Ascesso freddo primario isolato dello sterno: un case report

La TB può diffondersi a quasi tutti gli organi dopo un’infezione primaria o la riattivazione di focolai latenti. Secondo il Global TB report 2018, 10 milioni di nuovi casi si sono verificati in 2017 e dieci paesi hanno rappresentato l ‘ 80% dei casi, con i primi tre in India (26%), Indonesia (11%) e Nigeria (9%). Ciò implica che l’India rappresenta circa un quarto dei casi mondiali di TBC . Il tasso di TBC extrapolmonare (EPTB) in tutto il mondo è diventato del 10-15% con pazienti giovani, donne e persone provenienti dall’Africa o dall’Asia che sembrano avere un rischio più elevato . Di tutti i casi di EPTB, il 10-25% ha TUBERCOLOSI muscoloscheletrica con il sito più comune interessato è la colonna vertebrale (50-69%), seguita da anca, ginocchio e caviglia/piede (10-13% ciascuno) .

Circa il 60-80% dei casi di TUBERCOLOSI scheletrica coinvolge la colonna vertebrale o le articolazioni portanti, mentre lo sterno è coinvolto in circa l ‘ 1% dei casi . La TUBERCOLOSI dello sterno è una rara forma di TUBERCOLOSI ossea piatta che può verificarsi in isolamento o in associazione con coinvolgimento pleuropolmonare o linfonodale. L’ascesso freddo primario isolato dello sterno diventa un puzzle diagnostico soprattutto se la TUBERCOLOSI polmonare non è associata. La maggior parte dei casi sono un’estensione da un focus primario nel torace e presente con ulcerazione, scarico del seno, o un gonfiore con sintomi costituzionali, mentre un grande ascesso freddo senza sintomi costituzionali era presente nel nostro caso.

Le infezioni micobatteriche sternali sono state classificate in tre tipi: primaria (67,3%), secondaria (20,8%) e acquisita postoperatoria (11,9%). Tuli e Sinha hanno riportato 14 casi di TBC sternale in una serie di 980 casi di TBC osteoarticolare (1,5%) . Si tratta principalmente di giovani maschi con un’età media di 36 anni (range da 11 a 59 anni), anche se i casi sono stati trovati anche nella popolazione pediatrica . L’incidenza nei maschi è del 65% mentre nelle femmine è del 34%. Eyer et al. esaminato 27 articoli che riportano 32 casi dal 1966 al 2013 e ha rilevato che la TUBERCOLOSI sternale primaria era più comune negli uomini (76%) e si è verificata in un’età relativamente giovane .

La riattivazione dei loci latenti formati durante la disseminazione ematogena o linfatica della TUBERCOLOSI primaria è la causa primaria dell’osteomielite sternale tubercolare. L’estensione diretta dai linfonodi mediastinici contigui o l’infezione dei linfonodi retrosternali che si erodono nello sterno nel tempo sono altri meccanismi . Malattia TB toracica più comunemente coinvolge gli alberi delle costole o le giunzioni costovertebrali o costocondrali mentre lesioni dello sterno quando trovato sono più comuni nel manubrio (quasi il 70%) che del corpo . Yuan ha scoperto che la TBC sternale isolata è stata osservata nel 60,4% dei pazienti, la TBC sternale con invasioni di tessuto peristerno (muscoli, cartilagini e articolazioni) nel 20,1% dei pazienti e la TBC sternale con TBC concomitante di altri organi nel 19,5% dei pazienti .

La malattia viene spesso rilevata in ritardo a causa di sintomi non specifici e di un lento decorso insidioso. La durata media dei sintomi prima della diagnosi era di 6,3 mesi . La presentazione clinica della malattia è variabile. Gonfiore e dolore localizzato allo sterno sono i sintomi più comuni riportati. Altri presenti con ulcerazione della pelle o scarico del seno. I sintomi costituzionali sono meno comunemente visti, ma includono malessere, febbre, sudorazione notturna o perdita di peso . Nel nostro paziente, i sintomi costituzionali erano assenti e aveva un gonfiore indolore per cominciare, che è diventato scomodo nell’ultimo mese a causa della rapida progressione delle dimensioni. Un workup è stato indicativo di osteomielite primaria della TUBERCOLOSI sternale e ascesso freddo.

