American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

I bambini piccoli spesso attraversano una fase in cui, a tarda notte, sono terrorizzati dal “mostro nell’armadio.”Lo sfortunato genitore deve entrare nella stanza, accendere le luci e mostrare che non c’è nulla nell’armadio per dimostrare che non c’è motivo di avere paura. Una delle mie paure notturne è il citomegalovirus (CMV) nei polmoni dei pazienti con AIDS. Questa paura di solito si verifica mentre sono seduto nel reparto di terapia intensiva, a guardare un malato di AIDS che muore di insufficienza respiratoria. Abbiamo fatto tutto il possibile, compresa la broncoscopia e il lavaggio. Nonostante il trattamento per Pneumocystis carinii e altre infezioni che sono state identificate, il paziente sta ancora fallendo. Lo studente chiede: “Non dovremmo trattare il CMV cresciuto dal BAL?”Cerco di far luce sulla situazione discutendo gli studi eseguiti da noi stessi e dagli altri. In tali studi, è stata riscontrata un’elevata incidenza di CMV nei campioni BAL di pazienti affetti da AIDS, ma la polmonite da CMV in questi pazienti affetti da AIDS è stata rara (1, 2). Quando il paziente muore e l’autopsia dimostra una grave polmonite da CMV, il patologo fa la stessa domanda: “Non dovresti trattare il CMV cresciuto dal BAL?”La risposta a questa domanda sta in un’altra domanda,” Qual è il valore predittivo di CMV nel BAL per la polmonite significativa di CMV?”

L’esposizione al citomegalovirus è comune. La maggior parte delle persone si infettano con esso per il momento sono 40. L’infezione primaria nell’ospite sano è insignificante, occasionalmente associata a una malattia simile alla mononucleosi (3). Quando l’ospite diventa immunosoppresso, il virus causa tutti i tipi di problemi, che dipendono dalla causa dell’immunosoppressione e dal percorso con cui l’ospite viene infettato.

I pazienti con trapianto di organi solidi manifestano sintomi di infezione da CMV circa 6 settimane dopo il trapianto. La viremia e la malattia acuta dell’organo come la polmonite e la gastrite sono viste in questa fase. La prognosi per il paziente trapiantato che sta riattivando il virus latente sarà migliore rispetto allo sfortunato paziente che viene infettato da un organo donatore con CMV. Il destinatario del trapianto di midollo osseo è a più alto rischio di infezione da CMV. La mortalità della polmonite da CMV non trattata in quel gruppo è superiore all ‘ 80% (4, 5).

Nella popolazione trapiantata, il lavaggio broncoalveolare (BAL) si è dimostrato un metodo efficace per diagnosticare la polmonite da CMV (3). Sono state impiegate varie tecniche, tra cui la coltura virale di routine, l’esame citopatologico e le macchie per l’antigene CMV, comprese le tecniche della fiala shell, che migliorano la diagnosi precoce dell’antigene CMV. Questi metodi si sono dimostrati utili nel rilevare bassi livelli di infezione nei pazienti e sembrano aiutare a identificare i pazienti per il trattamento precoce. Anche i pazienti asintomatici con trapianto di midollo osseo possono avere la CMV recuperata dal liquido BAL. Questi pazienti con perdita di CMV sono a rischio per il successivo sviluppo di polmonite (6). Pertanto, la CMV nel BAL del paziente trapiantato è un problema serio, che di solito richiede una terapia.

