Intubation auf der Intensivstation: C-MAC Video Laryngoskop versus Macintosh Laryngoskop / Medicina Intensiva

Einleitung

Intubation und mechanische Beatmung sind bei verschiedenen lebensbedrohlichen Zuständen auf der Intensivstation (ICU) unerlässlich und manchmal dringend. Laryngoskopie und Intubation sind sehr anspruchsvoll und nicht frei von Komplikationen wie Hypoxie, Bradykardie, Hypotonie, Schädigung der oberen Atemwege, Aspiration und Herzstillstand.1 Es wurden verschiedene Versuche unternommen, die Erfolgsrate zu verbessern und Komplikationen zu minimieren, einschließlich der Verwendung von neuromuskulärer Blockade, Pflegebündeln und Training an Simulatoren.2

In den letzten zehn Jahren wurden viele Atemwegsgeräte, einschließlich verschiedener Arten von Videolaryngoskopen (VL), entwickelt und mit der herkömmlichen Macintosh-Laryngoskopie (ML) verglichen. Eine bessere Visualisierung der glottischen Öffnung kann zu einer einfachen und schnellen endotrachealen Intubation führen und gleichzeitig die Komplikationsraten reduzieren. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung ergab Hinweise auf eine verringerte Inzidenz von Intubationsversagen im Zusammenhang mit schwierigen Atemwegen im Operationssaal durch Videolaryngoskopie. Es gibt positive und negative Berichte über die Vorteile der Videolaryngoskopie gegenüber der direkten Laryngoskopie bei kritisch kranken Patienten auf einer Intensivstation.1-3 Vom indischen Subkontinent wurden keine Studien über den Vergleich zwischen VL und ML auf Intensivstationen berichtet. Diese Studie wurde durchgeführt, um die Hypothese zu testen, dass das C-MAC-Videolaryngoskop die Erfolgsrate des ersten Durchgangs erhöht orotracheale Intubation auf der Intensivstation im Vergleich zum Macintosh-Laryngoskop.

Materialien und Methoden

Diese prospektive, randomisierte, vergleichende Studie wurde auf einer multidisziplinären Intensivstation für Erwachsene mit 32 Betten eines Lehrkrankenhauses für Tertiärmedizin durchgeführt. Nach Genehmigung durch die Ethikkommission des Instituts wurde die Studie über einen Zeitraum von achtzehn Monaten (vom 1. Januar 2017 bis 30. Juni 2018) durchgeführt. Informierte Einwilligungen wurden von Patienten oder ihren gesetzlichen Vertretern eingeholt und intubationsrelevante Daten wurden in einem vorgeschriebenen Format gesammelt.

Alle Intensivpatienten, die eine elektive endotracheale Intubation benötigten, wurden in die Studie eingeschlossen, mit Ausnahme von Patienten unter 18 Jahren, schwangeren und stillenden Frauen, Patienten mit Gesichtstrauma einschließlich Brandverletzungen, Verdacht auf oder bestätigte Verletzung der Halswirbelsäule, Zeitmangel für Randomisierung und Aufnahme aufgrund laufender Wiederbelebungsbemühungen, keine Einverständniserklärung einholen können. Nach Aufnahme in die Studie wurde eine sequentiell versiegelte opake Hülltechnik für die Zuordnung der Laryngoskopie verwendet Methode, entweder Macintosh-Laryngoskop (ML-Gruppe), Klingengröße 3 oder 4 oder Karl Storz C-MAC-Videolaryngoskop (VL-Gruppe), Macintosh-förmige Klingen Größe 3 oder 4 (Karl Storz GmbH & Co, KG, Tuttlingen, Deutschland). C-MAC VL Blade ist ein Macintosh-Typ mit einer kleinen Kamera und Lichtquelle am distalen Drittel der Klinge. Das entfernbare elektronische Modul, Schnittstelle zwischen vorderem Ende von VL und der tragbaren Monitoreinheit, passt in die Aufnahme des Laryngoskops und nach Intubation können sie für die Vorbereitung des Laryngoskops für die folgende Intubation getrennt werden.

