Classificazione della polmonite e polmonite associata all’assistenza sanitaria: una nuova strada o solo un vicolo cieco? / Torace

• Polmonite

Peripneumonia, peripleumoniacon e pleurite erano tutti termini usati dagli antichi greci e Romani per riferirsi a malattie che includono la condizione che ora conosciamo come polmonite. All’inizio del 19 ° secolo, Laennec separò la “pleurite” dalla polmonite, e più tardi quel secolo, Rokitansky fu probabilmente il primo a riconoscere la broncopolmonite e la polmonite lobare come entità patologiche separate. Nel 1938, Reimann1 introdusse il termine “polmonite atipica” per un gruppo di polmoniti con un’evoluzione più lenta e un successivo collegamento con l’eziologia del micoplasma (anche se studi successivi suggeriscono che tale distinzione clinica è difficile e non utile nella pratica di routine). La fine del 19 ° e 20 ° secolo sono stati quelli di scoperta microbica e la molteplicità di agenti patogeni microbici che comunemente causano la polmonite sono stati riconosciuti. Fu solo più tardi nel 20 ° secolo, con alterazioni nella struttura della società e delle strutture sanitarie, che iniziarono a essere rilevati diversi modelli di eziologia microbica legati a fattori sociali e di popolazione, in particolare negli Stati Uniti. Un’alta frequenza di polmonite associata a bacilli Gram-negativi è stata trovata in una popolazione con un’alta frequenza di alcolismo.2 In uno studio statunitense pubblicato nel 1973, i batteri gram-negativi sono stati trovati, forse per la prima volta,ad essere associati a polmonite che si manifesta in quelli in residenza istituzionale, 3 e risultati simili sono stati trovati in pazienti con polmonite che si sviluppa in case di cura—polmonite acquisita in casa di cura (NHAP).4 Questo è stato il precursore dell’attuale classificazione riconosciuta a livello internazionale di polmonite da sito di origine nella polmonite acquisita in ospedale (HAP) o polmonite acquisita in comunità (CAP)—una classificazione che è facile da applicare al paziente di presentazione, e che si collega ad un diverso spettro di eziologia batterica e, di conseguenza, il trattamento antibiotico empirico (classifica che purtroppo non viene ancora riconosciuta, secondo l’OMS, Classificazione Internazionale delle Malattie!).

Lo sviluppo più recente nella classificazione della polmonite è stata l’introduzione del concetto di polmonite associata all’assistenza sanitaria (HCAP) come descritto per la prima volta nelle Linee guida ATS/IDSA del 2005.5 Un aumento della popolazione residente in strutture di assistenza a lungo termine e un aumento dell’uso di antibiotici e procedure invasive in tali contesti avevano creato un ambiente più simile all’ospedale che alla comunità. HCAP comprendeva quattro sottogruppi di pazienti:

• ricoverato in terapia intensiva per due o più giorni entro 90 giorni dall’infezione

• risiedeva in una casa di cura o di lunga durata di cura

• ricevuto di recente terapia antibiotica endovena, la chemioterapia, o per la cura delle ferite, negli ultimi 30 giorni di infezione in corso

• partecipato ad un ospedale o in emodialisi clinica.

Il termine, HCAP, è stato quindi previsto per predire una maggiore frequenza di batteri Gram-negativi e multiresistenti, richiedendo così una terapia antibiotica empirica diversa da quella utilizzata per CAP. La classificazione delle malattie si è evoluta con l’obiettivo principale di fornire un linguaggio comune per consentire confronti epidemiologici e guidare la gestione delle malattie. Per una tale classificazione per raggiungere questi obiettivi, è necessario che si basi su una base di prove solida e generalizzabile. La validità di HCAP come entità clinicamente utile dipende dalla base di prove che lo supporta come condizione separata che richiede una gestione separata.

Gli studi iniziali degli Stati Uniti hanno sostenuto questa nuova classificazione.6 Tuttavia, studi successivi hanno sollevato dubbi, in particolare sulla generalizzabilità a livello mondiale del concetto di HCAP. Prima di tutto, gli studi di NHAP in Europa, a differenza di quelli in Nord America, hanno trovato uno spettro di cause microbiche simili a CAP piuttosto che HAP.7-9 Più recentemente, studi di HCAP al di fuori degli Stati Uniti sono stati pubblicati, tra cui lo studio dalla Spagna, in questa rivista.10 Utilizzando i dati raccolti prospetticamente, da una coorte di adulti con polmonite in 12 ospedali spagnoli, è stato eseguito uno studio caso-controllo di 238 adulti con CAP e 238 adulti con HCAP (definizione leggermente modificata). Un punto di forza dello studio è che la frequenza di attribuzione di una causa microbica (61% e 58%, rispettivamente) è elevata rispetto ad altri studi prospettici di eziologia della polmonite. Purtroppo, in contrasto con la premessa attraente dietro il concetto di HCAP, la frequenza e lo spettro dei patogeni causali era simile in HCAP e CAP, con Streptococcus pneumoniae il patogeno più comune e polmonite a causa di batteri Gram-negativi e batteri resistenti agli antibiotici rari. Ciò sfida quindi il concetto di HCAP come un’entità specifica utile. In che modo questo si correla con altri studi di HCAP?

