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Il cervello umano è responsabile di tutte le funzioni che definiscono chi siamo e come ci relazioniamo gli uni agli altri, i nostri talenti, la nostra intelligenza, la nostra creatività, la nostra capacità di partecipare a sport, di comunicare, di comprendere e condividere le emozioni degli altri. La corsa può interferire con una o tutte queste funzioni. Infatti, la maggior parte del cervello supporta processi cognitivi e integrativi alla base di sistemi complessi, come l’attenzione, la memoria di lavoro, il controllo cognitivo e il linguaggio che sono fondamentali per queste attività. Eppure, la ricerca sui risultati dell’ictus si è tradizionalmente concentrata sul recupero delle attività di base della vita quotidiana, come nutrirsi e camminare (Hillis & Tippett, 2014).

Gli studi che hanno studiato la qualità della vita o la qualità della vita correlata alla salute dopo l’ictus si sono concentrati sulla funzione motoria, sulla comunicazione e sull’ADLS. Questi studi hanno scoperto che l’età, la razza non bianca, la funzione degli arti superiori compromessa e un maggior numero di comorbidità sono tutti associati a una ridotta qualità della vita correlata alla salute all’interno del dominio fisico. Un numero maggiore di comorbidità è anche associato a una scarsa qualità della vita correlata alla salute nel dominio della memoria e del pensiero, e i sopravvissuti all’ictus la cui emiparesi ha colpito il lato dominante o ha avuto ictus ischemico (piuttosto che emorragico) ha riportato una qualità della vita correlata alla salute nel dominio della comunicazione (Hillis & Tippett, 2014).

Al laboratorio Stroke Cognitive Outcomes and Recovery (SCORE) presso la Johns Hopkins University School of Medicine, i ricercatori hanno notato che i sopravvissuti all’ictus o i loro caregiver hanno spesso riportato problemi che non sono tipicamente misurati dalle scale di ictus—difficoltà nel sonno o nel sesso, affaticamento travolgente, cambiamento di personalità e così via (Hillis & Tippett, 2014). Nel tentativo di chiarire problemi e problemi non catturati dalle misure di risultato tradizionali come la scala di Rankin modificata, l’indice di Barthel e la scala dell’ictus del National Institutes of Health, i ricercatori hanno sviluppato uno strumento di indagine incentrato su problemi cognitivi.

La singola conseguenza importante/moderata più frequentemente riportata da entrambi i sopravvissuti all’ictus nell’emisfero sinistro e dai loro operatori sanitari è stata la difficoltà nell’ortografia o nella scrittura. Anche il recupero delle parole e i problemi di umore sono stati frequentemente segnalati, così come la debolezza del lato destro (Hillis & Tippett, 2014).

I sopravvissuti all’ictus dell’emisfero destro hanno riportato affaticamento, debolezza del lato sinistro, problemi di umore, lettura, scrittura, memoria e funzione sessuale. La conseguenza importante / moderata più frequentemente riportata dai caregiver dei sopravvissuti all’ictus dell’emisfero destro è stata il riconoscimento alterato delle emozioni degli altri (perdita di empatia emotiva), identificato dal 50% dei caregiver, seguito da “altri problemi cognitivi”, “cambiamento di personalità e comportamento” e “camminare” (Hillis & Tippett, 2014).

Questi risultati rivelano che i deficit di ortografia e scrittura dopo l’ictus dell’emisfero sinistro e la perdita di empatia dopo l’ictus dell’emisfero destro sono probabilmente sottovalutati come conseguenze residue dell’ictus. Spelling ha assunto una nuova importanza in una comunità che si basa su e-mail, sms, e lo shopping online e bancario. L’importanza dell’empatia nella comunicazione e nella relazione sociale è stata compresa dagli scienziati sociali per decenni, ma poca attenzione è stata data alle menomazioni dell’empatia dopo l’ictus. Gli sforzi per comprendere le variabili che mediano questi deficit e gli interventi per alleviare questi problemi sono essenziali per migliorare la qualità della vita dopo l’ictus (Hillis & Tippett, 2014).