Nei pazienti con infezione da HIV, BAL è stato utile anche per rilevare la CMV. Tuttavia, il significato del CMV identificato nel campione di broncoscopia non è chiaro. Oltre la metà dei campioni BAL di pazienti HIV con sintomi polmonari conterrà CMV, ma questi pazienti non hanno una presentazione clinica più grave, ipossiemia o mortalità 3-wk rispetto a quei pazienti con altre forme di polmonite (1, 2). Nel numero di maggio 1997 è apparso un rapporto dettagliato dei risultati della coltura di BAL di pazienti selezionati studiati presso il National Institutes of Health (NIH) (7). In questo studio, gli autori hanno analizzato tre gruppi di pazienti: il paziente asintomatico con infezione da HIV, i pazienti con retinite da CMV ma senza sintomi polmonari e i pazienti con sintomi polmonari sottoposti a broncoscopia diagnostica. Hanno rilevato CMV in oltre la metà dei campioni di BAL da pazienti senza sintomi polmonari. Tuttavia, non hanno trovato alcuna prova di polmonite da CMV né clinicamente né patologicamente. Dei pazienti sottoposti a broncoscopia diagnostica per i sintomi polmonari, il 72% aveva CMV, con solo due pazienti che avevano alcuna evidenza patologica di polmonite da CMV e un paziente con sintomi clinici coerenti con polmonite. Uno dei due pazienti con cambiamenti citopatici per CMV è morto entro 3 mo della procedura. L’autopsia ha confermato che la causa della morte era la polmonite da CMV.

L’importanza dei cambiamenti citopatici nel tessuto polmonare è stata precedentemente riportata per 36 pazienti affetti da AIDS con evidenza citopatologica di polmonite da CMV che sono stati confrontati con 38 pazienti affetti da AIDS con solo coltura positiva di CMV e 40 pazienti senza evidenza di CMV (8). Non ci sono state differenze tra i tre gruppi in termini di presentazione iniziale o tasso di mortalità 3-wk. Tuttavia, nei successivi 6 mesi, quelli con citologia CMV-positiva hanno avuto un tasso di mortalità significativamente più elevato rispetto al gruppo CMV-negativo. Sfortunatamente, questo aumento del rischio di mortalità non è stato limitato ai pazienti con alterazioni citopatiche. È stato anche riscontrato un aumento simile del tasso di mortalità per i pazienti positivi alla cultura CMV, negativi alla citologia. Nell’attuale studio di Mann e colleghi (7), gli autori riportano un basso tasso di mortalità 3-mo generale per i loro pazienti, compresi quei pazienti in cui la CMV è stata coltivata dal liquido BAL. Studiando un gruppo con un tasso di mortalità generale basso, la dimensione del campione relativamente piccola studiata da Mann e colleghi potrebbe non aver rilevato un aumento del tasso di mortalità dovuto all’infezione da CMV. Inoltre, la CMV non può influenzare la mortalità nei pazienti con polmonite da lieve a moderata. Per i 46 pazienti con sintomi polmonari e CMV isolati, solo uno è morto durante il follow-up 3-mo. Questo è sorprendentemente migliore del tasso di mortalità > 25% riscontrato da altri pazienti affetti da AIDS con polmonite (8-10). Altre infezioni importanti osservate in questi pazienti includono P. carinii e infezioni fungine profonde. Sebbene la coinfezione sia con P. carinii che con CMV sembrerebbe rendere il paziente più malato, questo non è stato il caso in cui è stata studiata la mortalità per polmonite nei pazienti con infezione da HIV (8, 10).

La CMV è un marker di immunosoppressione. Diversi gruppi hanno dimostrato che più basso è il numero di CD4, maggiore è la prevalenza di CMV (11). In altri studi, i pazienti con alterazioni istopatologiche della CMV avevano la più bassa conta di CD4 (7, 8). Un altro marcatore polmonare per l’immunosoppressione è stato Mycobacterium avium complex (MAC), che è stato recuperato dal polmone solo in pazienti con una conta ematica periferica CD4 molto bassa (11). Nell’AIDS, il MAC raramente causa una malattia polmonare significativa (12).

