Anticorpi Antifosfolipidi catastrofica Sindrome da Anticorpi

Sindrome da anticorpi Antifosfolipidi Catastrofica

Sinonimi

CAPS

Asherson Sindrome di

Microangiopathic APS

Relative Condizioni

Lupus Eritematoso Sistemico

Primaria Sindrome da anticorpi Antifosfolipidi

Descrizione del problema

Quello che ogni medico dovrebbe sapere

Sindrome da anticorpi antifosfolipidi catastrofica (CAPS) è una complicanza pericolosa per la vita di sindrome da anticorpi antifosfolipidi (a) evidenza clinica di multi-coinvolgimento di organi in via di sviluppo su un breve periodo di tempo; (b) evidenza istopatologica di occlusioni di piccoli vasi; e (c) conferma di laboratorio di anticorpi antifosfolipidi (aPL): lupus anticoagulante (LA) test; anticorpo anticardiolipina (aCL) da enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) e anti-B2 glioprotenina 1 anticorpo (aB2GP1) da ELISA.

Caratteristiche cliniche

Coinvolgimento del sistema multiorgano (tre o più organi) con evidenza di trombosi arteriosa o venosa che si sviluppa con 1 settimana (o giù di lì).
I fattori precipitanti includono infezione, contraccettivi orali, chirurgia, anche se non richiesta.
Conosciuto anche come “tempesta trombotica.”
Sistemi di organi più comuni coinvolti: renale > respiratorio > CNS > cuore > pelle.
Trombocitopenia associata.
La metà dei pazienti non avrà avuto un precedente evento trombotico prima della presentazione.
Richiede tessuto & conferma di laboratorio.
Tasso di mortalità 50%.

Punti di gestione chiave

Identificazione di CAPS (distinguere da altri processi thrmbotici multi-organo come coagulazione intravascolare disseminata trombocitopenia orthrombotica ).
Trattamento dei fattori sottostanti o precipitanti.
Anticoagulazione con eparina.
Glucocorticoidi ad alte dosi (1 grammo/giorno x 3) seguiti da 1 mg/kg per via orale o parenterale.
Scambio di plasma terapeutico (circa 5).
Non esiste uno studio prospettico sullo scambio plasmatico di CAPS. Tuttavia, una revisione dei primi 250 pazienti inseriti in un registro CAPS ha osservato che la combinazione di scambio plasmatico, anticoagulante e steroidi ha portato a una sopravvivenza complessiva del 78%.

Gestione delle emergenze

Stabilizza gli a-b-c.
Identificazione di CAPS (distiguish da altri processi thrmobotici multi-organo come DIC o TTP).
Trattamento dei fattori sottostanti o precipitanti.
Anticoagulazione con eparina.
Glucocorticoidi ad alte dosi (1 grammo/giorno x 3) seguiti da 1 mg/kg per via orale o parenterale.
Scambio di plasma terapeutico (circa 5).
Non esiste uno studio prospettico sullo scambio plasmatico di CAPS. Tuttavia, una revisione dei primi 250 pazienti inseriti in un registro CAPS ha osservato che la combinazione di scambio plasmatico, anticoagulante e steroidi ha portato a una sopravvivenza complessiva del 78%.

Diagnosi

Stabilire la diagnosi

CAPS è una diagnosi clinica fatta dalla presenza di trombosi multiorgano con presenza di antifosfolidi Ab.

Criteri preliminari per la classificazione dei TAPPI

Evidenza di coinvolgimento di tre o più organi sistemi o tessuti.
Sviluppo di manifestazioni simultaneamente o in meno di una settimana.
Conferma dell’istopatologia dell’occlusione di piccoli vasi in almeno un organo o tessuto.
Conferma di laboratorio della presenza di antifosfolipid Ab (lupus anticoagulante o anticardiolipin Ab).

TAPPI definiti

Tutti e 4 i criteri

TAPPI probabili

Tutti e quattro i criteri ad eccezione di due organi e / o coinvolgimento dei tessuti.
Tutti e quattro i criteri ad eccezione della conferma di laboratorio ad almeno 6 settimane di distanza a causa della morte precoce di un paziente mai precedentemente testato per aPL prima di CAPS.
Criteri 1, 2, 4.
Criteri 1, 3, 4 e lo sviluppo di un terzo evento in più di una settimana ma meno di un mese, nonostante l’anticoagulazione.