Deterioramento cognitivo e demenza

Ben due terzi dei pazienti con ictus presentano un deterioramento cognitivo o un declino cognitivo dopo un ictus; circa un terzo continua a sviluppare demenza. Il rischio di deterioramento cognitivo o declino è aumentato da una storia di ictus. Il rischio di sviluppare demenza può essere 10 volte maggiore tra gli individui con ictus rispetto a quelli senza. I tassi di mortalità tra i pazienti con ictus con demenza sono da 2 a 6 volte superiori rispetto ai pazienti con ictus senza demenza (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

Mentre il declino cognitivo può continuare dopo l’ictus, circa un quinto dei pazienti con deterioramento cognitivo migliora. La maggior parte dei miglioramenti si verifica nei primi 3 mesi dopo un ictus, anche se il recupero può continuare fino a un anno (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

La compromissione cognitiva è associata a una diminuzione dell’ADL e alla funzione ADL indipendente e i pazienti con compromissione della cognizione possono richiedere una riabilitazione a lungo termine e continua. La cognizione ridotta è stata associata a una ridotta capacità di eseguire ADLS, con un funzionamento fisico più povero alla dimissione e con una maggiore probabilità di mortalità entro 1 anno dalla dimissione (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

La presenza di compromissione cognitiva è fortemente legata agli esiti post ictus. Le stime della funzione cognitiva valutate da 2 a 3 settimane dopo l’ictus predicono fortemente il funzionamento pratico dei pazienti dopo 13 mesi di recupero post-ictus. Inoltre, il deterioramento cognitivo misurato 3 mesi dopo il primo ictus è stato associato ad un aumento dei rischi di morte e disabilità 4 anni dopo (Han et al., 2014).

La riabilitazione cognitiva si concentra su diverse aree della cognizione come attenzione, concentrazione, percezione, memoria, comprensione, comunicazione, ragionamento, risoluzione dei problemi, giudizio, iniziazione, pianificazione, autocontrollo e consapevolezza (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

La riabilitazione cognitiva mira a:

• Consolidare, rafforzare, o ristabilire precedentemente modelli di comportamento appresi
• Stabilire nuovi modelli di attività cognitiva attraverso compensative meccanismi cognitivi per compromissione neurologica sistemi
• Stabilire nuovi modelli di attività esterne meccanismi di compensazione, quali personal ortesi o ambientale, di strutturazione e di supporto
• Consentire alle persone di adattarsi alle loro disabilità cognitiva (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014)

Aprassia

Come accennato in precedenza, aprassia è la perdita della capacità di organizzare un movimento o eseguire un atto intenzionale. È un disturbo dell’esecuzione del movimento che non può essere attribuito a debolezza, incoordinazione, perdita sensoriale, scarsa comprensione del linguaggio o deficit di attenzione. L’aprassia è un indebolimento della formulazione top-down di un’azione—l’incapacità di sostenere l’intento di completare un movimento. Di conseguenza, il sistema nervoso è facilmente influenzato da input irrilevanti—una sorta di distrazione patologica.

L’aprassia è comune nei pazienti con ictus emisferico sinistro, specialmente nelle lesioni che coinvolgono i lobi frontali e parietali sinistro. Può essere spontaneo durante le attività quotidiane (difficoltà a vestirsi, usare utensili, avviare l’auto, girare le chiavi per aprire le porte). In può causare difficoltà durante l’esecuzione di compiti motori e diventa evidente quando al paziente viene chiesto di fare qualcosa e sembra incapace di avviare o completare l’attività (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

Disturbi visivo-percettivi

La negligenza spaziale unilaterale è un disturbo visivo-percettivo che può essere una delle caratteristiche più invalidanti di un ictus. La negligenza è una disfunzione sensoriale causata da danni al lobo parietale in cui una persona non è a conoscenza del lato controlaterale (opposto) del corpo, compresa la metà del campo visivo. Provoca un’interruzione dello schema corporeo di una persona e dell’orientamento spaziale e influisce negativamente sull’equilibrio e sulla consapevolezza della sicurezza di una persona. Coloro che soffrono di negligenza sono spesso inconsapevoli che la seconda metà del corpo esiste e negherà che qualcosa è sbagliato.

Clinicamente, la presenza di grave negligenza spaziale unilaterale è evidente quando un paziente si scontra con l’ambiente circostante, ignora il cibo su un lato della piastra e si occupa di un solo lato del corpo. Tuttavia, i sintomi di abbandono spaziale unilaterale devono essere abbastanza gravi perché questa compromissione possa essere osservata facilmente durante l’esecuzione di attività funzionali. Forme più sottili di abbandono spaziale unilaterale possono passare inosservati in un ambiente ospedaliero, ma sono una delle principali preoccupazioni per la funzione del cliente e la sicurezza al momento della dimissione. Lievi sintomi di abbandono spaziale unilaterale diventano evidenti durante attività di alto livello come guidare, andare in bicicletta, lavorare con gli strumenti o interagire con gli altri.

