Isolierter primärer kalter Abszess des Brustbeins: ein Fallbericht
TB kann sich nach einer Primärinfektion oder Reaktivierung latenter Herde auf fast jedes Organ ausbreiten. Laut dem Global TB Report 2018 traten im Jahr 2017 10 Millionen neue Fälle auf, und auf zehn Länder entfielen 80% der Fälle, wobei die drei wichtigsten Indien (26%), Indonesien (11%) und Nigeria (9%) waren . Dies bedeutet, dass Indien etwa ein Viertel der weltweiten TB-Fälle ausmacht . Die Rate der extrapulmonalen TB (EPTB) ist weltweit auf 10-15% gestiegen, wobei junge Patienten, Frauen und Menschen aus Afrika oder Asien ein höheres Risiko zu haben scheinen . Von allen Fällen von EPTB haben 10-25% eine muskuloskelettale TB, wobei die am häufigsten betroffene Stelle die Wirbelsäule ist (50-69%), gefolgt von Hüfte, Knie und Knöchel / Fuß (jeweils 10-13%) .
Etwa 60 bis 80% der Fälle von Skelett-TB betreffen die Wirbelsäule oder die lasttragenden Gelenke, während das Brustbein in etwa 1% der Fälle betroffen ist . TB des Brustbeins ist eine seltene Form der flachen Knochen-TB, die isoliert oder in Verbindung mit pleuropulmonaler oder Lymphknotenbeteiligung auftreten kann. Ein isolierter primärer kalter Abszess des Brustbeins wird zu einem diagnostischen Rätsel, insbesondere wenn keine Lungen-TB assoziiert ist. Die meisten Fälle sind eine Erweiterung von einem primären Fokus in der Brust und mit Ulzeration, Sinus entladen, oder eine Schwellung mit konstitutionellen Symptomen, während ein großer kalter Abszess ohne konstitutionelle Symptome in unserem Fall vorhanden war.
Sternale mykobakterielle Infektionen wurden in drei Typen eingeteilt: primär (67,3%), sekundär (20,8%) und postoperativ erworben (11,9%) . Tuli und Sinha berichteten über 14 Fälle von sternaler TB in einer Reihe von 980 Fällen von osteoartikulärer TB (1, 5%) . Es handelt sich hauptsächlich um junge Männer mit einem Durchschnittsalter von 36 Jahren (Bereich 11 bis 59 Jahre), obwohl Fälle auch in der pädiatrischen Bevölkerung gefunden wurden . Die Inzidenz bei Männern beträgt 65%, bei Frauen 34% . Eyer et al. überprüfte 27 Artikel, in denen 32 Fälle von 1966 bis 2013 gemeldet wurden, und stellte fest, dass primäre sternale TB häufiger bei Männern (76%) auftrat und in einem relativ jungen Alter auftrat .
Die Reaktivierung latenter Loci, die während der hämatogenen oder lymphatischen Verbreitung der primären TB gebildet werden, ist die Hauptursache für tuberkulöse sternale Osteomyelitis. Direkte Ausdehnung von angrenzenden mediastinalen Lymphknoten oder Infektion von retrosternalen Lymphknoten, die im Laufe der Zeit in das Brustbein erodieren, sind andere Mechanismen . Die thorakale TB-Erkrankung betrifft am häufigsten die Rippenschäfte oder die costovertebralen oder costochondralen Übergänge, während Läsionen des Brustbeins, wenn sie gefunden werden, häufiger im Manubrium (fast 70%) auftreten als im Körper . Yuan fand heraus, dass isolierte sternale TB bei 60,4% Patienten, sternale TB mit peristernalen Gewebeinvasionen (Muskeln, Knorpel und Gelenke) bei 20,1% Patienten und sternale TB mit gleichzeitiger TB anderer Organe bei 19,5% Patienten beobachtet wurde .
Die Krankheit wird aufgrund unspezifischer Symptome und eines langsamen schleichenden Verlaufs oft spät erkannt. Die mittlere Dauer der Symptome vor der Diagnose betrug 6,3 Monate . Das klinische Erscheinungsbild der Krankheit ist variabel. Schwellungen und Schmerzen im Brustbein sind die häufigsten berichteten Symptome. Andere präsentieren sich mit Ulzerationen der Haut oder der Nasennebenhöhlen. Konstitutionelle Symptome treten seltener auf, umfassen jedoch Unwohlsein, Fieber, Nachtschweiß oder Gewichtsverlust . Bei unserer Patientin fehlten konstitutionelle Symptome und sie hatte zunächst eine schmerzlose Schwellung, die im letzten Monat aufgrund des schnellen Fortschreitens der Größe unangenehm wurde. Eine Aufarbeitung deutete auf eine primäre sternale TB-Osteomyelitis und einen kalten Abszess hin.