Le indagini del sangue sono essenzialmente normali nella maggior parte dei casi a parte la VES aumentata. Le radiografie del torace sono normali in circa il 70% di questi casi e circa il 40% ha evidenza di TUBERCOLOSI in siti diversi dallo sterno, con il sistema linfatico che è il più comune. Più dell ‘ 81% dei casi di osteomielite della TUBERCOLOSI sternale ha un risultato anomalo del test cutaneo alla tubercolina .

Secondo uno studio condotto da Vijay et al., i segni radiologici possono non essere presenti inizialmente al momento della presentazione, e sintomi, ascessi, o seni possono essere presenti molto prima che le modalità di imaging li rilevino . Le radiografie semplici sono spesso normali ma le tecniche radiografiche come la tomografia computerizzata (CT) e la risonanza magnetica sono più preziose per la localizzazione e il rilevamento della distruzione ossea e delle anomalie dei tessuti molli. Le caratteristiche comuni su CT di TB sternoclavicular includono la distruzione della cartilagine e dell’osso, le masse del tessuto molle che attraversano i piani fasciali con il bordo (ascesso) ed il potenziamento diffuso (tessuto di granulazione), le calcificazioni ed il coinvolgimento tubercolare pleuroparenchymal sottostante . La risonanza magnetica delinea meglio gli ascessi nei tessuti molli e evidenzia il coinvolgimento del midollo osseo . Atasoy et al. dimostrato il ruolo della risonanza magnetica per la diagnosi precoce del coinvolgimento del midollo e dei tessuti molli nella TUBERCOLOSI sternale a causa dell’elevata risoluzione di contrasto della risonanza magnetica . I primi cambiamenti di cellulite (visto come la sostituzione del segnale grasso sottocutaneo su immagini T1-ponderata con edema e valorizzazione) e miosite (mostrando iperintensità dei muscoli coinvolti su immagini T2-ponderata con il loro allargamento) sono anche spesso visto. I cambiamenti tardivi sono osteomielite, versamenti articolari e distruzione ossea. Si può anche vedere la formazione del tratto sinusale, che appare come intensità lineare del segnale ad alta intensità (SI) su immagini T2 ponderate con “miglioramento della traccia del tram” marginale . L’ecografia è di valore limitato nelle fasi iniziali, ma raccoglie ascessi, lesioni sternali osteolitiche o lesioni costali in seguito .

Per la diagnosi istopatologica di osteomielite sternale è obbligatoria un’aspirazione con ago o una biopsia escissionale perché i risultati radiologici non possono differenziare la causa dell’osteomielite e talvolta possono persino apparire neoplastici . La diagnosi è di solito confermata trovando colture AFB e AFB positive e necrosi caseosa e granuloma su istopatologia . La frequenza delle colture positive è fino al 75%. I test più recenti come l’amplificazione della reazione a catena della polimerasi (PCR) e il test di amplificazione dell’acido nucleico GeneXpert (NAAT) possono anche aiutare la diagnosi in caso di striscio o coltura negativa.

È necessario un alto indice di sospetto per la diagnosi precoce e un trattamento tempestivo che possa prevenire le complicanze. ATT è il pilastro del trattamento con regime standard a quattro farmaci per 6-9 mesi. Ascesso freddo o raccolte possono essere aspirate. Khan et al. ha scoperto che l’intervento chirurgico era necessario solo se c’era: la necessità di una biopsia aperta quando l’aspirazione dell’ago è inconcludente; seni drenanti; debridement per promuovere la guarigione precoce per ossa o articolazioni marcatamente danneggiate o sequestrate su radiografie, come pectus excavatum; malattia mediastinica estesa o peggioramento della malattia; segni di infezione secondaria o mediastinite; o malattia che non risponde a un Le opzioni chirurgiche sono necessarie solo per il drenaggio persistente del seno e della distruzione ossea che comprende debridement completo seguito da pettorale maggiore, retto addominale, gran dorsale o chiusura del lembo omentale, con o senza ricostruzione della parete toracica o chiusura assistita dal vuoto . La prognosi dei pazienti è solitamente buona con il trattamento.