Citomegalovirus: Una delle Principali cause di Perdita dell’Udito nei Bambini

Citomegalovirus (CMV) è uno dei più frequentemente trasmesse le infezioni intrauterine, rilevabile in circa 0.64%-0.70% di nati vivi da tutto il mondo (Kenneson & Cannone, 2007). La maggior parte delle donne negli Stati Uniti sa poco delle infezioni da CMV e dell’impatto che il virus può avere sui loro bambini non ancora nati (Jiyeon et al., 2006; DS Ross et al., in stampa). Tuttavia, l’infezione congenita da CMV è una causa comune di grave disabilità dello sviluppo come lo sono la sindrome di Down e i difetti del tubo neurale (Cannon & Davis, 2005).

La perdita dell’udito neurosensoriale è la sequela più comune dopo l’infezione congenita da CMV (Dahle, et al., 2000; Fowler & Boppana, 2006; S. Ross et al., 2006). Si stima che la CMV sia la principale causa ambientale della perdita dell’udito infantile, che rappresenta circa il 15% -21% di tutte le perdite uditive alla nascita negli Stati Uniti (Morton & Nance, 2006; Grosse et al., 2008). Inoltre, le perdite uditive correlate alla CMV possono anche essere progressive o tardive, richiedendo un monitoraggio audiologico più frequente di neonati e bambini piccoli a cui è stata diagnosticata un’infezione congenita da CMV.

Che cosa è CMV?

La CMV appartiene alla famiglia del virus dell’herpes e, sebbene non si diffonda facilmente da persona a persona, l’infezione da CMV può verificarsi a seguito del contatto con il virus attraverso saliva, sangue, urina, latte materno, secrezioni cervicali o sperma. Le esposizioni CMV aumentano con l’età; negli Stati Uniti popolazione, circa il 36% dei bambini di età compresa tra 6 e 11 anni è sieropositivo da CMV, con la sieroprevalenza che aumenta al 91% negli adulti di età pari o superiore a 80 anni (Staras et al., 2006). La maggior parte dei bambini e degli adulti sani infettati da CMV non avrà sintomi o potrebbe sviluppare solo una lieve malattia simile alla mononucleosi (Britt & Alford, 1996; Stagno et al., 2001).

Una volta che una persona è infetta, il virus entra in uno stato latente (Stagno et al., 2001). Sebbene il virus possa riattivarsi, di solito è tenuto sotto controllo immunitario, quindi adulti e bambini con normale funzione immunitaria raramente presentano malattie correlate alla CMV (Stagno et al., 2001). Tuttavia, quando la CMV viene trasmessa in utero dalla madre al feto, possono verificarsi danni e il bambino può avere sintomi acuti alla nascita, disabilità permanenti o entrambi (Stagno et al., 1986; Fowler et al., 1992; Boppana et al., 2001; Fowler et al., 2003).

Negli Stati Uniti, dove i neonati non sono sottoposti a screening per CMV, è possibile identificare i bambini con perdita dell’udito causata da CMV solo ottenendo il loro punto di sangue neonato per l’analisi. Tuttavia, non tutti gli stati conservano le carte blood spot abbastanza a lungo per questo tipo di analisi retrospettiva. La conoscenza che la madre è stata esposta durante la gravidanza, insieme ai successivi test del neonato, è un altro modo in cui i bambini con perdita dell’udito causata da CMV possono essere identificati.

Perdita dell’udito e CMV congenita

La perdita dell’udito è la sequela più comune dell’infezione congenita da CMV, che si verifica nel 10% -15% di tutti i bambini infetti (Dahle et al., 2000; S. Ross et al., 2006; Fowler & Boppana, 2006; Dollard et al., 2007). La perdita dell’udito si verifica nel 30% -40% dei bambini che hanno una malattia clinicamente apparente (sintomatica) alla nascita e nel 5% -10% dei bambini con infezioni clinicamente silenziose (asintomatiche).

Le perdite uditive correlate alla CMV non hanno una configurazione audiometrica unica e la perdita può essere presente alla nascita o verificarsi nei primi anni di vita. La perdita dell’udito da infezione congenita da CMV può essere unilaterale o bilaterale e varia da lieve a profonda. Inoltre, la perdita dell’udito correlata alla CMV può essere fluttuante e / o progressiva. Infatti, circa la metà dei casi di perdita dell’udito a causa di infezione congenita da CMV sono ad esordio tardivo e / o progressivo e, quindi, non saranno rilevati alla nascita attraverso lo screening dell’udito neonatale (Fowler et al., 1999).