Test di laboratorio per antifosfolipidi Ab

Test di attivazione (funzionale): lupus anticoagulante

Coagulazione prolungata dipendente dai fosfolipidi in più di due diversi test di screening (ad esempio il tempo diluito di veleno di vipera di Russell (dRVVT) e l’aPTT).
Mancata correzione del test di screening prolungato che mescola il plasma del paziente con il plasma normale povero di piastrine.
Accorciamento o correzione del test di screening prolungato mediante aggiunta di fosfolipidi in eccesso.
Esclusione di altre coagulopatie.

Analisi dell’antigene (anticardiolipin Ab di ELISA)

Vedere i criteri Sapporo (sotto) per i titoli Ab

Altre caratteristiche

La trombocitopenia è comune (conta piastrinica inferiore a 100.000).
Possono essere presenti schistociti con anemia emolitica; pertanto, deve essere valutato uno striscio periferico.

Criteri Sapporo per la sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS)

APS definiti se sono soddisfatti almeno un criterio clinico e uno di laboratorio.

Critieria clinica

Throbosis vascolare-uno o più episodi di trombosi arteriosa, venosa o piccola nave.
Morbilità della gravidanza-una morte fetale inspiegabile che si verifica a o oltre la 10a settimana di gestazione o una o più nascite premature prima della 34a settimana di gestazione-a causa di eclampsia, pre-eclampsia o insufficienza placentare-o almeno tre perdite embrionali inspiegabili consecutive (prima della 10a settimana).

Criteri di laboratorio

Lupus anticoagulante positività in almeno due occasioni almeno 12 settimane di distanza.
Anticardiolipin Ab (IgG o IgM a titolo medio o alto in almeno due occasioni ad almeno 12 settimane di distanza).
Anticardiolipina B2 GP1 Ab (IgG o IgM a titolo medio o alto in almeno due occasioni ad almeno 12 settimane di distanza).

Valori normali di laboratorio

Vedi sopra.

Diagnosi differenziale

Le condizioni microangiopatiche trombotiche acute, con o senza anemia emolitica schistocitica e trombocitopenia, hanno un’ampia diagnosi differenziale. La diagnosi può essere difficile da sezionare a causa delle caratteristiche sovrapposte delle varie condizioni. Deve essere effettuata la considerazione simultanea di altre diagnosi come la trombocitopenia indotta da eparina (HIT), DIC, TTP e sindrome emolitica uremica (HUS).

Ci sono numerose sfide diagnostic:

Un test aPL positivo può essere associato a infezioni (di solito a basso titolo). Così a volte può essere difficile escludere la possibilità che i test aPL positivi si verificano come astante al processo infettivo sottostante e non sono patologici al processo.
APL falsi negativi possono verificarsi durante gli eventi APS acuti, in particolare i CAPPUCCI, presumibilmente perché l’Ab viene consumato nel processo di trombosi diffusa. Pertanto l’assenza di aPLs non esclude la diagnosi.
Sepsi e CAPS condividono molte somiglianze e possono coesistere. Sepsi grave (sepsi con risposta infiammatoria sistemica) può avere complicanze comuni.
HIT e CAPS condividono somiglianze e possono sovrapporsi. Entrambi hanno trombosi nonostante la trombocitopenia e la trombosi è più comunemente venosa che arteriosa. La trombocitopenia tende ad essere da lieve a moderata (100.000-150.000).

Se il paziente ha ricevuto eparina non frazionata o a basso peso molecolare, che si verifica più comunemente dopo la procedura chirurgica ed entro 1 settimana dall’inizio dell’eparina, HIT deve essere seriamente presa in considerazione. L’ischemia delle gambe è più comune nel COLPO e l’ictus è una manifestazione più comune della sindrome antifosfolipidica, ma entrambi possono avere complicazioni venose o arteriose.

Prove speciali di conferma

Lupus anticoagulante positività in almeno due occasioni almeno 12 settimane di distanza.
Anticardiolipin Ab (IgG o IgM a titolo medio o alto in due o più occasioni ad almeno 12 settimane di distanza).
Anticardiolipina B2 GP1 Ab (IgG o IgM a titolo medio o alto in due o più occasioni ad almeno 12 settimane di distanza).

Trattamento specifico

Identificazione dei TAPPI (distinguere da altri processi thrmbotici multi-organo come DIC o TTP).
Trattamento dei fattori sottostanti o precipitanti.
Anticoagulazione con eparina.
Glucocorticoidi ad alte dosi (1 grammo/giorno x 3) seguiti da 1 mg/kg per via orale o parenterale.
Scambio di plasma terapeutico (circa 5).
Non esiste uno studio prospettico sullo scambio plasmatico di CAPS. Tuttavia, una revisione dei primi 250 pazienti inseriti in un registro CAPS ha osservato che la combinazione di scambio plasmatico, anticoagulante e steroidi ha portato a una sopravvivenza complessiva del 78%.
Una volta stabilizzato, i pazienti devono essere passati a warfarin per mantenere INR di 3.0 per tutta la vita.
Se il paziente non risponde al regime di cui sopra, oltre allo scambio plasmatico terapeutico si può considerare IVIG opportunamente temporizzato.