Alle Anästhesisten, die auf dieser Intensivstation arbeiteten, wurden zum Zeitpunkt des Eintritts in die Abteilung auf die Videolaryngoskopie (mit C-MAC VL) am Männchen ausgerichtet. Intubierende Anästhesisten (Laryngoskopiker) hatten Erfahrung mit mindestens fünfzig Videolaryngoskopien mit C-MAC VL. Laryngoskopiker wurden kategorisiert (basierend auf der Exposition) in Junior (bis zu drei Jahre), Senior (mehr als 3-8 Jahre) und Berater (mehr als 8 Jahre) basierend auf ihrer jahrelangen Anästhesieerfahrung. Alle Intubationen wurden in Anwesenheit von zwei Laryngoskopikern durchgeführt, von denen einer entweder leitender oder beratender Anästhesist war.

Die Voroxygenierung wurde für mindestens 3 Minuten durchgeführt, indem entweder eine Beutelventilmaske mit einem Sauerstofffluss von 15 l pro Minute oder eine nichtinvasive Beatmung mit einem 100% igen Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs verwendet wurde. Die Medikamente zur Induktion waren intravenös (IV) Fentanyl (1–2µg / kg) bei jedem Patienten entweder mit Propofol (1.5–2.0mg / kg) IV oder Thiopenton (3–5mg / kg) IV. Die neuromuskuläre Blockade wurde unter Verwendung von Succinylcholin (1-1,5 mg / kg) IV (außer Patienten mit Hyperkaliämie, Brandverletzungen älter als 24h) oder Rocuronium (0.9mg / kg) IV. Laryngoskopien wurden mit der Methode durchgeführt, wie pro zufälliger Zuordnung wurden nach drei fehlgeschlagenen Intubationsversuchen alternative Techniken verwendet und anschließend wurden sie nicht in die Analyse einbezogen. Stilett wurde verwendet, wie bei Bedarf und externe Larynxmanipulationen wurden gemäß Laryngoskopist Anweisung durchgeführt. Alternative Techniken wie Gummi elastische Bougie, Larynxmaske Atemwege (LMA), Intubating LMA, Intubationsendoskop, Cricothyrotomy Set wurden basierend auf dem hauseigenen schwierigen Atemwegsalgorithmus verwendet. Ein Intubationsversuch wurde definiert als Einführung eines Laryngoskops und anschließende Entfernung mit oder ohne Platzierung des Endotrachealtubus (ETT). Die korrekte Platzierung der ETT im ersten Versuch durch einen einzelnen Laryngoskopiker wurde als erfolgreiche Intubation im ersten Durchgang definiert. Die erfolgreiche Platzierung der ETT wurde sowohl durch Auskultation als auch durch Mainstream-Kapnographie (normal erscheinende Wellenform über vier oder mehr Atemzyklen) bestätigt.

Der Laryngoskopiker dokumentierte die laryngoskopische Ansicht unter Verwendung der modifizierten Cormack & Lehane (C& L) Klassifikation und Prozentsatz der glottischen Öffnungsskala (POGO) und andere Intubationsmerkmale wie die Indikation für die Intubation, Anzahl der Intubationsversuche, Intubationserfolg und Leichtigkeit der Intubation in Bezug auf die Video-laryngoskopische Ansicht und Zufriedenheitswerte.4,5

Macintosh-Laryngoskopie (ML) hat bis zu 69% Erfolgsrate während der orotrachealen Intubation im ersten Durchgang, wobei die Erfolgsrate 79% beträgt Patienten, wenn Video-Laryngoskop (VL) verwendet wird.1,3,6,7 Unter der Annahme einer Erfolgsrate von 80% der orotrachealen Intubation im ersten Durchgang während der VL mit einem Fehler vom Typ I von 5% und einem Fehler vom Typ II von 20% wurden in jeder Gruppe 104 Patienten benötigt (d. H. insgesamt 208 Patienten), um einen Unterschied in der Erfolgsrate von 18,5% festzustellen.