Dollard et al. (2007) riportano una media ponderata di perdita dell’udito neurosensoriale (SNHL) del 14,1% a causa di infezione congenita da CMV. Fowler e Boppana (2006) hanno riportato perdita dell’udito nell ‘ 8,7% dei bambini con infezioni asintomatiche e nel 41% con infezioni sintomatiche. I dati più completi sulla perdita dell’udito tra i bambini con infezione congenita da CMV provengono da studi condotti presso l’Università dell’Alabama a Birmingham (UAB). Fowler et al. (1999) ha riferito che l ‘8% di tutti i bambini con infezione da CMV identificati con SNHL aveva una soglia di 30 dB o superiore a 6 anni di età, incluso l’ 11% dei bambini che erano asintomatici alla nascita e il 36% dei bambini che erano sintomatici alla nascita (Fowler et al., 1999). Dato che il 59% dei bambini con diagnosi di SNHL a 6 anni di età non era stato identificato entro i 12 mesi di età, è necessario un follow-up audiologico frequente e di routine per identificare i bambini con perdita dell’udito correlata alla CMV (Fowler et al., 1999).

Almeno due studi hanno utilizzato valutazioni neonatali retrospettive tra bambini con diagnosi di SNHL per determinare la frazione dei casi di perdita dell’udito attribuibile all’infezione congenita da CMV. In primo luogo, Barbi et al. (2003) ha riportato un’infezione congenita da CMV nel 17% dei bambini con SNHL superiore a 40 dB. Questo gruppo comprendeva il 10% dei bambini con perdita dell’udito rilevata subito dopo la nascita e il 30% dei bambini con perdita dell’udito di eziologia sconosciuta che sono stati diagnosticati più di tre mesi dopo la nascita.

La stima più diretta e aggiornata della frazione di SNHL attribuibile alla CMV congenita proviene da un recente studio dal Giappone. Ogawa et al. (2007) analizzati campioni di cordone ombelicale essiccati conservati da 67 bambini con diagnosi di SNHL grave; il 15% è stato trovato con infezione congenita da CMV. Tra i 55 bambini che avevano SNHL bilaterale da moderatamente grave a profondo (> 55 dB), il 16% aveva un’infezione congenita da CMV. Tra il sottoinsieme di 36 bambini con SNHL bilaterale profondo (> 90 dB), il 22% è stato identificato con infezione congenita da CMV.

Patogenesi

La patogenesi della perdita dell’udito causata da infezione congenita da CMV non è ben compresa; tuttavia, modelli animali e studi sulle strutture ossee temporali di neonati con grave infezione congenita suggeriscono alcune ipotesi (Schleiss & Choo, 2006). Gli studi delle ossa temporali umane con gli studi dei modelli animali indicano che il CMV (o un antigene di CMV) può essere presente nell’epitelio e nelle cellule neurali nell’orecchio interno. La CMV può causare danni all’orecchio interno da danni mediati dal virus alle cellule neurali e/o secondari a risposte infiammatorie derivate dall’ospite alla CMV nell’orecchio con conseguente lesione dell’apparato uditivo e conseguente perdita dell’udito. Tuttavia, queste spiegazioni non spiegano completamente la natura progressiva e tardiva delle perdite uditive correlate alla CMV.

Trattamento

I neonati e i bambini con infezione congenita da CMV necessitano di valutazioni audiologiche precoci e più frequenti durante l’infanzia . La dichiarazione di posizione JCIH raccomanda che i tempi e il numero di valutazioni dell’udito siano personalizzati o individualizzati per i bambini con infezione congenita da CMV. Le raccomandazioni precedenti hanno richiesto valutazioni audiologiche ogni sei mesi; tuttavia, nei momenti in cui la perdita dell’udito sembra cambiare, possono essere necessarie valutazioni audiologiche ogni tre mesi per valutare e documentare i cambiamenti nello stato uditivo del bambino infetto da CMV.

Poiché questa perdita uditiva può essere di natura progressiva, le preoccupazioni dei genitori o degli operatori sanitari di base che lo stato uditivo del bambino sia cambiato dovrebbero essere seguite rapidamente attraverso appropriate valutazioni audiologiche per l’età evolutiva del bambino. La valutazione immediata e il trattamento della perdita dell’udito del bambino sono importanti per la massima opportunità di migliorare l’udito. Poiché la perdita dell’udito correlata alla CMV può essere fluttuante e / o progressiva, gli audiologi dovrebbero prendere in considerazione la possibilità di fornire una formazione sui metodi di comunicazione che consentono di modificare la perdita dell’udito e altre opzioni come gli apparecchi acustici con flessibilità di risposta in potenza e frequenza che soddisfano i cambiamenti nell’udito.

