AMA Journal of Ethics

Le fiere della salute sono paragoni di buona volontà: generalmente gratuiti, sono solitamente forniti da individui e organizzazioni ben intenzionati con l’obiettivo di migliorare la salute di una comunità, spesso sottoservita. Ad esempio, un gruppo di studenti di professioni sanitarie schermano per la pressione alta in un rifugio per senzatetto, con l’intenzione di migliorare la salute e la vita di un gruppo sottoservito e privo di diritti. Questa fiera della salute è condotta da volontari, gratuiti per i partecipanti, e si tiene nella sala comune del rifugio dopo che i clienti hanno effettuato il check-in per la notte; sono liberi di partecipare o ignorare gli studenti.

In superficie, fiere della salute come questa sembrano essere interventi di salute pubblica ideali, tutti benefici e poco o nessun danno. In quanto tali, tuttavia, garantiscono un certo grado di controllo per garantire che siano etici, ovvero che i benefici previsti superino i danni previsti. Se gli studenti che hanno condotto la fiera avessero inteso migliorare la salute dei clienti del rifugio—cioè, se avessero inteso che l’evento fosse un intervento di salute pubblica—avrebbero dovuto affrontare le conseguenze etiche della fiera prima di tenerla.

Questo scenario di rifugio per senzatetto solleva la questione se in realtà queste fiere debbano essere viste come programmi o interventi di salute pubblica piuttosto che come attività di formazione o reclutamento degli studenti, eventi di relazioni comunitarie, promozioni commerciali locali o qualsiasi numero di attività con una serie di altre motivazioni e obiettivi. Ci sono diversi argomenti convincenti per vederli come interventi di salute pubblica. In primo luogo, gli studenti in questione intendevano chiaramente utilizzare le loro abilità per migliorare la salute dei partecipanti senzatetto in qualche modo. Questo è vero per la maggior parte delle fiere; sono dirette verso alcune comunità con l’intenzione di migliorare la sua salute attraverso interventi come l’educazione e lo screening.

Un altro motivo per vedere le fiere come programmi di salute pubblica è che spesso riempiono quel bisogno per molti gruppi di persone; la fiera della salute al rifugio, ad esempio, può essere l’unico contatto con gli operatori sanitari per alcune delle persone che dormono lì e forse anche la prima volta che hanno avuto la loro pressione sanguigna misurata. Forse la ragione più importante per trattare le fiere della salute come interventi di salute pubblica è che coloro che le frequentano le vedono come tali. Alcuni dei partecipanti al rifugio possono cadere da perché sono curiosi o annoiati o per passare il tempo, ma molti frequentano perché credono che fornirà qualcosa di valore per la loro salute.

Se l’evento degli studenti al rifugio è un intervento di salute pubblica, destinato a migliorare la salute dei residenti, allora standard come quelli che Nancy Kass propone in “Un quadro etico per la salute pubblica” dovrebbero guidare il suo sviluppo . E, se questi studenti sono ben intenzionati e molto desiderosi di migliorare la salute della loro popolazione target, potrebbero considerare la fornitura di servizi che aumenteranno l’impatto della fiera della salute.

Uno di questi servizi è il follow-up dopo la conclusione dell’evento. Kass afferma, inoltre, che il controllo etico di un intervento di salute pubblica dovrebbe essere proporzionale—maggiori sono i possibili benefici e oneri dell’intervento, maggiore è il controllo giustificato . Pertanto, l’aggiunta di follow-up a questa fiera della salute per migliorare l’efficacia dell’evento richiede anche una maggiore attenzione alle preoccupazioni etiche sollevate dai servizi aggiuntivi.

Esamineremo quali potrebbero essere queste preoccupazioni e come bilanciare al meglio i benefici e i potenziali danni che potrebbe includere il follow-up in una fiera della salute della comunità.

Potenziali benefici e danni del follow-up alle fiere della salute

Un potenziale beneficio del follow-up di una fiera della salute è semplicemente l’atto di ricordare a un partecipante ciò che ha visto e appreso alla fiera. Il cambiamento del comportamento è difficile e non è probabile che abbia successo con un’esposizione una tantum alle raccomandazioni in una fiera della salute . Un recente studio prospettico ha analizzato una breve consulenza di follow-up personalizzata per 15 mesi dopo una fiera della salute . La consulenza ha coinvolto quattro chiamate in 3 mesi per discutere e fissare obiettivi di salute, controllare i progressi e fornire assistenza e valutare i progressi. Queste brevi chiamate di follow-up hanno ridotto la percentuale di partecipanti obesi o in sovrappeso e hanno migliorato lo stato di salute auto-segnalato, le scelte dietetiche e le abitudini di esercizio . Lo studio ha anche osservato che questi miglioramenti si sono verificati dopo le telefonate di follow-up iniziali, suggerendo che la fiera della salute una tantum non era stata efficace nel produrre i cambiamenti desiderati.

