam során képviselte az elváltozás műtéti eltávolítását tartós tünetek miatt, amelyek negatívan befolyásolták életminőségét.
a műtét előtt a fizikális vizsgálat kimutatta a gyengéd 4 cm x 3 cm x 2 cm periklitoralis fluktuáns elváltozás jelenlétét (1.ábra). Sebészi úton a léziót kivágással és újbóli közelítéssel kezelték. Ezt úgy hajtottuk végre, hogy a fedő bőrt Marcainnal infiltráltuk, függőlegesen metszettünk a középvonalnál, majd a ciszta körül boncoltunk mind tompa, mind éles boncolással (2.ábra). A ciszta majdnem teljes héjazása után megfigyelték, hogy egy szár kiterjed a cisztán. A kötődési hely és a származás miatt egy klitorisz maradványra utal. A neuroma szárát tapintásra szilárdnak és vastagnak találták. A szárat átvágták azon az alapon, ahol a ciszta fal keletkezett, és a cisztát felszabadították. A hemosztázis biztosított. A hiba lezárására matracvarratot használtak. A bőrfelesleget levágták és egy szubkutikuláris varrattal újragyömöszölték a helyreállított kozmézishez.
a kivágást követően a cisztát kinyitották. A lézió durva vizsgálata sötétszürke szárat mutatott a ciszta két végén, fényes zöld-szürke viszkózus anyaggal, folyadék nélkül. A ciszta legszélesebb átmérője 3,2 cm. A cisztafal patológiás elemzése kifejezetten az epidermális inklúziós cisztával összhangban lévő keratinizáló laphám epitéliumot mutatott ki. A cisztafalon belüli szár traumás neuromára utal, amely az idegrostok proliferációját mutatja egy fibrotikus szöveti sztrómában (3.ábra). Rosszindulatú daganatot nem azonosítottak.
a beteg posztoperatív lefolyása nem volt komplikált, és mind a diszkomfort, mind a dyspareunia megszűnéséről számolt be.
3. Megbeszélés
viszonylag kevés klitorális neuromát jelentettek az FGM/C szövődményeként, de úgy gondolják, hogy ez a kérdés alulértékelt és aluljelentett . Az FGM/C utáni klitorális neuromákat az amputációs neuroma egyik típusának tekintik. Hisszük, hogy ez az, ami hozzájárult betegünk állapotához. Ezek az entitások egy ideg traumája vagy transzekciója után merülnek fel, és a szervetlen proximális idegregeneráció következményei. Az elváltozás hisztopatológiája általában szabálytalanul elrendezett idegfascikulákat mutat egy rostos sztrómán belül .
a kezelési lehetőségek közé tartozik a deszenzitizáció, a szteroid injekciók és a műtéti kivágás, amelyek közül az utóbbi a leghatékonyabb terápia a traumás klitorális neuromák feloldására. Ilyen esetekben elméletileg lehetséges a traumás neuroma megismétlődése, és mind a szolgáltatóknak, mind a betegeknek tisztában kell lenniük ezzel a lehetőséggel. A mai napig azonban nem tettek közzé ilyen komplikációval kapcsolatos eseteket . A traumás pénisz neuromák hasonló eseteiben a tüneti betegek ellátásának standardja a műtéti kivágás, amely gyakran teljes gyógyulást eredményez . Az FGM/C beállításában a cisztán belüli szár elhelyezkedése és megjelenése klitorális neuromára utal; a differenciáldiagnózis azonban tartalmaz egy egyszerű inklúziós cisztát, az epidermális és mezenchimális szövetek rosszindulatú növekedését, valamint egy másodlagos inklúziós cisztát az eredeti cisztán belül.
bár kevés hasonló neuromásesetet tettek közzé, egyikben sem vettek részt várandós betegek . A periklitorális fájdalom terhességgel összefüggő súlyosbodása—amelynek eredete az epidermális befogadó cisztában található csikló hátsó idegének maradványa-soha nem számolt be az irodalomban. Ezenkívül ez az első eset, amely bizonyítja az epidermális inklúziós cisztában található klitorális neuroma jelenlétét.
fontos megjegyezni, hogy a FGM/C utáni klitorális neuromák nem mindig tapinthatóak, és a beteg tünetei csak allodynia vagy hyperalgesia lehetnek. Ez a fájdalom neuropátiás, ezért gyakran égő, bizsergő vagy lövöldözős érzésként írják le . Bár ennek a betegnek a kezelése ugyanaz maradt volna, függetlenül attól, hogy az inklúziós ciszta tartalmazta-e a neuromát, az idegi érintettség azonosítása klinikailag jelentős, mivel később további kezelést igényelhet. A klitorális neuromák változó klinikai megjelenése és hatása miatt a beteg életére, legyen szó fájdalomról, kellemetlenségről vagy észlelt torzulásról, döntő fontosságú, hogy a szolgáltatók tisztában legyenek az FGM/C-n átesett betegeket érintő fájdalom lehetséges forrásaival és az azt követő kezelési lehetőségekkel.
További Pontok
Precis. A női nemi szervek vágásának szövődményei szükségessé teszik a különböző prezentációk és azok későbbi kezelését. Tanítási Pontok. A globális migráció magasabb aránya miatt egyre diverzifikáltabb populációkkal a női egészségügyi szolgáltatóknak tisztában kell lenniük a női nemi szervek vágásának számos komplikációjával. Az egyik fontos és valószínűleg alul jelentett szövődmény a traumás neuromák, amelyek periklitorális neuropátiás fájdalmat okoznak. A műtéti kivágás nagy sikert aratott, ezért ilyen esetekben első vonalbeli kezelésnek kell tekinteni.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentették, hogy nincs összeférhetetlenségük.
szerzői hozzájárulások
D. Zoorob a projekt vezetője, és hozzájárult a kéziratok írásához/szerkesztéséhez. T. Klein közreműködött az irodalmi kutatásban és a kézirattervezetben. K. Kristinsdottir közreműködött az irodalmi kutatásban és a kezdeti tervezetben. S. Seo-Patel hozzájárult a kézirat szerkesztéséhez.