Prevenzione

Perché non esiste un vaccino contro la CMV (Plotkin, 2002; Arvin et al., 2004; Schleiss & Heineman, 2005), sono necessarie misure alternative per prevenire l’infezione congenita da CMV. Un modo per prevenire l’infezione primaria prima e durante la gravidanza è attraverso semplici pratiche igieniche come il lavaggio delle mani (Cannon & Davis, 2005). Gli esseri umani sono gli unici serbatoi per i virus dell’herpes umano e possono trasmettere questi agenti attraverso sangue infetto, tessuti, fluidi corporei, feci e fomiti (Stagno et al., 2001).

Le donne sono infette da CMV più frequentemente attraverso l’attività sessuale o lo stretto contatto con bambini piccoli, che tendono a secernere il virus nella loro saliva e nelle urine per molti mesi dopo la loro prima infezione-di solito asintomatica – (Dworsky et al., 1983; Yeager, 1983; Taber et al., 1985; Yow et al., 1987; Pass et al., 1990; Fowler & Passaggio, 2006). I fornitori di assistenza diurna e le madri di bambini piccoli hanno un rischio particolarmente elevato di infezione (Pass et al., 1984; Pass & Kinney, 1985; Pass & Hutto, 1986; Pass et al., 1986; Pass et al., 1987; Pass, 1990; Adler, 1991). Pertanto, l’esposizione del feto alla CMV è spesso il risultato della trasmissione da un bambino infetto a una madre incinta o presto incinta. È impossibile, tuttavia, separare la trasmissione CMV per via orale dalla via venerea; il contatto sessuale non protetto dovrebbe essere evitato e un’attenta attenzione all’igiene.

È importante fornire alle donne in età fertile informazioni sulla prevenzione dell’infezione da CMV prima e dopo il concepimento. La maggior parte delle donne negli Stati Uniti sa molto poco, se non altro, sulla CMV congenita (Jiyeon et al., 2006; DS Ross, et al., in stampa) e quindi è improbabile che adottino misure preventive durante la gravidanza. Audiologi femminili e patologi del linguaggio (specialmente quelli che sono in gravidanza o pianificano una gravidanza e che lavorano a stretto contatto con i bambini) dovrebbero praticare precauzioni universali per ridurre il rischio di infezione congenita da CMV.

Il mezzo più efficace per prevenire l’infezione è il lavaggio delle mani (Adler et al., 1996; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002; Cannon & Davis, 2005; Finney et al., 1993; Onorato, et al., 1985; Stagno et al., 2001). Più di 100 anni di prove dimostrano in modo conclusivo che il lavaggio delle mani riduce il rischio di infezione per una vasta gamma di agenti patogeni (Larson, 1988). Un approccio educativo per motivare e informare le donne su un’attenta igiene e frequenti lavaggi delle mani, soprattutto dopo il contatto con la saliva o l’urina dei bambini piccoli, e smaltire con cura pannolini, tessuti e altri oggetti contaminati, potrebbe ridurre sostanzialmente la trasmissione di CMV. Evitare la condivisione di bicchieri e utensili da mangiare con i bambini piccoli e evitare di baciare i bambini piccoli sulla bocca può anche impedire la trasmissione (Onorato et al., 1985; Finney et al., 1993; Stagno et al., 2001; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002; Adler, et al., 2004; Cannon & Davis, 2005).

Valutazioni precoci e frequenti

L’infezione congenita da CMV continua ad essere una causa di perdita dell’udito infantile ed è la principale causa ambientale di perdita dell’udito tra i bambini negli Stati Uniti. L’infezione congenita da CMV è spesso sottovalutata perché i bambini non vengono regolarmente sottoposti a screening per l’infezione da CMV alla nascita. Per identificare definitivamente i neonati con infezione congenita da CMV, la saliva o l’urina dei neonati devono essere testati per la CMV con metodi standard di coltura cellulare durante le prime tre settimane di vita. L’identificazione retrospettiva del CMV mediante metodi di reazione a catena della DNA polimerasi, utilizzando macchie di sangue essiccato raccolte da tutti i neonati alla nascita, è anche un metodo per identificare l’infezione congenita da CMV in seguito, sebbene la sensibilità e la specificità per questo metodo non siano ancora state stabilite.

Poiché la perdita uditiva correlata alla CMV può essere tardiva e/o progressiva, i neonati con infezione congenita da CMV dovrebbero avere valutazioni audiologiche precoci e più frequenti per valutare possibili cambiamenti nel loro stato uditivo in modo da poter attuare interventi appropriati per ridurre al minimo l’impatto della loro perdita uditiva.

I risultati e le conclusioni di questo rapporto sono quelli degli autori e non rappresentano necessariamente le opinioni dei Centers for Disease Control and Prevention.

Note dell’autore