Monitoraggio della malattia, follow-up e disposizione

Risposta attesa al trattamento

La prognosi è scarsa, ma come notato sopra la combinazione di anticoagulanti, steroidi e scambio plasmatico terapeutico ha migliorato la mortalità. Se i pazienti sopravvivono ai CAP, non vi è alcun rischio specifico di recidiva. Si raccomanda un trattamento a vita con anticoagulazione warfarin.

Monitoraggio

Il monitoraggio continuo del paziente per nuove trombosi e lo sviluppo di peggioramento della pulsocitopenia o anemia emolitica è molto importante. Inoltre, deve essere eseguita una valutazione continua per escludere altre cause di microangiopatia.

Follow-up

I pazienti avranno bisogno di un follow-up a lungo termine con un ematologo o un reumatologo se la malattia sottostante è il lupus.

Fisiopatologia

Meccanismo presunto (non ben compreso)

Interferenza degli anticorpi antifosfolipidi con i meccanismi anticoagulanti endogeni:

Interruzione dello scudo anticoagulante annexin A5.
Inibizione della via della proteina C.
Inibizione dell’antitrombina.

Legame e attivazione delle piastrine.
Interagendo con le cellule endoteliali, inducendo l’espressione di molecole di adesione e fattore tissutale.
Attivazione della cascata del complemento.

Epidemiologia

La metà dei pazienti non ha avuto una precedente trombosi prima della presentazione di CAPS. Pertanto, l’assenza di una storia di precedenti eventi trombotici non preclude la diagnosi. I pazienti con lupus eritematoso sistemico hanno il più alto rischio di avere anticorpi antifosfolipidi sottostanti. Altri fattori precipitanti per i TAPPI includono l’infezione, l’uso di contraccettivi orali e la chirurgia.

Prognosi

N/A

Considerazioni speciali per infermieri e operatori sanitari alleati.

N / A

Quali sono le prove?

Erkan, D. “Sindrome antifosfolipidica catastrofica: algoritmi diagnostici aggiornati”. Autoimmun Rev. 2010. (Una discussione completa e aggiornata delle sfide diagnostiche associate ai CAPS e un algoritmo diagnostico proposto. Questo documento esamina i nuovi criteri per CAPS ed elenca i nuovi criteri Sapporo per APS. Ci sono tre algoritmi molto bello per la diagnosi di CAPS sulla base di risultati clinici e di laboratorio.)

Asherson, RA, Cervera, R, Piette, JC. “Sindrome antifosfolipidica catastrofica. Caratteristiche cliniche e di laboratorio di 50 pazienti”. Medicina (Baltimora). vol. 77. 1998. pp. 195-207.

Asherson, RA, Cervera, R, Piette, JC. “Sindrome antifosfolipidica catastrofica: indizi sulla patogenesi da una serie di 80 pazienti”. Medicina (Baltimora). vol. 80. 2001. pp. 355-77. (Il documento del 1998 è un punto di riferimento nella storia della caratterizzazione di questa sindrome, e il documento del 2001 è un follow-up.)

Lockshin, MD, Erkan, D. “Trattamento della sindrome antifosfolipidica”. N Ingl J Med. vol. 349. 2003. pp. 1177 (A review of the treatments for CAPS.)

Bucciarelli, S, Espinosa, G, Cervera, R. “Mortalità nella sindrome da antifosfolipidi catastrofici. cause di morte e fattore prognosticogori in una serie di 250 pazienti”. Artrite Rheum. 2006. pp. 54-2568. (Una revisione dei primi 250 pazienti inseriti nel registro internazionale CAPS, con i risultati del trattamento. Questo documento viene utilizzato come riferimento primario per il trattamento di TAPPI con scambio di plasma terapeutico.)

Erkan, D, Asherson, RA, Espinosa, G. “Esito a lungo termine di sopravvissuti alla sindrome da antifosfolipidi catastrofici”. Ann Rheum Dis. vol. 62. 2003. pp. 530 (Questo articolo descrive i risultati a lungo termine (>5 anni) in 136 pazienti con CAP e la proporzione che recidiva.)