Adenoma colorettale
PANORAMICA
Le varie nomenclature applicate agli adenomi colorettali, alla displasia e ai polipi maligni possono essere fonte di confusione. Sfortunatamente, non esistono linee guida unificate accettate.10-12, 14 La maggior parte dei patologi chirurgici utilizza variazioni della terminologia dell’OMS del 1989.11 In questo sistema sono accettati i termini displasia, adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma intramucoso e adenocarcinoma invasivo. Ognuno ha un significato preciso quando applicato ai polipi del colon-retto e un’adeguata cura del paziente richiede che l’endoscopista, il chirurgo e il patologo chirurgico comprendano il significato di ciascuno di questi termini.
Tutti gli adenomi mostrano almeno displasia epiteliale di basso grado. Senza displasia, un adenoma non può essere riconosciuto e distinto dalla normale mucosa del colon. La displasia di basso grado è caratterizzata da una leggera diminuzione della quantità di mucina intracellulare, lieve allargamento nucleare con ipercromasia, alcune stratificazioni nucleari e un numero maggiore di figure mitotiche (Fig. 23-4). L’aumento dei gradi di displasia (da basso a alto grado) mostra una progressiva perdita di mucina intracellulare, un progressivo aumento delle dimensioni nucleari con stratificazione e una perdita di polarità nucleare. L’adenocarcinoma in situ descrive il passo successivo nella sequenza displasia-carcinoma. Qui, le ghiandole atipiche assumono una complessa configurazione cribriforme o back-to-back della ghiandola, ma la membrana basale rimane intatta (Fig. 23-5). Alcuni esperti considerano l’adenocarcinoma in situ come parte dello spettro della displasia ghiandolare di alto grado e riportano entrambi sotto lo stesso termine.12 Quando le cellule di carcinoma si infiltrano solo nella lamina propria o muscularis mucosae, termini come displasia ghiandolare di alto grado e adenocarcinoma in situ tecnicamente non sono più applicabili perché entrambi richiedono una membrana basale intatta. Pertanto, il termine adenocarcinoma intramucoso è più accurato (Fig. 23-6).1,11 Infine, quando le cellule di carcinoma hanno invaso la sottomucosa (o oltre) la lesione è etichettata adenocarcinoma invasivo. L’invasione è invariabilmente associata a un pattern infiltrativo alle ghiandole neoplastiche associate alla desmoplasia tumorale (Fig. 23-7). Questa desmoplasia tumorale è estremamente utile nel riconoscere l’invasione di almeno la sottomucosa, specialmente in piccoli campioni bioptici.
La controversia sulla nomenclatura si concentra principalmente sull’osservazione che nel colon e nel retto, le cellule di carcinoma infiltranti non diventano clinicamente significative (cioè, in grado di metastatizzare) fino a quando non hanno invaso la sottomucosa.1,12,15,16 Solo i polipi contenenti adenocarcinoma invasivo richiedono una decisione per un trattamento aggiuntivo da parte del medico. L’adenoma, l’adenocarcinoma in situ e persino l’adenocarcinoma intramucoso mancano di capacità metastatica e sono considerati adeguatamente trattati con la sola polipectomia.1,11,13,14,16 Di conseguenza, alcuni patologi sostengono la modifica della nomenclatura per tenere conto del comportamento clinico e promulgare l’uso del termine displasia ghiandolare di alto grado per comprendere displasia di alto grado, adenocarcinoma in situ e persino adenocarcinoma intramucoso.10,14 anche se il 1989, CHE le linee guida accettato e definito due (low-grade, high-grade) o tre (lieve, moderata, grave) gradi di displasia, adenocarcinoma in situ, e adenocarcinoma intramucoso, gli autori di tali linee guida consigliate un simile comportamento basato su modifica per carcinoma intramucoso e ha affermato che “… adenocarcinoma intramucoso del colon non ha dimostrato di metastatizzare, e per questo motivo “carcinoma in situ” è più appropriato.”11
La versione 2000 della classificazione OMS ha aggiunto pochi chiarimenti e ha introdotto termini nuovi e ancora più confusi.14 Gli autori hanno affermato che la caratteristica distintiva dell’adenocarcinoma colorettale è l’invasione attraverso la muscularis mucosae nella sottomucosa. Tuttavia, una volta definite, le lesioni preoccupanti che non soddisfano questo criterio diventano difficili da descrivere. Ad esempio, la classificazione OMS del 2000 definisce l’adenocarcinoma in situ e l’adenocarcinoma intramucoso come lesioni con caratteristiche morfologiche di “adenocarcinoma” confinate all’epitelio o che “invadono” la lamina propria da sola e mancano di invasione attraverso la muscularis mucosae. L’OMS continua a dichiarare che queste lesioni non hanno praticamente alcun rischio di metastasi. Secondo l’OMS, il termine ” neopl neoplasia intraepiteliale di alto grado è più appropriato dell’adenocarcinoma in situ e … neoplasia intramucosa è più appropriato dell’adenocarcinoma intramucoso.”Nella versione del 2000, l’OMS ritiene che l’uso di questi termini contribuirà ad evitare il sovratrattamento.14
I problemi con questa classificazione sono molti. L’uso impreciso del termine invasione per descrivere lesioni che non sono per definizione carcinoma invasivo è fonte di confusione. La minore lesione della neoplasia intraepiteliale di alto grado suona peggio del termine usato per descrivere l’adenocarcinoma intramucoso (neoplasia intramucosa). Inoltre, tutti gli adenomi, in senso stretto, sono neoplasia intraepiteliale. Uno sforzo per raggiungere il consenso (in gran parte tra patologi orientali e occidentali)17-20 ha portato alla classificazione di Vienna della neoplasia gastrointestinale (GI), 20 presentata nella Tabella 23-1.
I problemi con il sistema di Vienna includono quanto segue: (1) uso impreciso della parola invasione; (2) neoplasia di alto grado “non invasiva” di categoria 4 che include lesioni potenzialmente pericolose (ad esempio, sospette per adenocarcinoma invasivo); e (3) categoria 5 “neoplasie invasive” incluso l’adenocarcinoma intramucoso, che è ampiamente accettato per essere clinicamente benigno nel colon e nel retto. È improbabile che questo sistema di categorie senza correlazione clinica possa mai ottenere un’accettazione diffusa.