Tuttavia, CMV non è solo un viaggiatore passivo nel polmone. La polmonite da CMV è stata trovata come una delle principali cause di morte nei pazienti affetti da AIDS. In uno studio autoptico eseguito al NIH, la CMV è stata identificata nel tessuto polmonare da 44 dei 75 pazienti che muoiono di AIDS e in 21 casi la polmonite da CMV è stata considerata una causa significativa di morte (12). In un altro studio che ha analizzato le morti correlate all’AIDS, la polmonite da CMV è stata trovata nel 44% dei casi e 4 dei 25 pazienti studiati avevano una polmonite da CMV “florida” con un piccolo sospetto antemortem per questa infezione (13). Data la scoperta che i pazienti che muoiono di AIDS spesso muoiono con polmonite da CMV, i medici spesso lottano per identificare chi dovrebbe essere trattato per la polmonite da CMV. Un approccio è quello di riservare il trattamento per quei pazienti con evidenza patologica di infezione da CMV nel polmone. Questo può essere corpi di inclusione CMV osservati nel tessuto parenchimale o esame citopatologico delle cellule polmonari. Una scelta più aggressiva sarebbe quella di trattare il paziente non appena viene identificata qualsiasi evidenza di infezione da CMV nel polmone, come una coltura BAL positiva. Ovviamente, questo approccio si tradurrebbe in un gran numero di pazienti trattati inutilmente. Nel solito approccio, vengono trattate tutte le altre infezioni identificate e, se il paziente continua a peggiorare, viene trattata la CMV.

Sfortunatamente, liberare il polmone dall’infezione da CMV è difficile. Mann e colleghi (7) riportano sei pazienti su foscarnet per retinite da CMV al momento della broncoscopia che avevano ancora colture BAL positive. Nei pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo, il trattamento della polmonite da CMV con ganciclovir da solo è stato associato a un tasso di sopravvivenza < 20% (4, 5). L’aggiunta di immunoglobuline (4) o immunoglobuline specifiche per citomegalovirus (5) ha migliorato il tasso di sopravvivenza a > 50%. Uno studio di terapia anti-CMV per trattare la polmonite da CMV può richiedere sia la terapia antivirale che l’immunoglobulina. Questo è un regime costoso e dovrebbe essere riservato ai pazienti in cui è presente un alto sospetto di polmonite da CMV.

La risposta dell’ospite all’infezione definisce i sintomi. Con CMV, la risposta infiammatoria montata dai pazienti può essere altrettanto importante quanto l’infezione stessa. In un’analisi di nove casi di polmonite da CMV in un istituto, i casi più gravi avevano il più alto numero di sangue periferico CD4 (14). Il significato clinico di questa interazione ospite–infezione è stato notato in altre infezioni correlate all’AIDS, ad esempio la polmonite da P. carinii.

Come possiamo identificare chi deve essere trattato per la polmonite da CMV? Sulla base di studi di Mann e altri (1, 2, 7), sembra che i pazienti asintomatici con CMV nel loro BAL non richiedano terapia. Se trattiamo per CMV, la maggior parte dei pazienti sarà trattata inutilmente e non vi è alcuna prova che il trattamento della polmonite da CMV in questa fase dell’HIV avrà successo. Nel paziente che ha una malattia respiratoria, si dovrebbe cercare qualcosa di diverso dal CMV da trattare perché il CMV è raramente la causa della malattia e non c’è modo di determinare definitivamente quando il CMV è la causa della malattia respiratoria. Nuove tecniche, come la reazione a catena quantitativa della polimerasi, possono fornire una stima migliore del carico virale e sono state proposte per determinare chi ha la polmonite (15). Forse cofattori come la conta CD4 del sangue periferico, le infezioni polmonari coesistenti e la risposta infiammatoria del polmone possono essere importanti. Tuttavia, una domanda che rimane è che cosa fare circa il paziente con difficoltà respiratoria di peggioramento dopo il trattamento di altre infezioni che ha CMV nel loro campione di BAL. Si dovrebbe trattare o non trattarlo? Nel risolvere questo “mostro nell’armadio”, la luce della ricerca dovrà essere diretta sia verso una diagnosi specifica che verso una terapia efficace.