Baseline- und demografische Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung für Gaußsche Variablen ausgedrückt. Der Vergleich der beiden Anteile wurde gegebenenfalls unter Verwendung des Chi-Quadrat-Tests oder des exakten Fischer-Tests durchgeführt. Die Vergleiche von Mittelwerten und Medianen wurden unter Verwendung des Student–t-Tests bzw. des Mann-Whitney-Tests durchgeführt. Die Unterschiede wurden als statistisch signifikant angesehen, wenn P

0,05. Die Daten wurden mit der MedCalc-Software (Version 16.0, Ostende, Belgien) analysiert.Ergebnisse

Insgesamt wurden 263 Patienten ausgewertet, 248 Patienten in zwei Gruppen randomisiert (VL – Videolaryngoskopie und ML – Macintosh-Laryngoskopie) und Daten von 218 Patienten für die endgültige Analyse zur Verfügung gestellt (Abb. 1). Beide Gruppen waren hinsichtlich ihrer demografischen Variablen vergleichbar (Tabelle 1). Der Sequential Organ Failure Assessment II Score und die Indikationen für die Intubation waren zwischen den beiden Gruppen ähnlich (Tabelle 1).

Abbildung 1.

Patientenflussdiagramm.

(0.21 MB).

Die erfolgreiche First-Pass-Intubation war in der VL-Gruppe signifikant höher (84% gegenüber 57%, P

0,001) (Tabelle 2). Umgekehrt benötigte eine höhere Anzahl von Patienten in dieser Gruppe zwei oder mehr als zwei Versuche für eine erfolgreiche Intubation (P0.05). Die Inzidenz einer schwierigen Intubation, mindestens zwei fehlgeschlagene Intubationsversuche, betrug 18% bzw. 3% in der ML- und der VL-Gruppe (Tabelle 2). Die Verwendung von Stiletten (Tabelle 1) war in der VL-Gruppe im Vergleich zur ML-Gruppe während der ersten (VL vs. ML, 65,7% vs. 37,3%, P0,0001) und zweiten Intubationsversuch höher (VL vs. ML, 92,8% vs. 77,8%, P = 0,23).

Basierend auf der modifizierten C & L-Klassifikation hatte eine höhere Anzahl von Patienten in der ML-Gruppe eine schwierige Visualisierung der Glottis im Vergleich zur VL-Gruppe. Die Glottis konnte bei 33 (30%) und 10 (9%) Patienten (C& L Grad 3 oder 4) nicht, bei 28 (25%) und 7 (6%) Patienten (C & L Grad 2) nur teilweise und bei 49 (44%) und 91 (84%) Patienten (C& L Grad 1) in ML- bzw. Die POGO-Skala zeigte eine signifikante Verbesserung der Glottisansicht in der VL-Gruppe im Vergleich zur ML-Gruppe (81 vs 54, P0.0001) (Tabelle 1). Junior Laryngoskopiker konnten erfolgreich intubieren höhere Anzahl von Patienten in der VL-Gruppe im ersten Versuch (57,9% vs. 27,5%, VL vs. ML, P = 0,007). Die Intubationserfolgsraten waren in beiden Gruppen ähnlich, wenn es um die Erfahrung des Anästhesisten ging, außer in der oben genannten Untergruppe (Tabelle 3).

Diskussion

Die endotracheale Intubation bei kritisch kranken Patienten unterscheidet sich in vielerlei Hinsicht von der Intubation in der gut kontrollierten Operationssaalumgebung: Krankheit und Instabilität der Patienten, Einschränkungen in Bezug auf die Vorbereitungszeit, Patientenpositionierung, Ausrüstungen, Medikamente, Präoxygenierung, Bedienererfahrung, optimale glottische Visualisierung. In der vorliegenden Studie verbesserte die Verwendung des C-MAC®-Videolaryngoskops den Prozentsatz der Glottisöffnung während des Atemwegsmanagements auf der Intensivstation signifikant. Während der Video-Laryngoskopie verbessert der Blick um die Ecke den optischen Zugang, aber es kann schwierig sein, die Spitze der Röhre in den Kehlkopf mit erhöhtem Risiko des Kontakts mit der vorderen Kehlkopfwand zu verhandeln. Die verstärkte Verwendung von Stilett in der VL-Gruppe während aller Versuche war das Ergebnis dieses Phänomens, das zuvor unter Verwendung mehrerer Videolaryngoskope beschrieben wurde.8

