Cheratoplastica conduttiva

La cheratoplastica conduttiva (CK) è una procedura non invasiva che utilizza l’energia a radiofrequenza per correggere la presbiopia e l’ipermetropia bassa con o senza astigmatismo. Può anche essere usato per correggere l’errore di rifrazione residuo dopo la cheratomileusis laser in-situ (LASIK) o la chirurgia della cataratta. La natura portatile di CK e il suo basso costo comparativo lo rendono uno strumento importante nella chirurgia refrattiva.

Altre procedure utilizzate per correggere l’ipermetropia includono LASIK, cheratectomia fotorefrattiva (PRK), cheratoplastica termica laser senza contatto e contatto (LTK), cheratoplastica laser a diodi, termoceratoplastica, impianti intracorneali e lenti intraoculari. Mentre LASIK, PRK e, cheratectomia subepiteliale laser-assistita (LASEK) sono più popolari per la correzione ipermetropia da bassa a moderata, alcuni pazienti non sono buoni candidati per le procedure laser a causa di ragioni anatomiche, patologiche o psicologiche. Per questi pazienti, la CK non comporta alcun laser, passaggio alla cornea centrale, taglio del tessuto o rimozione del tessuto. Diversi studi hanno dimostrato che CK è una procedura efficace, prevedibile, stabile e sicura.

Il trattamento con CK si basa sull’effetto della temperatura sulle proprietà biomeccaniche della cornea. A 55-65°C, il collagene si disidrata e si ritrae, ma mantiene la sua configurazione originale sul raffreddamento. A temperature superiori a 70-100°C, tuttavia, il collagene completamente denatura con conseguente necrosi e danni permanenti. CK fornisce corrente a radiofrequenza a rilascio controllato (350-400 kHz) all’interno dello stroma corneale periferico ad una profondità di 500 µm attraverso una sonda sottile e portatile (punta keratoplast; Refractec Inc., Irvine, California). L’impedenza elettrica al flusso di energia attraverso le fibrille del collagene aumenta la temperatura del tessuto all’obiettivo di 65°C con conseguente restringimento controllato delle lamelle periferiche del collagene. Cerchi di otto punti sono creati da ripetuto inserimento della sonda a 6, 7, o 8 mm circonferenza zone ottiche come determinato dal nomogramma per un totale di 8, 16, 24, o 32 punti. La contrazione del collagene periferico ha un effetto di serraggio sulla cornea mid-periferica che causa una maggiore curvatura della cornea centrale, aumentando il potere rifrattivo. (Vedi Figura 1)

Figura 1. Diagrammi schematici di termoceratoplastica e cheratoplastica conduttiva. Il calore restringe la cornea periferica, causando un ripiego centrale (frecce). © 2019 American Academy of Ophthalmology

Astigmatismo, trauma corneale, ablazione precedentemente decentrata e cheratocono possono anche essere trattati aggiungendo macchie al meridiano piatto.

Valutazione preoperatoria

Prima della CK deve essere effettuata una anamnesi medica e oculare completa. Deve essere eseguito anche un esame oftalmologico completo, compresa la rifrazione manifesta e cicloplegica, l’acuità visiva non corretta, la migliore acuità visiva corretta per lo spettacolo, l’esame della lampada a fessura e del fondo dilatato, la tonometria, la pachimetria corneale e la topografia corneale calcolata. Le lenti a contatto morbide non devono essere indossate per 2 settimane prima di questo esame e le lenti a contatto rigide permeabili al gas (RGP) devono essere fermate per 4 settimane prima al minimo più 1 settimana aggiuntiva per ogni 10 anni di usura RGP. La stabilità refrattiva deve anche essere dimostrata con una discrepanza minima tra rifrazione manifesta e cicloplegica.

Controindicazioni

Le controindicazioni alla CK possono includere gravidanza, allattamento al seno, distrofie corneali o cicatrici corneali all’interno della zona ottica centrale di 6-7 mm, storia di cheratite erpetica, malattia vascolare autoimmune o collagene, malattia atopica significativa, diabete insulino-dipendente o stati immunocompromessi.

Procedura

Mentre le tecniche chirurgiche variano, la maggior parte comporta una procedura simile. L’anestesia topica e gli antibiotici vengono somministrati agli occhi e l’occhio operato viene preparato e drappeggiato in modo sterile. Uno speculum coperchio è posto nell’occhio e l’asse visivo è contrassegnato con inchiostro utilizzando un gancio Sinsky. Il marcatore CK inchiostrato viene quindi centrato sull’asse visivo e applicato alla cornea. Una spugna priva di fibre viene quindi utilizzata per asciugare la cornea per evitare la dissipazione dell’energia applicata da una superficie bagnata. La console CK viene quindi impostata sulla potenza e sulla durata appropriate per la procedura e una punta di cheratoplasto sterile viene applicata a un manipolo sterile. La punta del cheratoplasto viene quindi inserita nella cornea nelle aree contrassegnate come guidate dal nomogramma per creare punti appropriati. La quantità di correzione visiva in un dato punto è determinata dal grado di pressione applicata. Ad esempio, utilizzando LightTouch CK, viene applicata una pressione sufficiente per produrre una fossetta di 2 mm nella cornea per ottenere la correzione desiderata. Dopo aver creato il numero corretto di punti nella cornea periferica, le gocce antibiotiche vengono nuovamente posizionate nell’occhio e una lente a contatto morbida viene posizionata sopra la cornea.

Risultati

L’efficacia, misurata dall’UCVA, è pari o superiore a 20/40 in >89% degli occhi complessivi per la correzione dell’ipermetropia e dell’astigmatismo. La prevedibilità, misurata dall’equivalente sferico rifrattivo manifesto (MRSE), è complessivamente soddisfacente. La stabilità della CK, misurata con una variazione media diottrica dell’MRSE durante il periodo di follow-up, è nel complesso eccellente. Infine, la sicurezza di CK, misurata da una perdita di >2 linee di migliore acuità visiva corretta per lo spettacolo (BSCVA), è eccellente.

Complicanze

Le complicanze intraoperatorie durante la CK sono rare e comprendono regressione corneale e necrosi asettica corneale. I disturbi postoperatori più comuni sono la sensazione di corpo estraneo e la sensibilità alla luce durante i primi giorni dopo l’intervento chirurgico. L’astigmatismo indotto chirurgicamente è una complicazione rara causata da parecchi fattori compreso le marcature imprecise della cornea, l’applicazione asimmetrica dei punti, l’inserzione della sonda ad un angolo diverso perpendicolare alla cornea e l’inserzione della sonda nello stesso punto più di una volta. La correzione dell’astigmatismo indotto chirurgicamente è possibile con il miglioramento.

CK dopo LASIK e PRK

Sebbene le sorprese rifrattive dopo LASIK siano rare, può verificarsi una sovracorrezione della miopia, con conseguente visione offuscata a distanze lontane e vicine, specialmente nei presbiti e nei presbiti. Il trattamento iniziale per l’ipermetropia dopo LASIK miope è ripetuto LASIK. Tuttavia, la cornea potrebbe essere troppo sottile per sottoporsi a una procedura LASIK aggiuntiva. In tali occhi, il ritrattamento CK ha dimostrato di ridurre efficacemente l’ipermetropia con risultati prevedibili e sicuri, sebbene la correzione del cilindro abbia prodotto alcuni risultati irregolari e imprevedibili.

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