Adulti Colocolic Intussuscezione e Revisione della Letteratura

Abstract

Intussuscezione si verifica quando un segmento prossimale del tratto gastrointestinale, chiamato intussusceptum, telescopi nel lume di un segmento adiacente, noto anche come intussuscipiens. Sebbene comune nella prima infanzia, intussuscezioni sono molto rare nella popolazione adulta. La maggior parte delle intussuscezioni negli adulti sono dovute a un punto di piombo, che è un’anomalia patologica identificabile, in opposizione ai bambini che non ci sono punti di piombo patologici identificabili. In contrasto con l’intussuscezione infantile, negli adulti è associata a lesioni maligne, in particolare nell’intestino crasso piuttosto che nell’intestino tenue. La sua diagnosi preoperatoria e il trattamento negli adulti è difficile a causa del sintomo addominale non specifico e perché raramente si presenta con la classica triade di vomito, dolore addominale e passaggio di sangue per retto. Presentiamo una donna di 63 anni con un tumore adenocarcinoma che è il punto di partenza in un’intussuscezione colocolica, a cui è stata diagnosticata preoperatoria con tomografia computerizzata e con una colonscopia per escludere l’ostruzione. Ha subito emicolectomia destra con lato a lato anastomosi ileocolica e ha fatto bene postoperatorio. Inoltre, esaminiamo anche la letteratura e discutiamo il valore delle modalità radiologiche, della posizione e della gestione chirurgica per cercare di migliorare la diagnosi preoperatoria. La scansione tomografica computerizzata con contrasto endovenoso è forse la modalità più accurata per la diagnosi delle intussuscezioni negli adulti e il trattamento è solitamente la resezione chirurgica senza riduzione, poiché la maggior parte delle lesioni del colon sono maligne.

© 2013 S. Karger AG, Basel

Introduzione

L’intussuscezione adulta è rara, rappresentando solo l ‘ 1-5% e il 5% di tutte le ostruzioni intestinali e le intussuscezioni, rispettivamente. Un punto di piombo definibile è comune nel 70-90% delle intussuscezioni adulte, al contrario dell’intussuscezione pediatrica, che è idiopatica nel 90% dei casi . La fisiopatologia esatta non è nota. Tuttavia, una spiegazione plausibile è che se una lesione è presente all’interno del lume, con la presenza di cibo e attività peristaltica c’è un restringimento sopra lo stimolo e il rilassamento sotto, rendendo così il punto di piombo (intussusceptum) telescopio all’intestino distale .

L’intussuscezione pediatrica si presenta più frequentemente con dolore colico intermittente, massa addominale e passaggio di coaguli scuri mescolati con muco . Negli adulti, tuttavia, l’intussuscezione presenta sintomi aspecifici acuti, subacuti o cronici . Pertanto, la diagnosi viene solitamente persa o effettuata con un ritardo in sala operatoria. La maggior parte delle intussuscezioni adulte richiede un intervento chirurgico con resezione a causa di lesioni intraluminali. Tuttavia, vi è controversia sulla quantità da resecare e sul fatto che le intussuscezioni intestinali debbano essere ridotte, poiché esiste un significativo rischio del 65% di malignità indipendentemente dal sito anatomico . Pertanto, la diagnosi e la pianificazione terapeutica dei tumori intestinali che causano l’intussuscezione negli adulti è stata recentemente resa più fattibile con l’avvento e l’accessibilità della modalità di imaging della tomografia computerizzata multislice (CT). Riportiamo un raro caso di adenocarcinoma del colon che si presenta con intussuscezione diagnosticata mediante TAC e confermata da immunoistochimica, e presentiamo una breve revisione della letteratura.

Case Report

Una donna caucasica di 63 anni senza una storia medica passata significativa ha presentato una storia di 1 mese di dolore intermittente del quadrante superiore destro che si irradia all’ombelico dopo 1 ora di assunzione di cibo. Aveva anche diminuito l’appetito, con una perdita di peso involontaria di 20 libbre negli ultimi 6 mesi. Inoltre, aveva avuto 1 anno di diarrea non sanguinante con nessuna storia di viaggio. Ha negato brividi, febbri, nausea o vomito. La sua storia chirurgica comprendeva appendicectomia, senza storia familiare di cancro al colon, ma significativa per la malattia di Crohn.

