Incident Report: Lost in a Cave

von Gareth Lock

Headerfoto von Kirill Egorov

Ein Team von vier Tauchern, die alle mindestens in der Höhle ausgebildet waren, erforschte ein Höhlensystem in Kroatien. Das Team hatte bereits im Vorjahr eine beträchtliche Menge an Leinen gelegt, und der Plan für diesen Tauchgang war, die aktuelle Leine zu reparieren und zu verlängern und einige grundlegende Vermessungen durchzuführen. Sie planten auch, eine neuartige Kamerahalterung zu verwenden, um 360-Grad-Bilder mit mehreren GoPro-Kameras zu erzeugen, die auf einem speziellen “Selfie-Stick” montiert sind.” Obwohl die maximale Tiefe 100 ft / 30 m betrug, verwendeten sie angesichts der Länge des Tauchgangs zwei 18s (18-Liter-Tanks) sowie eine Bühne und Roller. Die Höhle hatte eine kleine Menge Strömung, aber nichts Großes.

Der Tauchgang begann wie geplant, und nach etwa 30 Minuten erreichten die Taucher das Ende der Linie und sahen den endgültigen Abbruch der vorherigen Vermessungs- und Erkundungsteams. Der leitende Taucher zeigte auf einen der anderen drei, um die Erkundungsrolle einzubinden, damit sie bereit waren zu erkunden, sobald der Rest des Teams die Kameraausrüstung aussortiert hatte. Aufgrund der komplizierten Beschaffenheit des Kamera- und Lichtsystems war es während des langen Transports bis zu diesem Punkt verstaut worden. Unter der Annahme, dass die Leitung angeschlossen wurde, Die anderen drei beschäftigten sich damit, die Videoausrüstung auszusortieren. Dieser Vorgang dauerte ungefähr drei bis fünf Minuten.

Sobald die Videoanlage einsatzbereit war, signalisierte der leitende Taucher dem Team, dass sie mit der Erkundung der Höhle und den Videoaufnahmen beginnen würden. Zu diesem Zeitpunkt bemerkte der Anführer, dass die Hauptrolle, die hätte angebunden werden sollen, immer noch am Geschirr des ersten Tauchers befestigt war! Und weil es in der Höhle nur wenig Strömung gab und der größte Teil des Teams darauf fixiert war, das Video-Rig auszusortieren, waren sie vom Ende der Linie abgedriftet und befanden sich jetzt in der Höhle ohne feste Linie zur Oberfläche.

Sie waren jetzt 40 Minuten im Tauchgang, 100 ft / 30 m tief und hatten keine Ahnung, welcher Weg heraus war. Kein großartiger Ort zu sein! Der Lead Diver startete dann Lost Line Protocols, und es dauerte 15 Minuten, bis sie das Ende der Linie fanden, um sich daran zu binden und ihren Ausgang zu beginnen.

Analyse

Wie bei vielen Vorfällen ist es einfach, die Punkte zu verbinden und zu sehen, warum das Team in die missliche Lage geraten ist. Im Nachhinein bietet uns eine Vision, die sagt: “Es war offensichtlich, dass es so enden würde.” In diesem speziellen Fall können wir leicht vermuten, dass die Teammitglieder aufgabenorientiert waren, das Situationsbewusstsein verloren haben, selbstgefällig waren, Annahmen getroffen haben und ihre Kommunikationsschleifen nicht geschlossen haben. All diese negativen Aktionen treten jedoch regelmäßig bei anderen Tauchgängen auf, führen jedoch normalerweise nicht zu negativen Konsequenzen. Das heißt, dass Fehler in der Regel erst erkannt werden, wenn etwas schief geht!

Viele Male sehen wir nicht einmal Fehler, weil wir nicht nach ihnen suchen; Außerdem erzeugen sie kein negatives Ergebnis. Wenn wir nicht nach Beinaheunfällen suchen, indem wir die Situation überprüfen (z. B. mithilfe einer strukturierten Nachbesprechung), werden wir nicht sehen, wie der Prozess Fehler oder Verstöße enthielt. Folglich sind es die fehlererzeugenden Bedingungen, auf die wir uns konzentrieren müssen, nicht das (positive oder negative) Ergebnis. Der Verlust der Linie ist ein Ergebnis; warum die Aufmerksamkeit der Taucher auf etwas gerichtet war, das als wichtiger oder relevanter empfunden wurde, sollten wir suchen, wenn wir Sicherheit und Leistung verbessern wollen.

Zusätzlich zum bloßen Bemerken des Ergebnisses sind wir fest verdrahtet, um uns auf die Schwere des Ergebnisses zu konzentrieren. Je mehr die Schwere zunimmt, desto härter beurteilen wir die Beteiligten. Wären unsere Gefühle für dieses Ereignis zum Beispiel die gleichen, wenn das Team im offenen Wasser arbeiten würde und sich nicht daran erinnern würde, sich daran zu binden, und direkt an die Oberfläche aufsteigen könnte? Und wie wäre es, wenn jemand gestorben wäre, weil er die ursprüngliche Krawatte nicht finden konnte?

Warum ist das passiert? In diesem Fall war die Aufgabe neuartig und herausfordernd und beanspruchte einen großen Prozentsatz der geistigen Leistungsfähigkeit der Taucher. Der Taucher, der sich binden sollte, interessierte sich wahrscheinlich mehr für die Kamera, das Beleuchtungssystem und das Team als für die Hauptaufgabe, sich anzubinden. Obwohl die Einbindungsaufgabe wichtig war, hat die Forschung zur Gehirnaktivität gezeigt, dass der Mensch den Fokus zwischen vier Schlüsselkategorien von Informationen verlagert, wenn er seine Aufmerksamkeit nicht aktiv lenkt: gefährlich, interessant, angenehm und wichtig (DIPI). In diesem Beispiel war die Kameraaufgabe / das Rig interessant (neuartige Aktivität, Teil eines Projekts, das die Vermessung vorangetrieben hat) und angenehm (Vermessung neuer Höhlen, Aufnahme von 360-Videos); Folglich verschwanden “wichtig” und “gefährlich” in der Liste der Dinge, die der Aufmerksamkeit der Taucher würdig waren.