Bei Patienten mit schwieriger Laryngoskopie in der Vorgeschichte hatte die C-MAC-Laryngoskopie bei 94% der Patienten eine bessere Glottisansicht.9 Patienten mit vorhergesagten schwierigen Atemwegen hatten einen besseren optischen Zugang und einen erfolgreicheren ersten Intubationsversuch während der C-MAC-Laryngoskopie im Vergleich zur Macintosh-Laryngoskopie.10 Es gab gemischte Ergebnisse aus verschiedenen Studien, als VL mit ML auf der Intensivstation verglichen wurde. Eine kürzlich an Intensivstationen in Frankreich durchgeführte multizentrische randomisierte kontrollierte Studie (RCT) (MACMAN-Studie) ergab keine Verbesserung der Häufigkeit einer erfolgreichen First-Pass-Intubation unter Verwendung von VL im Vergleich zu ML.2 Der Ergebnisunterschied zwischen der vorliegenden Studie und der MACMAN-Studie kann auf Single Center vs. Multicenter, Art des Videolaryngoskops, Beobachterverzerrung, Hintergrund und Können des Laryngoskopikers zurückgeführt werden Niveau und Erfahrung mit dem VL. Verschiedene Studien11-14, darunter zwei Metaanalysen8,15, hatten eine erhöhte Intubationserfolgsrate von VL gegenüber ML in Nicht-Intensivstationen berichtet, aber es gab methodische Mängel und Heterogenität. Gleichzeitig, Beweise aus anderen Studien, darunter zwei RCTs auf der Intensivstation, hatten keine Verbesserung der Erfolgsrate des Videolaryngoskops gegenüber dem direkten gezeigt während der Intubation im ersten Durchgang.9,10

Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung, die Intubationen im Operationssaal umfasste, hatte über ein verringertes Intubationsversagen, eine leichtere Intubation bei Patienten mit bekannten oder vorhergesagten Schwierigkeiten berichtet Atemwege und wahrscheinliche Verbesserung der glottischen Sicht und Verringerung der Anzahl der Laryngoskopieversuche. Es fehlten Beweise für die Fähigkeit von VL, die für die Intubation erforderliche Zeit zu verkürzen und das Auftreten von Hypoxie oder Atemwegskomplikationen zu verringern.16 In dieser Studie hatte die VL-Gruppe eine signifikant höhere erfolgreiche First-Pass-Intubation, aber in Bezug auf die insgesamt erfolgreiche Intubation waren beide Gruppen ähnlich.

Intubation an anderen Orten als dem Operationssaal ist häufig mit vielen Schwierigkeiten verbunden. Die Inzidenz schwieriger Laryngoskopien, die für den Operationssaal gemeldet wurden (5%), ist signifikant seltener als in anderen Umgebungen.17 Verschiedene Studien haben ergeben, dass das Auftreten schwieriger Intubationen bei kritisch kranken Patienten zwischen 10 und 22% liegt.18-20 In unserer Studie betrug die Rate der schwierigen Laryngoskopie (C & L Grad 3 und 4) mit ML 30%. Wir führen die Beteiligung von Anästhesisten mit unterschiedlicher Erfahrung auf die höhere Inzidenz schwieriger Atemwege in der aktuellen Studie zurück. In früheren Studien hatte VL eine bessere glottische Visualisierung, aber keine höhere erfolgreiche Intubation im ersten Durchgang und eine höhere Verwendung von Stilett oder Gummi elastische Bougie.1-3 In der vorliegenden Studie berichteten wir über eine bessere glottische Visualisierung, laryngoskopische Zufriedenheit, höhere erfolgreiche First-Pass-Intubation und erhöhte Stilettnutzung in der VL-Gruppe im Vergleich zur ML-Gruppe. Ähnlich wie das Ergebnis der MACMAN-Studie,3 Wir hatten eine signifikant höhere Verwendung von Stilett in der VL-Gruppe im Vergleich zur ML-Gruppe. Gummi elastische Bougie im Vergleich zu Stilett verbesserte die Erfolgsrate während der Macintosh-Laryngoskopie in Fällen mit schlechter glottischer Visualisierung.21 Gleichzeitig hat sich herausgestellt, dass die elastische Bougie des Gummis während der Videolaryngoskopie so effizient ist wie der Stilett.22 Die routinemäßige Verwendung von Mandrin während der Videolaryngoskopie hatte die Rate der erfolgreichen Intubation im ersten Durchgang nicht verbessert, und die französischen Richtlinien empfehlen die Vermeidung von Mandrin und die Verwendung von Gummi elastische Bougie bei schwieriger orotrachealer Intubation.23