Oltre a ricordare ai partecipanti comportamenti sani introdotti in fiera, il follow-up offre loro un’attenzione individualizzata che è particolarmente importante se il partecipante non ha accesso a cure sanitarie regolari e risorse sanitarie preventive o a un fornitore di assistenza sanitaria di fiducia. I partecipanti all’evento possono selezionare una casella o iscriversi se sono interessati a ricevere il follow-up, che è ciò che è stato fatto in questo studio, in modo che il follow-up sia un’opzione volontaria e non un’intrusione indesiderata.

Un terzo vantaggio del follow-up è il collegamento dei partecipanti alla fiera alle risorse e alle informazioni. Se un partecipante aveva bisogno di una risorsa sanitaria su cui la fiera della salute non aveva informazioni, qualcuno della fiera potrebbe tornare in contatto con quel partecipante per fornirgli i dettagli. Questo accade spesso alle proiezioni nei rifugi per senzatetto a Minneapolis, come quello menzionato in precedenza.

Più di uno studio ha scoperto che il follow-up dopo le fiere della salute ha migliorato i risultati della malattia fornendo riferimenti a cure appropriate. Fortunato et al. ha scoperto che una telefonata di follow-up di una volta ai partecipanti con pressione alta (HBP) ha aumentato la percentuale che ha fatto appuntamenti con i loro medici di base (PCPs) . Di coloro che hanno visto i loro medici di base, il 30% ha richiesto farmaci BP o modifiche al loro attuale farmaco BP, suggerendo che anche i partecipanti che stanno già vedendo un PCP hanno beneficiato dello screening e della richiesta . Un altro studio ha rilevato che le fiere della salute erano parte integrante del riferimento dei partecipanti con BP elevata ai medici di base . Questi partecipanti che hanno visto un PCP dopo la fiera della salute hanno avuto una media di una diminuzione di quindici punti della pressione sanguigna.

I possibili inconvenienti del follow-up dopo le fiere della salute includono il tempo e i soldi spesi per una piccola percentuale di partecipanti alla fiera che indicano di voler ulteriori contatti, poiché queste risorse potrebbero essere utilizzate per lo screening di un gran numero in un’altra fiera. Gli studi sopra citati richiedono molte più risorse di una fiera sanitaria di 1 giorno. Ad esempio, il follow-up nello studio di Dong-Chul Seo ha coinvolto quattro chiamate per la consulenza individualizzata da un infermiere di sanità pubblica a ciascun partecipante per un periodo di 15 mesi . Questo è un impegno significativo di tempo e risorse. Allo stesso modo, nello studio di Lucky et al., tutti i partecipanti con letture di pressione alta hanno ricevuto una chiamata di follow-up, con interpreti come necessario, per sollecitarli a vedere il loro PCP .

Con l’aumentare del livello dei servizi di salute-fiera, così fa preoccupazione che i partecipanti vedono la fiera della salute come un sostituto per l’assistenza sanitaria regolare. I partecipanti potrebbero ritenere che avere la loro pressione sanguigna presa ad una fiera di salute significa che non devono continuare le visite al loro PCPs. Questa preoccupazione potrebbe essere accresciuta se la fiera della salute coinvolgesse il follow-up che impartiva un falso senso di cura completamente individualizzata e assistenza completa.

Più importante, il follow-up aggiunge un altro livello di cura e quindi di rischio partecipante, inclusi molti dei rischi che derivano da qualsiasi tipo di assistenza sanitaria e vanno da problemi come risultati e misurazioni imprecisi alla perdita di privacy o riservatezza. (Dove, ad esempio, un senzatetto riceve informazioni sanitarie riservate?) L’introduzione di questi rischi comporta una maggiore necessità di tutela dell’autonomia e dei diritti del partecipante. Questa protezione è meglio fornita attraverso il consenso informato, che, a nostro avviso, dovrebbe essere una parte di una fiera della salute se viene fornito un follow-up. Benefici e rischi dovrebbero essere discussi come in qualsiasi incontro di assistenza sanitaria, e il consenso ottenuto.

Passare attraverso il processo di consenso informato durante una fiera della salute sembra particolarmente ingombrante, tuttavia, e un po ‘ poco pratico, dato il numero di partecipanti a molti di questi eventi. Il consenso informato introduce anche requisiti di formazione dei volontari, problemi di alfabetizzazione e capacità decisionale e una miriade di problemi di risorse.

Sembra, quindi, che una delle affermazioni centrali della tesi di Kass—quella della proporzionalità—sia appropriata nell’avvicinarsi alle fiere della salute. L’aggiunta di follow-up aggiunge un grande beneficio all’efficacia della fiera, ma solleva preoccupazioni corrispondenti che devono essere affrontate nella valutazione del programma completo. La preoccupazione più importante sollevata è che fornire questo servizio aggiuntivo comporta rischi per il paziente e richiede quindi una procedura di consenso.