Das Beleuchtungsteam würde sich darauf konzentrieren, ihr Rig zu konfigurieren und dadurch ihre periphere Sicht zu reduzieren. In einer Höhle mit hellen Lichtern zu sein und mitten im Wasser zu sein, würde es weiter reduzieren. Periphere Sicht wird verwendet, um Bewegungen zu erkennen, und dies könnte erklären, warum sie es verpasst haben, weiter in die Höhle zu treiben, und so wurde die Gefahr übersehen. Selbst wenn sie die Bewegung bemerkt hätten, wäre das funktionierende mentale Modell gewesen, dass der erste Taucher in der Linie gebunden war, und es gab keinen Grund zur Besorgnis, als sie diesen ersten Taucher wieder sahen.

Annahmen und Missverständnisse sind im modernen Leben an der Tagesordnung. Tatsächlich sind Annahmen unerlässlich, um in dem Tempo zu arbeiten, in dem wir arbeiten, da wir die großen Mengen an Informationen, die wir über unsere sensorischen Systeme erhalten, nicht bewusst verarbeiten können. Zusätzlich zu den Annahmen wurde eine kritische Anweisung übergeben (d. H. Die Leitung binden), die Kommunikationsschleife wurde jedoch nicht abgeschlossen. Der Anführer hätte sicherstellen müssen, dass die Verbindung begonnen hatte, bevor das Team mit der Arbeit am Video-Rig begann.

Anwenden dieser Lektionen auf Ihr Tauchen

Die Grenzen des Situationsbewusstseins. Wenn wir nicht zur falschen oder kritischen Zeit abgelenkt werden wollen, müssen wir verstehen, wie unser Aufmerksamkeitssystem funktioniert. Wir haben eine endliche Kapazität in unserem Arbeitsgedächtnis, von der gezeigt wird, dass sie sieben +/- zwei Informationselemente gleichzeitig sind. Beachten Sie, dass dies “Elemente” und nicht “Teile” von Informationen sind, eine kritische Unterscheidung, wenn es darum geht, das Situationsbewusstsein und die geistige Leistungsfähigkeit zu verbessern.

Wenn wir bei einer Aktivität geschickter werden, fangen wir an, Informationen zu bündeln (z., wenn wir anfangen zu tauchen, müssen wir aktiv über die Reihenfolge der Aktivitäten nachdenken, um uns an einem Halt zu stabilisieren). Diese könnten sein: Schauen Sie sich den Computer / Timer an, beachten Sie, dass wir 3-5 ft / 1-2 m unter der Stopptiefe sind, greifen Sie zurück und greifen Sie nach dem OPV-Dump-Kabel (oder dem Inflatorschlauch), ziehen Sie am Kabel (drücken Sie die Entlüftungstaste), überwachen Sie, wie viel Gas den Flügel verlässt (oder wie lange der Knopf gedrückt / das Kabel gezogen wird), und beobachten Sie den Computer, um zu sehen, wo wir uns befinden. Leider machen wir es oft nicht richtig, stoppen entweder zu früh oder zu spät und beginnen dann um die Stopptiefe zu oszillieren.

Wenn wir jedoch erfahrener sind, kombiniert die Aktivität, an einem Halt anzukommen, all diese Aktionen zu einem “Element”, über das wir nicht aktiv nachdenken, und wir machen es beim ersten Mal richtig. Dies bedeutet, dass wir mehr Kapazität haben, um zu sehen, was sonst noch um uns herum vor sich geht und zu antizipieren, was als nächstes passieren könnte. Gleiches gilt für andere technische Fähigkeiten, die entwickelt werden müssen.

Definition des Fehlers. Taucher haben ein ureigenes Interesse daran, sicherzustellen, dass sie eine Entscheidung treffen, die sicherstellt, dass sie (oder jemand anderes) nicht sterben oder verletzt werden. Wenn also ein Taucher mit 100% iger Sicherheit weiß, was das Ergebnis sein wird, und es ein negatives Ergebnis ist, wird er diese Entscheidung nicht ausführen. Fehler passieren die ganze Zeit, aber nicht jeder Fehler endet als Vorfall oder Unfall. Wenn wir unsere Sicherheit verbessern wollen, müssen wir Zeit investieren, um zu überprüfen, was wir gerade getan haben und nicht nur das Ergebnis. Letztendlich müssen wir verstehen, wie es für die Beteiligten sinnvoll war.

Wie Ereignisberichte? Lies einen anderen.

Header-Foto von Kirill Egorov.

Gareth Lock ist ein OC und CCR Technical Diver mit dem persönlichen Ziel, die Tauchsicherheit und Tauchleistung durch die Verbesserung der Kenntnisse, Fähigkeiten und Einstellungen gegenüber menschlichen Faktoren im Tauchen zu verbessern. Obwohl er in Großbritannien ansässig ist, führt er Schulungs- und Entwicklungskurse auf der ganzen Welt sowie über sein Online-Portal https://www.thehumandiver.com.He ist der Direktor des Risikomanagements für GUE und ist seit 2006 an der Organisation beteiligt, als er seine Grundlagenklasse abschloss.