Capacità di chiusura
A.
Importanti implicazioni respiratorie includono ipersecrezione mucosa e alterata clearance tracheale, così come piccolo restringimento delle vie aeree con maggiore capacità di chiusura e una tendenza a V/Q mismatching. C’è anche una maggiore sensibilità riflessa delle vie aeree conduttrici inferiori e delle vie aeree superiori, aumento della permeabilità dell’epitelio respiratorio e alcune prove di perdita di tensioattivo. Se i pazienti mostrano segni di malattia polmonare acuta (ad es., rhonchi o respiro sibilante), una decisione deve essere presa se procedere con la chirurgia o tentare di ottimizzare il paziente con antibiotici, fisioterapia o beta-agonista, a seconda dell’urgenza della chirurgia. Il rischio per i fumatori di sviluppare complicanze polmonari postoperatorie, come polmonite, insufficienza respiratoria o atelettasia, è quattro volte superiore rispetto ai non fumatori. La questione di quando smettere di fumare preoperativamente è molto dibattuta. Diversi studi retrospettivi osservazionali suggeriscono che potrebbe esserci un rischio leggermente aumentato di complicanze con astinenza a breve termine (<8 settimane.) Ci sono prove che almeno 6 mesi di astinenza sono necessari per la funzione dei macrofagi e i livelli di citochine per tornare al livello dei non fumatori. Tuttavia, l’aumentata sensibilità delle vie aeree superiori ritorna alla linea di base entro pochi giorni dall’astinenza.
Il sistema cardiovascolare è influenzato dal fumo principalmente attraverso nicotina e monossido di carbonio (CO). L’attivazione della nicotina del sistema adrenergico aumenta la domanda di ossigeno del cuore, combinata con una diminuzione dell’apporto di ossigeno a causa dell’elevata resistenza vascolare sistemica. Nei forti fumatori i livelli di COHb possono raggiungere il 5-15% del contenuto di emoglobina. Lo spostamento a sinistra della curva di dissociazione dell’ossiemoglobina compromette lo scarico dell’ossigeno dall’emoglobina ai tessuti. La cessazione del fumo la notte prima dell’intervento chirurgico ridurrà i livelli di COHb e nicotina a quelli dei non fumatori, normalizzerà la curva di dissociazione dell’ossiemoglobina e dovrebbe essere incoraggiata dagli anestesisti. Tuttavia, la terapia sostitutiva con nicotina (NRT) non sembra aumentare il rischio di complicanze cardiovascolari.
Il fumo altera la risposta immunitaria. Oltre all’ipossia tissutale globale e al danno vascolare, ciò porta ad un aumento del tasso di infezioni della ferita nei fumatori. Una combinazione di consulenza per smettere di fumare e NRT ha ridotto drasticamente l’infezione della ferita nella sostituzione totale dell’articolazione rispetto ai controlli. Dati questi rischi acuti e cronici di continuare a fumare, sembra prudente raccomandare la cessazione del fumo preoperatorio indipendentemente dalla durata dell’intervento chirurgico e sostenere attivamente i fumatori con consulenza e NRT se richiesto.6
B.
Intraoperativamente, l’ossigenoterapia deve essere attivamente perseguita indipendentemente dal tipo di anestetico pianificato. L’anestesia regionale o locale può consentire di evitare la strumentazione delle vie aeree e potenziali complicazioni. Se è indicata l’anestesia generale, riconoscere l’aumentata sensibilità delle vie aeree superiori sia durante l’induzione che l’emergenza. La lidocaina IV con induzione può ridurre l’irritabilità delle vie aeree e devono essere somministrate dosi adeguate di agenti di induzione, specialmente se si devono usare dispositivi sopraglottici, per prevenire il laringospasmo. Un umidificatore può impedire l’essiccamento e l’ispezione delle secrezioni. La pulsossimetria potrebbe non essere accurata con alti livelli di carbossiemoglobina e il monitoraggio dell’anidride carbonica (CO2) di fine marea potrebbe non riflettere i livelli arteriosi di CO2 secondari al broncospasmo o lo svuotamento ritardato secondario alle secrezioni. Il blocco neuromuscolare deve essere attentamente monitorato in quanto l’induzione degli enzimi epatici può alterare il metabolismo dei bloccanti neuromuscolari. L’aspirazione del tubo endotracheale prima dell’estubazione può essere utile per ridurre le secrezioni nelle vie aeree.
C.
Dopo l’intervento, i fumatori devono essere attentamente monitorati per lo sviluppo di complicanze polmonari e ricevere l’integrazione di ossigeno secondo necessità nel PACU. Fortunatamente, l’incidenza di nausea e vomito postoperatori è inferiore tra i fumatori. I fumatori dovrebbero essere incoraggiati a utilizzare il periodo perioperatorio come una possibilità per rendere possibile la cessazione a lungo termine.
