Ascellare Approccio alla Spalla
Indicazioni:
– più spesso utilizzato per l’anteriore ricostruzioni spalla
– Posizionamento: 
– la sedia di spiaggia w/ accesso completo per aspetto posteriore della spalla;
– holding spalla in flessione, del relax spalla & facilitare l’esposizione;
– considerare la Mconnel Spalla Posizionatore;
– riferimenti:
– La prevenzione delle lesioni del plesso brachiale secondaria di malposizionamento del paziente durante l’intervento chirurgico.
– Incisione:
– incisione è segnato w/ ago nelle principali ascellare piega di pelle w/ braccio addotta;
– a seconda del paziente dimensioni, l’incisione si passa verso il distacco del processo;
– incisione cutanea inizia nel cavo ascellare ed è centrata su grande pettorale tendine;
– se una grande incisione, si estendono verso distacco;
– la pelle deve essere mobilitato, minando un intero spessore strato di subQ tessuto sovrastante la fascia;
– identificare il distacco che serve come un punto di riferimento per il plesso brachiale (e che si trova medialmente) e la vena cefalica
(e che si trova inferiormente);
– Delto-Pettorali Intervallo:
– pelle e tessuto sottocutaneo sono indebolite fino al livello del distacco del processo;
– vena cefalica: indica la posizione del deltopectoral intervallo;
– vena cefalica proventi superiormente oltre il distacco sul suo modo di vena succlavia;
– se la vena cefalica non è visibile, cercare una striscia di grasso che può overlie la vena;
– nella maggior parte dei casi, la vena è retratto lateralmente (lungo w/ deltoide), perché di solito è più aderente alla
deltoide (conservando il deltoide del drenaggio venoso) e perché deltoide filiale di thoracoacromial arteria
si trova in parallelo e laterale della vena cefalica e le forniture di sangue al deltoide;
– il modo più semplice per sviluppare il deltopectoral intervallo è quello di sezionare verso il basso solo mediale per la vena cefalica;
– evitare la tentazione di definire l’intervallo tra il superficiale delle fibre muscolari;
– spesso la vera intervallo si trova più laterale rispetto a quello previsto;
– deltopectoral intervallo può essere sviluppato tutta la strada fino alla clavicola, ma nella maggior parte dei casi non c’è bisogno di staccare deltoide dalla clavicola;
– in alto a 1/3 di deltopectoral intervallo, filiale di thoracoacromial arteria & laterale pettorali nervo questo bundle è cauterizzato e sezionato;
– subdeltoid e subpectoral spazi:
– questi spazi devono essere sviluppati da scollamento loro inserzioni muscolari;
– a volte il bordo mediale del deltoide è coperto da clavi-pettorali fascia, nel qual caso, dovrebbe essere fortemente attraversata, per consentire l’ingresso tosub-deltoide spazio;
– in alto a 1/3 di deltopectoral intervallo, filiale di thoracoacromial arteria & laterale pettorali nervo questo bundle è cauterizzato e sezionato;
– a questo punto, un auto mantenendo la retrazione è possibile inserire sotto ogni muscolo;
– extensile misure:
– generalmente il deltopectoral groove è aperto distalmente fino a quando l’inserimento del pettorale è stato raggiunto;
– muscolo deltoide:
– 1/3 anteriore del deltoide di inserimento possono essere elevati per ulteriori postero-laterale dell’esposizione;
– a volte, una piccola parte del deltoide può essere sezionato fuori la clavicola, permettendo lembo di muscolo riflette più lateralmente;
– muscolo pettorale:
– incidere la cranialmente 1-3 cm di il grande pettorale tendine inorder per ottenere una migliore esposizione della parte inferiore del tendine sottoscapolare
(e una migliore protezione del nervo ascellare);
scollega il superiore di 1-2 cm di pettorale sarà anche meglio visualizzare inferiore della capsula & nervo ascellare, che passa appena inferiore alla capsula;
– se la spalla è un grave rotazione interna contrattura, considerare l’uscita dell’intero tendine;
– nota che il restante rotatori interni sono intatti (latissimus, teres major, e sottoscapolare);
– utilizzare il capo lungo del bicipite per aiutarvi a trovare l’inserimento del piccolo pettorale (mettendo il braccio in abduzione e rotazione interna può anche aiutare con esposizione);
– capo lungo del bicipite emerge dal bicipital groove in un punto appena sopra l’inserzione del pettorale, e può essere ferito quando il
pettorale di inserimento è parzialmente incisa;
– Clavipectoral Fasciale Incisione:
– una volta che il deltopectoral intervallo è stato completamente sviluppato, il clavipectoral fascia è esposto (che è più evidente in una laterale di distacco (muscoli);
– clavipectoral fascia è differenziato dai tessuti più profondi, perché non spostare con rotazione interna ed esterna;
-viene identificata la punta del coracoide e del tendine congiunto (testa corta del bicipite e del coraco – brachiale);
– la fascia clavipettorale viene quindi divisa verticalmente solo lateralmente al tendine congiunto, fino al legamento coracoacromiale, esponendo il tendine sottoscapolare & minore tuberosità.