Al momento della presentazione al pronto soccorso, la sua temperatura era di 98,1°F, pressione sanguigna 175/83 mm Hg, polso 76 battiti al minuto, frequenza respiratoria 16 respiri al minuto e saturazione di ossigeno 99% mentre respirava aria ambiente. All’esame addominale aveva suoni intestinali apprezzabili con una massa addominale tenera e palpabile in basso a destra, ma nessuna tenerezza di rimbalzo. I test di laboratorio erano all’interno del range di normalità: conta delle cellule del sangue 8.800/µl, emoglobina 9,5 g/dl e ematocrito 40,6% g/dl. Tuttavia, aveva un livello elevato di CEA di 78 µg / l con TAC addominale che mostrava un notevole edema dell’intussuscezione del colon prossimale nel colon trasverso medio, a causa di un tumore di 4,1 × 6,3 cm, senza ostruzione. Le piccole anse intestinali erano normali in calibro, ma c’era un edema significativo dal colon trasverso distale quasi alla flessione splenica (fig. 1). La colonscopia è stata eseguita per valutare ulteriormente il punto di piombo dell’intussuscezione, che era un tumore situato a 65 cm nel colon trasverso, causando un’ostruzione parziale. Una biopsia è stata ottenuta a 60 cm, che ha mostrato mucosa del colon con erosione focale, congestione e cambiamenti focali iperplastici.

Sulla base di questi risultati abbiamo diagnosticato al paziente un’intussuscezione colocolica causata da tumore al colon. Abbiamo eseguito una laparotomia esplorativa che ha rivelato un tumore ascendente di 4,7 × 3,5 × 2,0 cm come punto di partenza dell’intussuscezione nel colon trasverso prossimale, con linfonodi mesenterici palpabili e senza lesioni epatiche (fig. 2). Il paziente è stato sottoposto a emicolectomia destra con anastomosi ileocolica laterale. Il decorso postoperatorio è stato tranquillo e lei è stata dimessa a casa dopo 6 giorni in buone condizioni generali. L’esame istopatologico del tumore ha rivelato adenocarcinoma mucinoso di alto grado con cellule ad anello con sigillo con 12 su 12 linfonodi negativi per metastasi (fig. 3). La stadiazione finale della patologia era T3N0M0 o stadio II.

Discussione

L’intussuscezione è una causa molto rara di ostruzione intestinale negli adulti. La maggior parte dei punti di piombo nell’intestino tenue sono lesioni benigne rispetto all’intestino crasso, rispettivamente 66 e 30%. I tumori maligni più comuni nel colon sono di solito adenocarcinomi. Poiché è evidente che il 64% delle intussuscezioni colocoliche sono adenocarcinomi maligni come visto nella meta-analisi di diversi studi retrospettivi , la frequenza del 64% dei tumori maligni dalla nostra meta-analisi è compresa nella frequenza dei tumori maligni osservati in altri studi (69-100%).

Per quanto riguarda i sintomi, il nostro paziente ha presentato dolore addominale cronico, che è la caratteristica clinica più comune di tutti i casi di intussuscezione adulta, come visto in letteratura . Al contrario, il segno di presentazione meno comune all’esame fisico in letteratura era la massa addominale palpabile . Secondo uno studio retrospettivo, una massa addominale palpabile è stata apprezzata il 62,3% delle volte (n = 16), mentre altri studi hanno indicato risultati di massa addominale tra il 24 e il 42%. Altri disturbi includono nausea e vomito (36-82%), diarrea, sanguinamento o melena (18-29%) e stitichezza (4-29%) .

Sebbene il workup diagnostico con i raggi X addominali possa mostrare segni di ostruzione intestinale, lo studio più sensibile per diagnosticare le intussuscezioni è la TC addominale, che fornisce una precisione diagnostica dell ‘ 83%, resa evidente dalla meta-analisi di studi recenti . Una delle caratteristiche descritte sulla TAC è la presenza di una lesione a forma di bersaglio o salsiccia . La TC è quindi diventata lo studio di imaging preferito rispetto alla colonscopia, all’ecografia e alle serie dell’intestino tenue.

Conclusioni

La colonscopia può essere uno strumento utile per valutare l’intussuscezione, in particolare quando sono presenti sintomi di ostruzione del colon . Abbiamo eseguito la colonscopia nel nostro paziente al fine di valutare l’ostruzione intestinale. Tuttavia, la chirurgia è il trattamento di scelta per le lesioni di ostruzione del colon e di solito è fatto emergently. La colonscopia deve essere eseguita quando si teme di ostruire segni e sintomi o di identificare la posizione della lesione come un workup preoperatorio, nell’intento di un intervento chirurgico come nel caso sopra illustrato. Il valore diagnostico della TAC è inestimabile nelle intussuscezioni colocoliche adulte. Inoltre, ci sono vantaggi nell’uso della colonscopia nell’ulteriore valutazione delle lesioni intestinali ostruttive e nella valutazione se ci sono lesioni sincrone che possono essere maligne e non viste sulla scansione TC. Poiché esiste un rischio maggiore del 64% di neoplasie associate alle intussuscezioni adulte, indipendentemente dal sito anatomico, la riduzione endoscopica deve essere presa in considerazione solo se è stata identificata una lesione benigna mediante colonscopia. Pertanto, saranno necessarie ricerche future per determinare un trattamento standard delle intussuscezioni adulte e sottolineando la necessità di resezione in blocco per le intussuscezioni colocoliche a causa del più alto rischio di malignità.

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