Un ulteriore studio a centro singolo negli Stati uniti11 ha rilevato una frequenza molto più elevata di batteri resistenti agli antibiotici in HCAP rispetto a CAP con Staphylococcus aureus (MRSA) resistente alla meticillina (24,6% dei casi) e Pseudomonas aeruginosa (18,8%) gli organismi predominanti. È da notare che il 12% dei casi di CAP è stato attribuito a MRSA in questo studio—una cifra insolitamente alta rispetto alla maggior parte degli studi. Uno studio a centro singolo condotto dalla Korea12 e uno studio multicentrico condotto dal Giappone13 hanno inoltre riscontrato che i batteri resistenti agli antibiotici sono più comuni nell’HCAP. Ciò contrasta con uno studio precedente dalla Spagna14 e uno dal Regno UNITO15 che non ha trovato eccesso di batteri resistenti agli antibiotici in pazienti con HCAP—risultati più simili allo studio di Polverino et al in questa rivista. Forse la cosa più notevole è che, nel complesso, i batteri resistenti agli antibiotici erano molto rari in questi tre studi. L’unica differenza eziologica significativa è stata la maggiore frequenza di polmonite da aspirazione in HCAP (fino al 28,2% dei casi) rispetto a CAP (5,5%) nello studio di Garcia–Vidal. La frequenza della polmonite da aspirazione è variabilmente riportata in questi studi, in parte, a causa della difficoltà di una diagnosi accurata e della mancanza di una definizione concordata per questa condizione. Nello studio, 10 condizioni che possono aumentare il rischio di aspirazione (malattia neurologica e disfagia) erano più comuni nella coorte HCAP.

Un’ulteriore preoccupazione per il concetto di HCAP è l’aggregazione di quattro o più gruppi di pazienti con polmonite provenienti da contesti diversi in assenza di ampi studi di eziologia in questi gruppi, diversi dai pazienti della casa di cura che dominano sempre numericamente qualsiasi coorte di HCAP. Garcia-Vidal et al hanno cercato di analizzare questi sottogruppi separatamente, trovando somiglianze e differenze all’interno della rubrica HCAP. Un recente studio su CAP in pazienti emodialisi ha trovato buoni risultati con la terapia antibiotica a spettro ristretto, ma non ha studiato l’eziologia microbica.16 Nonostante le differenze di cui sopra, tutti gli studi sembrano concordare sul fatto che i risultati sono peggiori per i pazienti con HCAP rispetto a CAP. Nel presente studio, una mortalità a 1 mese nei pazienti con HCAP è stata del 12,2% rispetto al 4,6% della CAP. Gli studi concordano anche sulle misure che definiscono la capacità funzionale o l’idoneità biologica dei pazienti come peggiore in quelli con HCAP – un importante determinante dell’esito e forse uno dei contributori all’aumento della frequenza di polmonite da aspirazione in questi pazienti. Una scoperta interessante nello studio britannico è stata la maggiore frequenza di applicazione degli ordini di limitazione della cura in quelli con HCAP che saranno almeno in parte correlati a questa limitazione della capacità funzionale.15

Quindi, in conclusione, sembra che il concetto di HCAP possa essere un approccio generalizzabile per l’identificazione di pazienti con polmonite con una prognosi peggiore. Il risultato peggiore in HCAP è correlato a fattori del paziente piuttosto che al trattamento ricevuto, e potrebbe non essere quindi suscettibile di intervento medico, o in altre parole essere prevenibile. Non è chiaro se l’utilizzo di HCAP per il suo valore prognostico si aggiunga agli strumenti prognostici già disponibili per CAP. Sembrano esserci impostazioni in cui il concetto HCAP può identificare un gruppo di pazienti a più alto rischio di batteri resistenti agli antibiotici e, quindi, richiedere una terapia antimicrobica empirica diversa rispetto ad altri con CAP. Questo si applica solo in alcuni ambienti sanitari, specialmente quelli con alti tassi di resistenza agli antibiotici batterici sottostanti, come si trova negli Stati Uniti e in alcuni paesi asiatici. Nei centri europei, il concetto di HCAP non sembra identificare pazienti con eziologia microbica diversa da altri CAP. Pertanto, in queste impostazioni, HCAP non deve essere utilizzato per dirigere la terapia antibiotica empirica. Avrebbe l’effetto opposto a quello previsto e promuoverebbe lo sviluppo della resistenza agli antibiotici batterici. Ulteriori studi di eziologia microbica, trattamento ed esito dei sottogruppi HCAP possono essere utili, ma nel frattempo l’HCAP potrebbe non essere un’aggiunta generalmente utile alla classificazione della polmonite riconosciuta.