tünetmentes Cholecystocolonic Fistula: diagnosztikai és terápiás Dilemma
absztrakt
a Cholecystocolonic fistulák (CCF) az epekövek ritka szövődményei, változó klinikai megjelenéssel. A modern diagnosztikai eszközök ellenére a cholecystocolonic fistulák gyakran tünetmentesek, és nehéz diagnosztizálni őket a műtét előtt. Epeúti-enterális fistulákat találtak az epeúti műtéten átesett betegek 0,9% – ánál. A fistula leggyakoribb kommunikációs helye a kolecisztoduodenális (70%), majd a kolecisztokolikus (10-20%), a legkevésbé gyakori a kolecisztogasztrikus fistula. Itt egy olyan nőbeteg esetéről számolunk be, akinek több akut visszatérő cholangitis epizódja volt a közös epevezeték és epehólyag kövek miatt, amelyekben a preoperatív képalkotó vizsgálatok negatívak voltak a kolecisztokolonikus fistulára, amelyet véletlenül fedeztek fel és kezeltek a műtét során, és megfelelően kezelték. A szakirodalom áttekintése is beszámol.
1. Bevezetés
a Kolecisztokolonikus fistula az epekő betegség késői szövődménye, 1/1000 kolecisztektómiában található meg. A cholecystocolonic fistula véletlenszerű megállapításáról a cholecystectomia során ritkán számoltak be, 0,06% – ról 0,14% – ra . Ennek ellenére a CCF A második leggyakoribb kolecisztoenterikus fistula a kolecisztoduodenális után .
2. Esettanulmány
egy 55 éves nő, akinek kórtörténetében epekő volt, diffúz jobb felső hasi fájdalommal, láz nélkül érkezett az ügyeletre. A fizikális vizsgálat során az életjelei stabilak voltak, és lázas volt. Kórosan elhízott volt (BMI = 36), és nem volt has. A vérvizsgálatok mindegyike a normál értéken belül volt, kivéve a 400-as ALT-értéket (normál érték <31 e/L) és a 139-es AST–értéket (normál érték <32 E/L), valamint a gamma-GT (116 e/l; normál érték 5-36 E/L) és a közvetlen bilirubint (3,44 mg/dL; normál érték 0,00-0,30 mg/dL). A hasi ultrahangvizsgálat több árnyékoló epekövet mutatott ki kitágult közös epevezetékkel, intraluminális epehólyag levegő és pericholecisztás folyadék nélkül.
a kitágult közös epevezeték jelenlétére vonatkozóan a vizsgálat mágneses rezonanciát (MRI) tartalmazott, amely közös epevezeték (CBD) lithiasist mutatott a közös epevezeték prepapilláris traktusában, 4 cm-rel a Vater papilla felett, amely a máj bal lebenyének intrahepatikus csatorna dilatációjával jár (1(a) és 1(b) ábra).
(a)
(b)
a)
b)
(a) MRI, amely sclero-atrophiás kolecisztitist mutat endoluminális kővel. (b) A Kolangiográfiai rekonstrukció a jel hiányát mutatta a CBD pre-papilláris traktusában, a máj bal lebenyének intrahepatikus csatorna dilatációjával.
ezt követően a beteg endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfián (ERCP) esett át a CBD lithiasis kezelésére sphincterotomiával és kő extrakcióval.
ezen eljárás után a beteg klinikai és laboratóriumi szempontjai normálissá váltak. A beteg laparoszkópos kolecisztektómián esett át, de a műtét során kolecisztokolonikus fistulát gyanítottak az epehólyag és a keresztirányú vastagbél közötti szoros kapcsolat miatt. Így laparotómiát végeztünk, és a cholecystocolonic fistulát detektáltuk(2.ábra (a)), és cholecystectomiával és a vastagbél fistula reszekciójával ta 45 tűzőgéppel kezeltük(2. ábra (b)). A műtét utáni folyamat eseménytelen volt, a beteget komplikációk nélkül engedték ki a műtét utáni 6.napon. A minta patológiás vizsgálata krónikus, számszerű kolecisztitist mutatott, fistuláris kapcsolatban a vastagbélmintával.
(a)
(b)
a)
b)
(a) keresztirányú vastagbélhurok (kék nyíl) szorosan tapad a cisztás csatornához (sárga nyíl) epehólyag (Világoskék nyíl). b) az eltávolító kolecisztokolonikus fistula makroszkopikus megjelenése.
3. Vita
160 cikk átfogó áttekintése 1950-től 2006-ig Costi et al. csak 231 CCF-esetet tárt fel, amelyek eloszlása a különböző évtizedekben 1950-től napjainkig nőtt.
annak ellenére, hogy a CCF gyakran az epekő betegség késői szövődménye, peptikus fekélybetegség, Crohn-betegség, rosszindulatú daganat vagy trauma következtében is előfordulhat . Az epekő betegség másodlagos CCF pontos etiológiája nem világos. Glenn et al. javasolt, hogy az epehólyag akut gyulladása a cisztás csatorna elzáródásával lehetővé teszi az epehólyag tapadását a szomszédos szervekhez, leggyakrabban a duodenumhoz. A visszatérő akut cholecystitis elősegíti az epehólyag falának és a szomszédos szerveknek a fekélyesedését és ischaemiáját, ami további eróziót és végső soron fistulációt eredményez.