– prossimalmente, la fascia è divisa in un punto appena laterale al coracoide;
– l’incisione viene effettuata distalmente al livello del circonflesso anteriore;
– questi vasi segnano il livello del tendine sottoscapolare;
– identificazione del muscolo-cutaneo:
– tessuto muscolocutaneo nervo, di solito, può essere palpato in profondità sulla superficie di coracobrachialis;
– nervo entra posteriore di coracobrachialis circa 5 cm distalmente al distacco della punta, ma può essere più vicino di 1 a 2 cm;
– ritorno:
– spesso un “Charnley tipo” di sé, mantenendo il dispositivo è inserito sotto il deltoide medialmente e la coracobrachialis lateralmente;
– coraco-acromiale legamento:
– in pazienti w/ artrite traumatica o DJD, le spalle può essere stretto e, pertanto, il legamento può essere parzialmente incisa per il meglio
esposizione della porzione superiore del sottoscapolare;
– in pazienti w/ artrite reumatoide o il bracciale lacrima di artropatia, l’escissione del CA legamento può destabilizzare la spalla artroprotesi;
– Pettorale Tendine:
– in alcuni casi, è necessario staccare la parte superiore di 1-2 cm del grande pettorale tendine inorder per visualizzare meglio la capsula;
– questo fornisce una migliore visualizzazione inferiore della capsula & nervo ascellare, che passa appena inferiore alla capsula;
– Sub-Detoid Spazio:
– elevare la superficie in profondità del deltoide (sub-deltoide bursa);
– lateralmente, questo entrerà in articolazione sub-acromiale bursa;
– il bicipite tendine ora dovrebbe essere esposto (ruotare il braccio);
– a volte il bordo mediale del deltoide è coperto da clavi-pettorali fascia, nel qual caso, dovrebbe essere fortemente attraversata, per consentire l’ingresso ai sub-deltoide spazio;
– Tendine Congiunto:
– una volta che il deltopectoral intervallo è stato completamente sviluppato, il clavipectoral fascia è esposto (che è più evidente in una laterale di distacco (muscoli);
– punta del distacco e il tendine congiunto (capo breve del bicipite e coraco-brachiale) è identificato (la fascia del bordo è spesso più laterale che è spesso pensato);
– il margine laterale del clavipectoral fascia è differenziato dai tessuti più profondi, perché non si sposta con rotazione interna ed esterna;
– clavipectoral fascia è quindi diviso verticalmente appena lateralmente al tendine congiunto, fino a coracoacromial legamento, esponendo il tendine sottoscapolare & minore bozze.
– Retrazione profonda:
– identificare il coraco-acromiale e coraco-omerale legamenti;
– il coraco-omerale legamento è meglio identificato w/ braccio in rotazione esterna, come il legamento passa la tuberosità;
– CA legamento può essere rilasciato, ma molti chirurghi volontà di preservare la coracohumeral legamento, in modo che possa servire come un migliore ancoraggio verticale di spostamento della capsula;
– prima del posizionamento di divaricatori, è necessario individuare tessuto muscolocutaneo nervo che si trova di solito solo mediale di fusi muscolari e tendinee;
– in relazione ad ESEMPIO McFarland et al, gli autori hanno esaminato la relazione del plesso brachiale per la glenoide e il muscolo sottoscapolare e valutata la vicinanza dei modelli utilizzati in anteriore della spalla procedure chirurgiche per il plesso brachiale;
– 8 fresco congelato cadaverico spalle erano esposti da un deltopectoral approccio;
– muscolo sottoscapolare è stato diviso a metà e sezionato per rivelare la capsula sotto di esso;
– capsula è stato diviso alla linea mediana, e un Steinmann pin è stato posto all’equatore della glena rim sotto visualizzazione diretta;
– plesso brachiale e arteria ascellare erano all’interno di 2 cm di glena rim, con il plesso brachiale, a una distanza di 5 mm in alcuni casi;
– non c’è stata alcuna variazione statisticamente significativa nella distanza dalla glena bordo del tessuto muscolocutaneo nervo,
arteria ascellare, mediale del cavo, o posteriore del cavo con il braccio in vari gradi di abduzione;
divaricatori posto superficiale del muscolo sottoscapolare o utilizzato lungo il collo scapolare prendere contatto con il plesso brachiale in tutte le posizioni testato;
– rif: La Relazione Anatomica del Plesso Brachiale e Arteria Ascellare per la Glenoide Implicazioni per la Chirurgia della Spalla Anteriore
– accanto Balfour Charnley tipo divaricatori sono inseriti;
– lame si trovano in profondità per il deltoide e il tendine congiunto;
– interna, arto di Balfour dovrebbe essere solo caudale per il distacco della punta;
superior esposizione se facilitato w/ Chandler-Spade in articolazione sub-acromiale spazio;
– in alternativa, prendere in considerazione l’uso di Mallon Riavvolgitore:
– Sottoscapolare Bursa:
– sottoscapolare bursa viene sezionato fuori del tendine sottoscapolare, w/ cura per evitare di danneggiare il sottostante anteriore dell’omero accento circonflesso
arteryor i suoi rami;
– Identificazione del tessuto muscolocutaneo nervo
– Identificazione del nervo Ascellare
– Transezione del Sottoscapolare
– Caspsular Transezione:
– rotazione esterna dell’omero offre migliore capsulare esposizione e rilassa i nervi;
– inserire un smussato con riavvolgitore inferiormente a proteggere il nervo ascellare, inserire due letti fronti pelle ganci per elevare la capsula superiormente e
posto sotto tensione; 
– verticale transetto la capsula in un punto a metà strada tra il piccolo trocantere e la edgle della glenoide;
– portare verticale capsulare incisione superiormente nell’intervallo dei rotatori, che converte il capsulare incisione in un T
(dato che l’intervallo dei rotatori si trova in direzione orizzontale);
– alla fine del caso, i lembi capsulari capsulari superiori e inferiori sono chiusi (e accorciati) per spostare
la capsula inferiore in una direzione superiore;
– la porzione verticale dell’incisione è chiusa anatomicamente (in modo che non ci sia perdita di rotazione esterna)