Blutuntersuchungen sind in den meisten Fällen im Wesentlichen normal, abgesehen von einer erhöhten ESR. Röntgenaufnahmen des Brustkorbs sind in etwa 70% dieser Fälle normal, und etwa 40% weisen Hinweise auf TB an anderen Stellen als dem Brustbein auf, wobei das Lymphsystem am häufigsten vorkommt. Mehr als 81% der Fälle von sternaler TB-Osteomyelitis weisen ein abnormales Tuberkulin-Hauttestergebnis auf .
Laut einer Studie von Vijay et al., radiologische Zeichen können anfänglich zum Zeitpunkt der Präsentation nicht vorhanden sein, und Symptome, Abszesse oder Nebenhöhlen können vorhanden sein, lange bevor bildgebende Modalitäten sie erkennen . Einfache Röntgenaufnahmen sind oft normal, aber radiographische Techniken wie Computertomographie (CT) und MRT sind wertvoller für die Lokalisierung und Erkennung von Knochenzerstörung und Weichteilanomalien. Die gemeinsamen Merkmale der CT der sternoklavikulären TB umfassen Knochen- und Knorpelzerstörung, Weichteilmassen, die Faszienebenen mit Rand (Abszess) und diffuser Verstärkung (Granulationsgewebe) kreuzen, Verkalkungen und zugrunde liegende pleuroparenchymale tuberkulöse Beteiligung . Die MRT beschreibt Abszesse in den Weichteilen besser und hebt die Beteiligung des Knochenmarks hervor . Atasoy et al. demonstrierte die Rolle der MRT zur Früherkennung von Mark- und Weichteilbeteiligung bei sternaler TB aufgrund der hohen Kontrastauflösung der MRT . Frühe Veränderungen der Zellulitis (gesehen als Ersatz des subkutanen Fettsignals auf T1-gewichteten Bildern mit Ödem und Verstärkung) und Myositis (zeigt Hyperintensitäten der beteiligten Muskeln auf T2-gewichteten Bildern mit ihrer Vergrößerung) werden ebenfalls häufig beobachtet. Späte Veränderungen sind Osteomyelitis, Gelenkergüsse und Knochenzerstörung. Es kann auch eine Sinustraktbildung beobachtet werden, die auf T2-gewichteten Bildern mit marginaler “Tram-Track-Verstärkung” als lineare hohe Signalintensität (SI) auftritt . Ultraschall ist in frühen Stadien von begrenztem Wert, nimmt jedoch später Abszesse, osteolytische Sternalläsionen oder Rippenläsionen auf .
Eine Nadelaspiration oder Exzisionsbiopsie ist für die histopathologische Diagnose der sternalen Osteomyelitis obligatorisch, da radiologische Befunde die Ursache der Osteomyelitis nicht unterscheiden können und manchmal sogar neoplastisch erscheinen können . Die Diagnose wird normalerweise bestätigt, indem AFB- und positive AFB-Kulturen sowie käsige Nekrosen und Granulome in der Histopathologie gefunden werden . Die Häufigkeit positiver Kulturen beträgt bis zu 75%. Die neueren Tests wie die Amplifikation der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) und der GeneXpert-Nukleinsäureamplifikationstest (NAAT) können auch die Diagnose bei negativem Abstrich oder Kultur unterstützen.
Für eine frühzeitige Diagnose und sofortige Behandlung, die Komplikationen verhindern kann, ist ein hoher Verdachtsindex erforderlich. ATT ist die Hauptstütze der Behandlung mit Standard-Vier-Drogen-Regime für 6-9 Monate. Kalte Abszesse oder Sammlungen können abgesaugt werden. In: Khan et al. fand heraus, dass ein chirurgischer Eingriff nur dann erforderlich war, wenn: eine offene Biopsie erforderlich war, wenn die Nadelaspiration nicht schlüssig war; Entwässerung der Nebenhöhlen; Debridement zur Förderung der frühen Heilung von deutlich beschädigten oder sequestrierten Knochen oder Gelenken auf Röntgenbildern, wie Pectus excavatum; ausgedehnte Mediastinalerkrankung oder sich verschlimmernde Krankheit; Anzeichen einer Sekundärinfektion oder Mediastinitis; oder Krankheit, die nicht auf einen wirksamen Verlauf der ATT anspricht. Die chirurgischen Optionen werden nur für eine anhaltende Drainage benötigt Sinus- und Knochenzerstörung, die ein gründliches Debridement umfasst, gefolgt von Pectoralis major, Rectus abdominis, Latissimus dorsi oder Omentallappenverschluss mit oder ohne Brustwandrekonstruktion oder vakuumunterstützter Verschluss . Die Prognose der Patienten ist in der Regel gut mit der Behandlung.