a CCF-ben szenvedő betegek gyakran cholecystitis tüneteket mutatnak, és a preoperatív diagnosztikai eszközök gyakran nem mutatják a fistulát.
néha a bilioentericus fistulák szövődményei, valamint a növekvő cholangitis, epekő ileus, fogyás, malabszorpciós szindróma, gastrointestinalis vérzés és malignitás a CCF diagnózisára utalhatnak. A nonobstructing epeúti-enterális fistulák leggyakoribb tünetei a hasi fájdalom, hányinger, hasmenés. A hasmenés és a fogyás azzal magyarázható, hogy a kolecisztokolonikus fistula befolyásolhatja az enterohepatikus keringést, ami malabszorpciós szindrómához és a vastagbélből származó víz és elektrolitok szekréciójának növekedéséhez vezet. Az epevesztést részben kompenzálni lehet a megnövekedett máj epesavszintézissel. De ha a veszteség nagyobb, mint amit a máj képes kompenzálni, az étrendi zsíroldódás veszélybe kerül, ami steatorrhea-hoz vezet . A cholecystocolonic fistula vastagbél obstrukciót okozhat a rektosigmoid diverticula kővel való ütközésével . A preoperatív vizsgálatok magukban foglalhatják az ultrahangot, a CT-vizsgálatot, az MR – t, az ERCP-t és a bárium-beöntést, de a megfelelő diagnózist gyakran intraoperatív módon érik el . A PNEUMOBILIÁT a CCF-vel összefüggőnek tekintik, különösen akkor, ha az epehólyag atrófiás és anatómiailag szomszédos egy másik szervvel számítógépes tomográfia vagy ultrahang esetén. Azonban, Yamashita et al. arról számolt be, hogy az ERCP volt a CCF legpontosabb diagnosztikai módja. Wang et al. az esetek 50% – ában ultrahang, ERCP és mágneses rezonancia képalkotó technikák segítségével tudták szemléltetni a CCF-et.
a CCF preoperatív diagnózisa azonban nagyon nehéz, és a téves diagnózis kihívást jelenthet a sebész számára, aki kénytelen váltani egy választható kolecisztektómiáról egy komplex eljárásra, amely általában magában foglalja adhesiolysis és vastagbél reszekció.
ezen okok miatt a nem obstruktív epe-enterális fistulák arany standard kezelésének nyitott kolecisztektómiának kell lennie a fistula bezárásával.
a közelmúltban javasolt műtéti kezelések néhány aspektusát elemezték a nem komplikált CCF esetében, nevezetesen a laparoszkópos eljárás hatékonyságát, a reszekciók sorrendjét (kolecisztektómia és vastagbél reszekció), a A vastagbélvarrás modalitása és az elterelés lehetséges szükségessége. 1994 óta nagyon kevés cikk számolt be a CCF laparoszkópos kezeléséről. Bár ezek a szerzők a laparoszkópos megközelítéssel támogatták a teljes eljárás megvalósíthatóságát, némelyikük hosszú működési időről számolt be, és a betegek kis sorozatának ellenére jelentős számú konverzió az iatrogén vastagbél perforáció miatt . A kolecisztoenterikus fistula eljárásának laparoszkópos megvalósítása felé mutató közelmúltbeli tendencia ellenére egy multicentrikus tanulmány a korai konverzió nagyon magas arányáról számolt be (55%). Valójában a kolecisztoenterikus fistulák avulziója a laparoszkópos tompa boncolás során nem ritka esemény, intraoperatív kezelése (intracorporalis” kézi ” varrat)igényes képesség lehet az átlagos laparoszkópos sebészek számára, hogy malac vastagbélfalon végezzenek. Ezen okok miatt, amikor a CCF-et véletlenül észlelik egy rutin laparoszkópos kolecisztektómia során, laparotómiával lehet megközelíteni, elkerülve a hosszú működési időt és a súlyos intraoperatív szövődményeket.
esetünk különösen azért volt, mert a beteg fiatal nő volt, a tünetek teljesen hiányoztak, és nem voltak korábbi akut cholecystitis epizódok. Sőt, az összes képalkotó technika nem mutatott CCF-t. Preoperatív módon a CCF nem gyanítható. Így a betegséget laparoszkóposan közelítették meg. Intraoperatív módon a CCF gyanúja a cisztás csatorna és az epehólyag szorosan tapadó keresztirányú vastagbélhurok miatt következett be, és ez a megállapítás a laparotómiára való áttérést javasolta.
összefoglalva, az irodalomban közölt adatok lehetővé tették a CCF néhány sajátos aspektusának felismerését. A cholecystitis ismétlődő epizódjainak jelenlétében, különösen a CBD kövekkel kapcsolatban, valamint olyan specifikus tünetek hiányában, mint a hasmenés és az aerobilia jelenléte nélkül, a CCF gyanúsítottját figyelembe kell venni.
ezekben az esetekben, valamint az intraoperatív módon felfedezett esetekben a sebész “műtéti dilemmát” talál egy nagyon összetett patológia miatt a laparoszkópos kezelésre, amelyre szinte szükség lesz nehéz laparotomiás kolecisztektómia és vastagbél reszekció, ennek következtében a működési idő és a posztoperatív szövődmények növekedése.