È stato segnalato che l’abbandono spaziale unilaterale ha un impatto negativo sul recupero funzionale, sulla durata del soggiorno riabilitativo e sulla necessità di assistenza dopo la dimissione. Mentre la maggior parte dei pazienti con diagnosi di disattenzione visuospaziale dopo l’ictus recupera entro 3 mesi, quelli con grave disattenzione visuospaziale alla presentazione iniziale hanno la prognosi peggiore. La presenza di abbandono spaziale unilaterale è stata associata a risultati funzionali più poveri, mobilità più scarsa, maggiore durata del soggiorno in riabilitazione e una maggiore possibilità di istituzionalizzazione dopo la dimissione dalla riabilitazione.

Attualmente sono disponibili più di sessanta strumenti di valutazione standardizzati e non standardizzati per valutare l’abbandono unilaterale. Line bisection test, Albert’s test, single letter cancellation test, star cancellation test e Bell’s test sono tutti esempi di semplici test a matita e carta utilizzati per rilevare la presenza di negligenza spaziale unilaterale. Tutto può essere somministrato al capezzale in pochi minuti. Tuttavia, il paziente deve essere in grado di seguire le istruzioni così come tenere e utilizzare una matita con ragionevole precisione al fine di completare questi tipi di test in modo affidabile. Nel 2006 il Canadian Stroke Rehabilitation Outcomes Consensus Panel ha selezionato lo strumento line bisection come standard preferito per l’identificazione dell’abbandono spaziale unilaterale.

In generale, gli interventi di riabilitazione per migliorare l’abbandono possono essere classificati in quelli che (1) tentano di aumentare la consapevolezza del paziente o l’attenzione allo spazio trascurato e; (2) quelli che si concentrano sulla bonifica dei deficit di senso di posizione o orientamento del corpo.

Esempi di interventi che tentano di migliorare la consapevolezza o l’attenzione allo spazio trascurato includono l’uso della riqualificazione visiva della scansione, strategie di eccitazione o attivazione e feedback per aumentare la consapevolezza dei comportamenti di abbandono.

Gli interventi che tentano di migliorare l’abbandono mirando ai deficit associati al senso di posizione e alla rappresentazione spaziale includono l’uso di prismi, occhiali eye-patching ed emispaziali, stimolazione calorica1, stimolazione optocinetica2, TENS e vibrazione del collo.

1stimolazione calorica: una procedura in cui viene introdotta acqua fredda o calda nel condotto uditivo.

2stimolazione optocinetica: l’uso di modelli visuospaziali come strisce verticali bianche in movimento, punti neri casuali o altri modelli in movimento per produrre nistagmo.

Afasia

L’afasia è un disturbo del linguaggio acquisito che colpisce la capacità di una persona di comprendere e produrre il linguaggio. La forma più comune di afasia si verifica a causa di danni all’emisfero cerebrale sinistro; l’emisfero sinistro è dominante per la lingua nel 99% delle persone destrorse (93% della popolazione). L’afasia può verificarsi nelle persone mancine a causa di danni nell’emisfero destro—circa il 30% delle persone mancine con afasia post-ictus ha ictus emisferici destro (Teasell et al., 2014).

L’afasia colpisce circa un terzo della popolazione di ictus e circa il 40% continua ad avere una significativa compromissione del linguaggio un anno e mezzo dopo l’ictus (Bronken et al., 2013). La compromissione varia da lieve, che comporta difficoltà nel trovare le parole, a grave, che comporta una grave compromissione di tutte le modalità linguistiche (espressione e comprensione della parola, lettura e scrittura e l’uso del linguaggio come strumento flessibile nella vita di tutti i giorni) (Bronken et al., 2013).

C’è un ampio corpo di prove che suggeriscono che il cervello subisce un tremendo recupero e riorganizzazione della struttura e della funzione dopo un ictus. Specifiche menomazioni linguistiche, come disturbi fonologici1, menomazioni semantiche lessicali2 e menomazioni sintattiche3, possono mostrare un sostanziale recupero nei primi mesi successivi a un ictus (Kiran, 2012).

1disturbi fonologici: un tipo di disturbo del linguaggio noto anche come disturbo dell’articolazione. Può essere causato da cambiamenti nella struttura o nella forma dei muscoli e delle ossa che vengono utilizzati per emettere suoni vocali. Inoltre può essere correlato a danni a parti del cervello o ai nervi che controllano il modo in cui i muscoli e altre strutture lavorano per creare la parola.

2dimensioni semantiche lessicali: un’interruzione nella capacità di una persona di riconoscere le forme delle parole (suono, ortografia e proprietà delle parole) e percepire e comprendere il loro significato. Tradizionalmente associato all’afasia di Wernicke.