In Bezug auf die Erfahrung hatten Junioren eine signifikant höhere erfolgreiche First-Pass-Intubation mit VL, aber der Unterschied war in den Händen von leitenden und beratenden Anästhesisten nicht signifikant. In einer früheren prospektiven Studie, die auf der Intensivstation durchgeführt wurde, gab es keine signifikanten Unterschiede beim erfolgreichen Intubationsversuch, wenn die Erfahrung durch Video und direkte Laryngoskopie berücksichtigt wurde.1 Der Befund aus aktuelle Studie zeigt, dass in der Hand von weniger erfahrenen Laryngoskopikern das Videolaryngoskop die Erfolgsrate der Laryngoskopie und Intubation auf der Intensivstation erhöhen kann. Es sind jedoch weitere Studien erforderlich, um die für die Intubation erforderliche Zeit und die Komplikationsraten zwischen den verschiedenen Laryngoskopien zu vergleichen. Verschiedene Faktoren, die verwirren können, sind die Studienpopulation, der Verwendungsort, die Verwendung und die Art der neuromuskulären Blockade, laryngoskopische Merkmale, Art der VL, schwierige Maskenbeatmung und Intubation, Beteiligung eines unabhängigen geschulten Datensammlers.

Einschränkungen unserer Studie waren: (a) nur Macintosh-Klinge von C-MAC nicht die stärker gekrümmte D-Klinge wurde mit der direkten Laryngoskopie verglichen wurde verwendet, (b) Prädiktoren der schwierigen Laryngoskopie wurden nicht berücksichtigt, (c) neuromuskuläre Überwachung wurde nicht verwendet, um die Angemessenheit der Muskelentspannung zu beurteilen, (d) Die für eine erfolgreiche Intubation erforderliche Zeit und Komplikationen der Intubation wie Änderungen der Sauerstoffversorgung und der hämodynamischen Parameter wurden nicht berücksichtigt, (e) Die Anzahl der von verschiedenen Laryngoskopikern durchgeführten Intubationen Laryngoskopien und (f) Verwendung von subjektive Bewertungsmethoden wie Cormack und Lehane Grade, POGO Score und Zufriedenheit des Laryngoskopikers führen immer zu einer Voreingenommenheit des Beobachters. Zukünftige Studien können alternative objektive Bewertungsmethoden planen, um solche Verzerrungen zu minimieren.

Schlussfolgerung

Die Verwendung von VL verbesserte nicht nur die Glottis-Visualisierung, sondern erhöhte auch die Rate der erfolgreichen First-Pass-Intubation und insbesondere in weniger erfahrenen Händen auf der Intensivstation. Trotz zweideutiger Unterstützung für Video und direkte Laryngoskopie, weitere Studien mit Laryngoskopikern unterschiedlicher Fachkenntnisse sind erforderlich, um die Nützlichkeit zu bewerten verschiedene verfügbare Video-Laryngoskope im Vergleich zum Macintosh-Laryngoskop.

Finanzierung

Keine Offenlegung.

Beitrag der Autoren

Samarjit Dey, Konzeption und Design der Studie, Datenerfassung.

Debasis Pradhan, Konzeption und Design, Analyse und Interpretation von Daten.

Priyam Saikia, Analyse und Interpretation der Daten, Entwurf des Artikels, endgültige Genehmigung.

Prithwis Bhattacharyya, Konzeption und Design, kritische Überprüfung des geistigen Inhalts und endgültige Genehmigung.

Hariom Khandelwal, Datenerfassung, Entwurf des Artikels.

Adarsha KN, Datenerfassung, Entwurf des Artikels.

Interessenkonflikte

Keine.