3dimensioni sintattiche: discorso privo di struttura—tradizionalmente associato all’afasia di Broca. In genere comporta sostituzioni di parole e omissioni, lunghezza della frase ridotta e complessità della frase ridotta.

Si pensa che il recupero della funzione del linguaggio dopo l’ictus si verifichi in tre fasi sovrapposte, ognuna con un insieme unico di fenomeni neurali sottostanti:

• Fase acuta-dura circa 2 settimane dopo l’inizio della lesione.
• Seconda fase—la fase subacuta-di solito dura fino a 6 mesi dopo l’esordio.
• La fase cronica inizia mesi o anni dopo l’ictus e può continuare per il resto della vita della persona (Kiran, 2012).

Sebbene ciascuna di queste fasi sia accompagnata da un’enorme quantità di cambiamenti fisiologici, molto è sconosciuto sui meccanismi precisi alla base del recupero del linguaggio nell’afasia post-ictus. Ci sono state diverse recensioni recenti che esaminano i progressi nella neuroimaging del recupero dall’afasia, e tutte sottolineano la necessità di ulteriori ricerche accurate e sistematiche in questo argomento. Anche in situazioni in cui il linguaggio viene recuperato, non è noto se le regioni di attivazione osservate siano veramente dovute alla riorganizzazione delle capacità linguistiche in altre regioni funzionalmente capaci o all’utilizzo di strategie cognitive anormali (Kiran, 2012).

Il trattamento convenzionale per l’afasia di solito inizia durante l’ospedalizzazione nell’unità di riabilitazione intensiva. La gestione terapeutica dell’afasia è un processo a lungo termine che spesso non termina con un completo recupero delle funzioni linguistiche e comunicative. Per molti pazienti il progresso verso la comunicazione funzionale è costante ma lento, mentre altri pazienti devono essere assistiti per imparare strategie compensative per una comunicazione efficace. Dopo la dimissione, le complesse problematiche associate all’ictus spesso riducono l’autonomia del paziente e possono influire sulla sua capacità di continuare con la riabilitazione ambulatoriale (Agostini et al., 2014).

In un ampio studio sul recupero dell’afasia cronica, i ricercatori hanno scoperto che il singolo determinante più importante del recupero della produzione del linguaggio era il tempo dall’inizio dell’ictus, indicando che il miglioramento continua nel tempo, anche nella fase cronica. Il cervello recupera da una lesione focale come l’ictus attraverso una varietà di meccanismi che si svolgono in momenti diversi dopo l’esordio (Hillis & Tippett, 2014).

Afasia bilingue

La popolazione bilingue è grande e in crescita in tutto il mondo, e l’afasia bilingue sta diventando sempre più frequente. I modelli comportamentali osservati nell’afasia bilingue sono complessi, coinvolgendo due (o più) lingue, il cui recupero non sempre segue modelli monolingui. Date le combinazioni possibili quasi infinite di coppie linguistiche, la questione della terapia bilingue afasia è una grande sfida. Anche le politiche educative più all’avanguardia volte alla formazione dei patologi bilingui del linguaggio linguistico sono suscettibili di fornire soluzioni solo parziali alla gestione clinica di questa popolazione.

Il bilinguismo impone sfide per quanto riguarda la valutazione e l’intervento fornito alle popolazioni cliniche bilingui, in particolare quelle che soffrono di deficit cognitivo. La complessità di questo problema si estende ben oltre le conoscenze linguistiche necessarie per interagire con il paziente. Al di là del linguaggio, c’è la comunicazione, che è essenziale per la comprensione—ciò che è normale e ciò che non lo è—nel contesto di una data cultura.

La questione della compromissione del linguaggio nelle persone bilingui ha interessato i neuroscienziati cognitivi per più di un secolo. Ciò ha portato allo sviluppo di test di afasia bilingue per una varietà di coppie linguistiche, tra cui il Test di afasia bilingue (BAT)—sviluppato per più di 59 lingue—e l’esame di afasia multilingue sviluppato in sei lingue. Inoltre, ci sono test normalizzati in diverse lingue, come l’afasia di Aquisgrana e l’esame di afasia diagnostica di Boston. Questi test forniscono una valutazione linguisticamente valida dell’afasia bilingue.

Recentemente, i ricercatori si sono concentrati sulla complessa questione della terapia linguistica bilingue dell’afasia, allo scopo di sviluppare le procedure più efficienti per innescare il recupero del linguaggio in questa popolazione. Si tratta di un campo relativamente nuovo e complesso, dato che richiede di destreggiarsi tra le complessità dell’elaborazione bilingue, che equivale a qualcosa di più della semplice elaborazione additiva di due lingue.